Глава 14

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД

ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Анализ демографических процессов, происходящих в последние годы, показывает, что во всех экономически развитых странах в возрастной структуре населения увеличивается доля лиц по­жилого и старческого возраста. В связи с этим большое значе­ние приобретает изучение особенностей возникновения, тече­ния, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста. Раздел медицины и биологии, изучающий закономер­ности старения живых организмов, носит название геронтоло­гия (от греч. geron — старец, logos — учение). Составной частью геронтологии, изучающей болезни людей пожилого (60—-74 лет) и старческого (свыше 75 лет) возраста, является гериатрия.

Старение представляет собой общебиологический, универ­сальный процесс, которому подвержено все живое. Различают естественное (физиологическое) старение, которое тесно связано с такими понятиями, как календарный возраст и индивидуальная продолжительность жизни, является зако­номерным и неизбежным, но, как правило, характеризуется сохранением хорошего физического самочувствия, высокой ум­ственной активности, достаточной работоспособности, инте­реса к окружающему миру, и преждевременное старе­ние, при котором возрастные изменения в различных орга­нах, значительно снижающие компенсаторные возможности организма, наступают раньше, чем у здоровых людей соответ­ствующего возраста.

Факторы риска преждевременного старения подразделяют­ся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам отно­сят различные заболевания, приводящие к преждевременному старению (атеросклероз, гипертоническая болезнь, хроничес­кие заболевания легких, сахарный диабет), а также наслед­ственность (известно, например, что продолжительность жиз­ни у долгожителей часто является семейной чертой). К экзо­генным факторам причисляют снижение двигательной актив­ности (гиподинамия), различные стрессовые ситуации и пе­ренапряжение нервной системы, ожирение, вредные привыч­ки (курение и злоупотребление алкоголем).

Современные программы научных исследований по проблеме продления жизни включают в себя изучение различных меха­низмов старения (в частности, гормональных, генетических), в том числе на молекулярном и клеточном уровне, исследова­ние возрастных изменений иммунитета, изучение возрастных предпосылок развития основных форм патологии пожилого и

₁₈₉

старческого возраста (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.), разработку основ возрастной фармако­логии. Исследования предусматривают также выяснение роли социально-гигиенических факторов в старении человека, что позволит выработать конкретные рекомендации, направленные на повышение уровня здоровья, трудоспособности и продле­ние активного периода жизни людей.

14.1. Особенности течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте

Течение многих заболеваний у больных пожилого и старчес­кого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место за­нимают такие патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одна болезнь; значитель­но чаще обнаруживают сочетание двух, трех заболеваний, а иногда и более, что создает дополнительные трудности в ле­чении и ухудшает прогноз.

Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых скрыто, без четких клини­ческих симптомов, но в то же время с наклон­ностью к развитию серьезных осложнений. Так, инфекционные и воспалительные заболевания нередко не сопровождаются повышением темпе­ратуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь мо­жет протекать бессимптомно, внезапно проявля­ясь желудочно-кишечным кровотечением. Стер­тыми иногда оказываются и клинические симп­томы острых хирургических заболеваний (напри­мер, органов брюшной полости), требующих неотложного оперативного вмешательства. Ука­занные особенности клинической картины не­редко затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому лечению, тем более что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее не­домогание чисто «возрастными» причинами.

Сочетание у одного и того же пожилого больного несколь­ких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает

₁₉₀

невозможным проведение полноценного обследования. Так, из-за сопутствующих заболеваний (например, тяжело протекаю­щей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоско-пии и т.д. В результате диагноз заболевания остается порой недостаточно ясным, что, естественно, отражается и на эф­фективности лечения.

Серьезные проблемы могут возникнуть при проведении ле­карственной терапии. Установлено, что около 90 % людей пожилого и старческого возраста принимают те или иные ме­дикаментозные средства. Учитывая, что такие лица страдают, как правило, не одним, а несколькими заболеваниями, то и количество одновременно принимаемых препаратов часто ока­зывается весьма значительным, что существенно повышает риск развития побочных эффектов. Пожилые больные не всегда пра­вильно выполняют предписанные им правила приема лекар­ственных средств, что может быть связано с необходимостью длительного лечения, высокой стоимостью лекарств, неверным пониманием инструкции по применению препаратов.

При проведении медикаментозной терапии необходимо помнить, что у таких пациентов могут нарушаться различные этапы метаболизма лекарственных веществ в организме (фар-макокинетика) и изменяться фармакологические свойства препаратов (фармакодинамика).

Так, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может умень­шаться абсорбция (всасывание) лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. В ряде случаев нарушается распре­деление лекарственных веществ в организме: из-за снижения синтеза альбуминов (а большинство лекарственных препаратов связывается в крови с этими белками) и уменьшения содер­жания воды в организме может возрастать концентрация ле­карств в тканях, что увеличивает вероятность их токсического действия. Из-за уменьшения активности ферментов печени (в частности, системы цитохрома Р-450) снижается метаболизм лекарственных веществ. В сочетании с замедлением экскреции (выведения) продуктов метаболизма лекарств через почки это приводит к кумуляции (накоплению) препаратов в организме и развитию токсических эффектов.

Возрастное снижение реактивности клеток может быть при­чиной того, что действие препарата оказывается иногда суще­ственно ниже ожидаемого или же вообще отсутствует. В то же

₁₉₁

время вероятность побочных проявлений лекарственной тера­пии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста. Все сказанное выше обус­ловливает необходимость назначения (особенно в начале ле­чения) небольших доз препаратов с последующим индивиду­альным повышением дозы в зависимости от переносимости. Это правило относится в первую очередь к сильнодействующим препаратам — сердечным гликозидам, седативным средствам, гипотензивным и гормональным препаратам и др., обладаю­щим широким спектром побочных проявлений.