1.3. Деонтологические аспекты ухода за больными

Любая специальность характеризуется существованием своих определенных этических норм, правил поведения. В этом пла­не медицинская деонтология (от греч. cleon, deontos — долг, дол­жное; logos — учение) представляет собой науку о професси­ональном долге медицинских работников. Близко по значению и понятие медицинской этики, науки о морально-нравственных аспектах медицины.

Круг проблем, которыми занимается медицинская деонто­логия, чрезвычайно многообразен. Это различные вопросы, касающиеся взаимоотношений между врачом и больным, вра­чом и родственниками больного, медицинских работников между собой. Многие области медицины (хирургия, акушер­ство, гинекология, педиатрия, онкология, психиатрия и др.) имеют, кроме того, свои собственные деонтологические осо­бенности. Определенные деонтологические проблемы возникают в связи с более широким внедрением результатов научно-тех­нического прогресса в медицину. Даже обучение студентов в медицинском институте сопряжено с необходимостью соблю­дения целого ряда принципов. Более подробно с различными аспектами медицинской деонтологии студенты знакомятся на старших курсах в период обучения на клинических кафедрах, кафедрах медицинской психологии, судебной медицины. В этом пособии будут затронуты только некоторые вопросы деонто­логии, тесно связанные с организацией правильного ухода за больными.

Такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание, требуются от меди­цинских работников, будь это медсестра, санитарка или сту­дент, проходящий медицинскую практику в больнице, ежечас-

₁₃

но в повседневной работе и при осуществлении ухода за боль­ными. Медицинский персонал нередко имеет дело с очень тяжелыми больными с выраженными нарушениями двигатель­ных функций, недержанием мочи и кала, которым приходит­ся несколько раз в день менять белье и проводить санитарно-гигиеническую обработку, кормить с ложечки. Такие пациен­ты часто бывают в тягость окружающим, а нередко — и са­мим себе. Уход за ними требует огромного терпения, такта, сострадания.

В истории медицины известно немало примеров героизма и самопожертвования, проявленных медицинскими работника­ми в уходе за больными и ранеными. Незабываемый след ос­тавила Ф.Найтингейл, которая, будучи аристократкой по про­исхождению и положению, считала целью своей жизни облег­чение страданий больных людей. С ее именем связано и созда­ние во второй половине XIX в. первых сестринских школ, по­служивших моделью для развития медицинского сестринского образования в других странах.

В России в период Крымской войны (1853—1856) выдаю­щийся русский хирург Н.И.Пирогов возглавил впервые создан­ную великой княгиней Еленой Павловной Крестовоздвиженс-кую общину сестер милосердия. Хотя путь этих медицинских сестер был очень нелегким и наталкивался на упорное сопро­тивление военных и гражданских чиновников («Я защищал мысль введения сестер против дурацких нападений старых кол­паков», — писал Н.И.Пирогов), весь последующий период развития медицины и охраны здоровья в нашей стране, да и во всем мире убедительно продемонстрировал важность рабо­ты медицинских сестер для восстановления здоровья больных и раненых и облегчения их страданий.

Известно много сестер милосердия, беззаветно служивших своему отечеству. Одна из них — Ю.Вревская. Во время рус­ско-турецкой кампании во фронтовом госпитале, в тяжелей­ших условиях ухаживая за ранеными и больными солдатами, она умерла, заразившись тифом. Ю.Вревская стала народным героем Болгарии, в Плевне ей установлен памятник; И.С.Тур­генев посвятил ей стихотворение в прозе.

Самоотверженно и героически трудились советские медики в годы Великой Отечественной войны. Благодаря усилиям вра­чей, медицинских сестер, санинструкторов было возвращено в строй 72,3 % раненых и 90,6 % больных. Теплое и благодар­ное отношение раненых и больных к медицинским работни­кам выражалось в словах «нянечка», «сестричка».

Деонтологические аспекты ухода за больными приобретают в настоящее время все большее значение. К сожалению (отча­сти в связи с проблемами, которые испытывает сейчас сест-

14

ринское дело в нашей стране), черствость, грубость, раздра­жительность, равнодушие, корыстные побуждения стали не­редкими явлениями в работе медицинского персонала.

Немаловажное значение имеет падение престижа труда средних медицинских работников. В течение последних 20 лет в нашей стране практически исчезла категория младшего ме­дицинского персонала, в связи с чем медицинским сестрам пришлось взять на себя не соответствующие их обязанностям технические функции. Неудовлетворенность своей работой, не­высокий профессиональный и социальный статус, отсутствие перспектив роста, интенсификация труда за счет внедрения новых диагностических методов, риск заражения вирусным гепатитом, аллергизация лекарственными препаратами при­вели к оттоку медицинских сестер из лечебных учреждений. В настоящее время неукомплектованность их средним ме­дицинским персоналом составляет 25—40 %. В 1,5 раза сокра­тился прием учащихся в средние медицинские учреждения, да и окончившие их выпускники зачастую работают не по спе­циальности. Возник своеобразный парадокс — повышение ди­агностических и лечебных возможностей при одновременном снижении качества ухода за больными. Все это сделало чрез­вычайно актуальной задачу улучшения ухода за престаре­лыми людьми, тяжелобольными, инвалидами, а также повы­шения престижа профессии медицинской сестры и сани­тарки.

