Глава 9

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД

ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее распространенной патологией внутренних органов и занима­ют первое место среди всех причин смертности населения. Повсеместно продолжается рост заболеваемости гипертоничес­кой болезнью, ишемической болезнью сердца и другими за­болеваниями сердечно-сосудистой системы, приводящими не­редко к преждевременной инвалидизации пациентов, причем контингент больных заметно «омолаживается». Все это ставит перед кардиологией чрезвычайно важную задачу поиска новых методов диагностики заболеваний органов кровообращения на ранних стадиях развития, разработки действенных способов их лечения и профилактики.

Последние годы характеризуются значительным увеличением технических возможностей диагностики заболеваний сердечно­сосудистой системы. Так, например, наряду с обычной элект­рокардиографией (метод графической регистрации электричес­ких потенциалов, возникающих при возбуждении сердца) п практику работы кардиологических отделений внедряются микропроцессорные электрокардиографы с автоматизирован­ными функциями управления и анализа данных электрокар­диограммы (ЭКГ), суточное мониторирование с помощью ста­ционарных и портативных датчиков. Эти методы позволяют регистрировать нарушения сердечного ритма, возникающие в течение суток и не выявляющиеся при обычной записи ЭКГ. Созданы специальные диагностические центры, оказывающие консультативную помощь медицинским работникам других городов в расшифровке ЭКГ с помощью телеметрического контроля.

Для диагностики заболеваний сердца применяют различные рентгенологические методы исследования. Традиционными счи­таются рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки. К специальным методам относятся: реитгенокимогрскрия (обеспечивает получение изображения движения контуров тени сердца в ходе его сокращения); коропарография (выявляет из­менения коронарных артерий с помощью введения контраст­ного вещества в кровеносное русло); фонокардиография (реги­страция звуковых явлений, возникающих при сокращении сер-

10S

^{Рис. 22. Исследование пульса.}

а — на сонной артерии; б — на височной артерии.

дца); поликардиография (синхронная запись ЭКГ, фонокардио-граммы и колебаний кровенаполнения сонных артерий); уль­тразвуковое исследование, или эхолокация (дает возможность определить толщину стенки миокарда, состояние клапанов и объем полостей сердца и крупных сосудов); зондирование по­лостей сердца и многие другие.

В то же время в диагностике заболеваний органов кровооб­ращения полностью сохраняют свое значение и сравнительно простые методы исследования (определение пульса с помощью ощупывания лучевой артерии, измерение артериального дав­ления и т.д.), способные во многих случаях дать весьма цен­ные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы.

9.1. Исследование пульса

Пульсом называют периодические колебания стенок кровенос­ных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикла. В зависимости от того, в каком кровеносном сосуде определя­ют пульсовые волны, различают артериальный, венный и ка­пиллярный пульс. Артериальный пульс может быть централь­ным (аорта, сонные артерии) или периферическим (лучевая артерия, тыльная артерия стопы). В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной (рис. 22) — осто­рожно, из-за опасности резкого рефлекторного замедления частоты сердечных сокращений, височной, бедренной, подклю­чичной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и др. Чаще всего, однако, пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

109

При исследовании пульса на лучевой артерии кисть распо­лагают чуть выше лучезапястного сустава таким образом, что­бы первый палец находился на тыльной поверхности предпле­чья, а остальные — над лучевой артерией. Прощупав артерию, прижимают ее к лучевой кости и начинают анализировать раз­личные свойства пульса.

Прежде всего, прощупывая пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивают величину пульсовых волн на обеих руках, которая в норме должна быть одинаковой. Различная величина пульсовых волн па правой и левой луче­вых артериях встречается при аномалиях развития, сужении или сдавлении соответствующих лучевой, плечевой или подключич­ной артерий.

При наличии различного пульса определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

Ритм пульса оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых воли. Если пульсовые волны появляются через одинаковые промежутки времени, то говорят о правиль­ном ритме (ритмичный пульс).

При различных интервалах между пульсовыми волнами ритм пульса будет неправильным. В тех случаях, когда число пульсо­вых волн становится значительно меньше, чем частота сердеч­ных сокращений (например, при мерцательной аритмии), принято говорить о наличии дефицита пульса.

Число пульсовых волн в минуту называется частотой пульса. При ее определении подсчитывают число пульсовых воли за 30 с и умножают полученные цифры на 2. При непра­вильном ритме подсчет частоты пульса проводят в течение це­лой минуты. У здоровых людей частота пульса колеблется в пре­делах от 60 до 80 ударов в 1 мин. При увеличении частоты сер­дечных сокращений свыше 80 (тахикардия), которое отмечает­ся при различных физиологических и патологических состояниях (эмоциональная и физическая нагрузка, лихорадка), соответ­ственно возрастает и частота пульса (тахисфигмия), который в указанных случаях именуется также частым. При уменьшении частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в 1 мин (бра-дикардия) пульс становится редким (брадисфигмия).

Наполнение пульса определяется объемом крови, нахо­дящейся в артерии. При достаточном количестве крови в арте­рии говорят о хорошем наполнении, или полном пульсе, При уменьшении объема циркулирующей крови (например, при кровопотере) и слабом наполнении пульс называется пустым.

Усилие, которое необходимо применить для полного сдав­лении пульсирующей артерии, характеризует понятие напря­жение пул ьса.

_ПО

Степень напряжения пульса зависит от уровня артериаль­ного давления; при его повышении пульс становится напря­женным, или твердым, при понижении — мягким.

Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колебаний стенки артерии. При большой амплитуде колебаний стенки артерий (за счет увеличения ударного объема крови и снижения тонуса сосудистой стенки) пульс становится высо­ким, или большим. При уменьшении амплитуды колебаний стен­ки артерии появляется низкий и малый пульс. При некоторых состояниях, сопровождающихся падением сердечного выбро­са и уменьшением кровенаполнения артерий (например, при шоке, коллапсе), величина пульсовых волн настолько умень­шается, что пульс может едва прощупываться (нитевидный пульс).

Скорость, или форма, пульса характеризуются быстро­той изменения объема прощупываемой артерии. При быстром растяжении стенки артерии и таком же быстром спадении при­нято говорить о быстром, или скором, пульсе (не путать с ча­стым пульсом), который наблюдается, например, при одном из пороков сердца — недостаточности клапана аорты. При медленном подъеме и медленном спадении пульсовой волны появляется медленный пульс.

Правильная оценка тех или иных свойств пульса имеет боль­шое диагностическое значение. Результаты определения часто­ты пульса ежедневно вносят в температурный лист.

Полученные точки соединяют друг с другом красным ка­рандашом, образуя графическое изображение кривой частоты пульса.

Графическую запись пульсовых колебаний сосудистой стенки с ее последующим анализом (сфигмограмму) можно получить и с помощью специального аппарата — сфигмографа.

В диагностической практике применяется также исследова­ние пульсовых колебаний кровенаполнения различных артерий (плетизмография, реография).