Глава 4

_{ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ}

Наука о питании включает в себя большое число важных тео­ретических и практических аспектов. Многие принципиальные стороны этой проблемы изучают такие предметы медицины, как физиология и гигиена питания, диетология и др. В плане общего ухода за больными целесообразными представляются освещение основных вопросов организации лечебного питания, изложение принципов искусственного питания.

4.1. Основные принципы лечебного питания

Одним из основных принципов лечебного питания, как и питания вообще, является сбалансированность пищевого рацио­на (количества пищевых продуктов, обеспечивающих суточную потребность человека в питательных веществах и энергии), т.е.

47

соблюдение определенного соотношения белков, жиров, угле­водом, витаминов, минеральных веществ и воды в нужных для организма человека пропорциях.

Белки, содержащиеся в пищевом рационе, играют огромную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности организма. Они являются строительным материалом для органов и тканей, осуществляют каталитическую (будучи компонентом всех фер­ментов), а также транспортную функцию, являясь, в частно­сти, переносчиком липидов и углеводов в виде липопротеидов и гликопротеидов; служат исходным материалом для синтеза гормонов, обеспечивают защитные реакции организма, участвуя в выработке антител. При отрицательном азотистом балансе (на­рушении равновесия между белковым анаболизмом и катабо­лизмом) страдают в первую очередь ткани с высокой скорос­тью обновления белков (кишечник, кроветворные органы), происходит ослабление сопротивляемости организма.

Среднее содержание белков в суточном пищевом рационе должно составлять 80—100 г, минимальное — 40 г. Следует иметь в виду, что растительные продукты содержат белки по­ниженной биологической ценности, в их составе отсутствует ряд незаменимых аминокислот (в частности, триптофан и ли­зин). Поэтому в пищевой рацион должны обязательно вклю­чаться продукты животного происхождения (мясо, рыба, мо­локо, яичный белок). При некоторых состояниях (например, после операций, при переломах костей) потребность в белках возрастает. Напротив, при печеночной недостаточности, когда в печени нарушается синтез мочевины из аммиака, а также при почечной недостаточности, когда происходит задержка продук­тов азотистого обмена в организме, потребление белков с пищей необходимо существенно снизить.

Жиры служат главным образом источником энергии, хотя выполняют в организме и другие функции (например, учас­тие в процессе всасывания жирорастворимых витаминов). Их доля в пищевом рационе должна составлять 30—35 % от об­щей энергетической ценности (в среднем 70—105 г в сутки). К сожалению, у многих людей уровень их потребления состав­ляет 40—45 %. Это увеличение происходит за счет так называ­емых «скрытых жиров» — углеводов, содержащихся, например, в кондитерских изделиях и являющихся в дальнейшем источ­ником образования жиров. Избыток тугоплавких животных жи­ров может способствовать развитию сердечно-сосудистых забо­леваний, поэтому не менее '/₃ суточного потребления должны составлять жиры растительного происхождения. В рацион дол­жны обязательно включаться полиненасыщенные жирные кис­лоты, необходимые для синтеза многих биологически актив­ных соединений (простагландинов, фосфолипидов и др.).

48

Углеводы — важнейший источник энергии, их содержание в пищевом рационе должно составлять в среднем 400—500 г. Их минимальное потребление не должно быть ниже 50—60 г в сутки во избежание усиления окисления эндогенных липидов (с накоплением кетоновых тел) и расщепления тканевых (в первую очередь мышечных) белков. Большую часть суточного рациона углеводов (300—400 г) целесообразно принимать в виде продуктов, содержащих крахмал, меньшую часть (50—100 г) — в виде моно- и дисахаридов (глюкозы, сахарозы). Избыточное потребление углеводов усиливает липогенез и способствует развитию ожирения. Уменьшение содержания углеводов в пище является обязательной составной частью лечения сахарного диабета.

Помимо белков, жиров и углеводов, в состав пищевого рациона должны входить питьевая вода (в среднем около 1,5 л в сутки), витамины, микроэлементы.

При определении состава пищевого рациона необходимо также учитывать его энергетическую ценность и ее соответствие энергетическим затратам организма — расходу энергии на поддержание основного обмена организма (энергозатрат в ус­ловиях полного покоя) и различных физических усилий чело­века. При этом принимают во внимание, что 1 г белков, жи­ров и углеводов пищи с учетом их усвояемости дает организ­му соответственно 17,2-10³, 38,9 • 10\ 17,2 -10³ Дж (4,1, 9,3 и 4,1 ккал) энергии. Естественно, что энергетическая ценность пищевого рациона больного, выздоравливающего, например, после тяжелого и истощающего заболевания со значительной потерей массы тела, должна существенно превышать энерго­затраты пациента. Напротив, необходимость похудания боль­ного, страдающего ожирением, предполагает заметное умень­шение энергетической ценности его пищевого рациона по сравнению с энергозатратами.