Перечисленные выше личные качества медицинских работ­ников, осуществляющих уход за больными, должны обязатель­но подкрепляться образованием, высоким профессионализмом, глубоким знанием отнюдь не простых особенностей предмета. В значительной мере это относится и к студентам, изучающим указанную учебную дисциплину. Плохая подготовка к заняти­ям и, как результат этого, плохое знание различных аспектов общего ухода неизбежно приведут к существенным изъянам в последующей врачебной деятельности. Кроме того, следует подчеркнуть, что с деонтологических пйзиций совершенно недопустимо учиться выполнению ряда манипуляций (инъек­ций, клизм и др.) сразу на больных. Эти практические навы­ки следует вначале многократно отработать на соответствую­щих муляжах и только затем применять в клинических услови­ях. В противном случае неправильное выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки может повлечь за собой различные осложнения и даже ухуд­шение состояния больного.

Деонтологические принципы обусловливают и определен­ные требования к внешнему виду персонала, осуществляю­щего уход за больными. На работе необходимо пользоваться

₁₅

сменной обувью, халат должен быть безукоризненно чистым и выглаженным, ногти — подстрижены очень коротко, воло­сы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или ко­сынку. Несвежий халат, уличная обувь, грязные руки, плохо подстриженные ногти недопустимы с точки зрения санита­рии и гигиены и, кроме того, производят удручающее впе­чатление. Необходимо весьма осторожно и умеренно пользо­ваться косметическими и парфюмерными средствами, так как у больных с аллергией они могут вызвать ухудшение состоя­ния — спровоцировать приступ бронхиальной астмы, крапив­ницу.

Уход предполагает и определенные правила общения с па­циентами. Следует иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбудимыми, раздражительными, вспыльчивы­ми, капризными, а иногда, напротив, подавленными, бе­зучастными. При уходе за ними важно проявить максимум внимания, успокоить, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарственных препаратов, убедить в возможности выздоровления или улучшения состо­яния.

Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз, особенно в случаях неблагоприятного прогноза. Такие пациенты нередко догадываются о наличии у них злокачественной опухоли и стремятся всеми возможными путями подтвердить свои пред­положения. Поэтому необходимо тщательно следить, чтобы в руки больных не попадали данные обследования с указанием диагноза опухоли, истории болезни. Из этих же соображений не следует сообщать по телефону результаты обследования пациентов.

Несоблюдение деонтологических принципов общения с больными может привести к развитию у них так называемых ятрогенных заболеваний. Под ятрогенными болезнями, или ят-рогениями (от греч. iatros — врач, genes — порождаемый), по­нимают заболевания или состояния, обусловленные неосторож­ными высказываниями или поступками медицинских работни­ков, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Такие заболевания развиваются чаще всего у мнительных па­циентов, относящихся к своим ощущениям с повышенным чувством тревоги, которые даже в относительно безобидных медицинских терминах и симптомах видят указания на серьез­ное заболевание. Подобные ощущения могут возникнуть иног­да даже у студентов медицинских институтов, начинающих изучать симптомы заболеваний, и при чтении специальной медицинской литературы, когда человек «обнаруживает» у себя

₁₆

описываемые в книгах признаки болезней*. Предупреждению ятрогений способствуют, с одной стороны, тщательные разъяс­нительные (психотерапевтические) беседы, а с другой сторо­ны, соблюдение максимальной осторожности в разговоре.

К деонтологическим аспектам ухода за больными можно отнести также и необходимость строгого сохранения врачебной тайны. Медицинским работникам подчас могут стать известны сведения о больном, носящие глубоко личный, интимный характер, которые они не имеют права разглашать. Это требо­вание ни в коей мере не относится к тем ситуациям, когда в процессе наблюдения за больным выявляются обстоятельства, которые могут представлять опасность для других людей (све­дения об инфекционных и венерических заболеваниях, отрав­лениях и т.д.). В таких случаях медицинские работники, напро­тив, обязаны незамедлительно сообщить полученные сведения в соответствующие организации.

В процессе ухода за больными в деятельности медицинских работников могут встречаться и различные ошибки, которые возникают в результате добросовестного заблуждения и явля­ются чаще всего следствием недостаточного опыта или же бывают обусловлены нетипичным течением заболевания.

Ошибки в медицинской практике необходимо отличать от медицинских правонарушений, связанных не с добросовестным заблуждением, а с ненадлежащим (чаше всего халатным, не­брежным) выполнением своих непосредственных обязаннос­тей. Таким правонарушением может являться неправильное введение лекарственных препаратов, приводящее порой, осо­бенно если введено сильнодействующее вещество, к трагичес­ким последствиям. Возникновению подобных ситуаций способ­ствуют небрежность, торопливость, посторонние разговоры во время работы. Серьезную ответственность несут медицинские работники за нарушения хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств. К медицинским правона­рушениям относятся также неоказание больному помощи без уважительных причин (лицом, обязанным ее оказывать по за­кону), получение взятки. В последние годы в группу медицин­ских правонарушений было включено также получение неза­конного вознаграждения за выполнение работы в сфере меди­цинского обслуживания.

В зависимости от тяжести совершенных правонарушений

* Подобная ситуация прекрасно описана в романе Дж.К.Джерома «Трое в лодке, не считая собаки», когда здоровый человек, прочитав в библиотеке медицинский справочник, вышел оттуда в совершенно подавленном состоянии, «найдя» у себя симптомы многих серьезных заболеваний.

17

медицинские работники могут подвергаться административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу или на более низкую должность сроком до 3 мес) или же привлекаться к ответственности в соответ­ствии с действующим законодательством.

Таким образом, уход за больными (помимо оказания по­мощи, выполнения тех или иных манипуляций) предполагает правовую регуляцию деятельности медицинских работников, четкую регламентацию их должностных обязанностей, соблю­дение определенных этических норм и правил поведения.

Тестовые задачи

1. Как соотносятся между собой понятия «уход» и «лечение»?

а) уход и лечение — разные понятия; лечение осуществляет врач; уход — средний и младший медицинский персонал;

б) уход и лечение — идентичные понятия, так как и лечение, и уход ставят своей целью достижение выздоровления боль­ ного;

в) уход является неотъемлемой составной частью лечения.

2. Что означает понятие «специальный уход»?

а) уход, который осуществляют особенно тщательно;

б) уход, который проводят в специальных условиях;

в) уход, который требует присутствия определенных специали­ стов;

г) уход, который предусматривает дополнительные мероприя­ тия, обусловленные спецификой заболевания.

3. Кто должен осуществлять уход за больными?

а) родственники больного;

б) средний и младший медицинский персонал;

в) все медицинские работники, а также родственники больно­ го, причем у каждого из них есть свои определенные функ­ ции по организации ухода.

4. Что изучает медицинская деонтология?

а) взаимоотношения между врачом и больным;

б) широкий круг вопросов долга, морали и профессиональной этики медицинских работников;

в) ятрогенные заболевания.

5. У больного выявлена злокачественная опухоль желудка, причем в той стадии, когда она может быть радикально удалена хирур­ гическим путем. От операции больной категорически отказыва­ ется. Ваша тактика:

а) сказать больному истинный диагноз;

б) выписать больного, скрыв от него истинный диагноз;

в) сказать больному о наличии у него другого заболевания (яз­ венная болезнь, полип желудка), по поводу которого, одна­ ко, нужно обязательно оперироваться; постараться убедить больного в необходимости операции.

6. У больного возникли сильные боли в подложечной области, тошнота, рвота. Медицинские работники расценили подобное

₁₈

состояние как проявление пищевого отравления и направили пациента в инфекционную больницу, где при более тщатель­ном обследовании был установлен диагноз абдоминальной (га-стралгической) формы инфаркта миокарда. Как вы расцените первоначальные действия медицинских работников?

^{а) абсолютно правильные;}

б) как проявление медицинской ошибки;

в) небрежные, халатные.

7. Медицинская сестра, перепутав внешне похожие флаконы, ввела больной вместо гепарина большую дозу инсулина, быстро сни­ жающего уровень сахара в крови, в результате чего наступило резкое ухудшение состояния (гипогликемическая кома). Как можно оценить действия медицинской сестры?

а) медицинское правонарушение (небрежность, халатность);

б) медицинская ошибка;

в) случайная оплошность.

8. У молодой женщины несколько месяцев назад умер отец от инфаркта миокарда. Смерть его переживала очень тяжело. Из спе­ циальной литературы вскоре узнала, что возможна наследствен­ ная предрасположенность к инфаркту миокарда. Стала отмечать у себя неприятные ощущения в левой половине грудной клет­ ки, появился страх умереть от этого заболевания. Обратилась за медицинской помощью. Какую болезнь можно предполагать у пациентки?

а) ятрогенное заболевание;

б) скорее всего, ятрогенное заболевание с элементами невроза (кардиофобии), но больная нуждается в дообследовании;

в) тяжелое заболевание сердца.