Как показали последние научные исследования (прежде всего работы отечественного физиолога А.М.Уголева), соблю­дение принципа сбалансированности питания в отношении содержания белков, жиров, углеводов, витаминов и минераль­ных веществ в пищевом рационе и его энергетической ценно­сти является недостаточным для обеспечения нормальных про­цессов пищеварения и всасывания. Согласно современным представлениям, помимо вышеуказанных компонентов пищи, большое значение для организма человека имеют так называ­емые балластные вещества, в частности пищевые волокна, которые нередко сознательно исключаются из пищи во время ее технологической обработки, но которые, однако, играют огромную роль в обеспечении нормальных функций органов пищеварения.

₄₉

Балластные вещества (пищевые волокна) представляют со­бой пустые клеточные оболочки растений; они набухают в кишечнике, связываясь с водой. Увеличивая таким образом объем кишечного содержимого, балластные вещества стиму­лируют его двигательную функцию. Кроме того, балластные ве­щества связывают различные экзо- и эндотоксины, а также тяжелые металлы, уменьшают всасывание холестерина, инак-тивируют желчные кислоты, обладающие канцерогенными свойствами, нормализуют состав кишечной микрофлоры. Из­вестна их роль в профилактике запоров, геморроя, желчнока­менной болезни, дивертикулеза кишечника, рака толстой киш­ки, ожирения, атеросклероза и сахарного диабета.

Немецкие ученые, используя данные аграрной статистики о сборе урожая зерновых за последние 100 лет, установили, что в настоящее время жители Германии в сутки потребляют балластных веществ в 4 раза меньше, чем в конце прошлого века.

Минимальное содержание пищевых волокон в рационе пи­тания должно составлять не менее 30—40 г. К продуктам, бо­гатым пищевыми волокнами, относятся хлеб из муки грубого помола, отруби, бобовые (зеленый горошек), овощи и фрук­ты (свекла, яблоки, сливы, черная смородина), сухофрукты (чернослив), овсяная и гречневая крупы, сушеные грибы.

Лечебное питание предполагает и соблюдение определен­ного режима питания. Наиболее оптимальным для здорового человека считается, как известно, четырехразовый режим пи­тания, при котором завтрак включает в себя 25 % всего пище­вого рациона, второй завтрак — 15 %, обед — 35 %, ужин — 25 %. При некоторых заболеваниях режим питания требует ра­дикального изменения. Так, больные язвенной болезнью дол­жны придерживаться правила, согласно которому шесть малень­ких приемов пищи лучше, чем три больших. В этих случаях между обедом и ужином дополнительно вводят полдник и, кроме того, больным рекомендуют прием небольшого коли­чества пищи (например, стакан молока с белым хлебом) не­посредственно перед сном.

Лечебное (диетическое) питание является составной частью, нередко одной из важнейших, всего процесса лечения. В на­стоящее время существует 15 основных диет, или столов ле­чебного питания. Каждая диета имеет обычно несколько вари­антов которые применяются чаще всего последовательно в зависимости от фазы течения заболевания. Кроме того, иногда используют специальные диеты, названные по фамилиям пред­ложивших их авторов (например, диета Карреля для больных с недостаточностью кровообращения, диета Мейленграхта для пациентов с язвенным кровотечением и т.д.). При назначении диеты учитывают характер заболевания, степень имеющихся

50

нарушений тех или иных органов, в связи с чем вносят соот­ветствующие изменения в состав пищевых рационов, исклю­чают определенные продукты, изменяют технологический ре­жим приготовления пищи.

Нередко (например, в диете № 1, назначаемой больным с язвенной болезнью, гастродуоденитом с повышенной секре­торной функцией желудка) в указанных целях применяют механическое щажение, т.е. устранение грубых, трудно пере­вариваемых и плохо усвояемых продуктов (в частности, жест­ких сырых овощей и фруктов, грубых сортов хлеба и т.д.), что обычно достигается приготовлением пищи в измельченном или протертом виде. Часто используют и химическое щажение, например исключение продуктов, усиливающих секрецию же­лудочного сока, — крепких мясных и рыбных бульонов, пря­ностей, специй, приправ и т.д. Химическое щажение может осуществляться также приготовлением пищи в отварном виде или на пару. Термическое щажение предусматривает исключе­ние из рациона очень холодной или очень горячей пищи.

Некоторые диеты (№ 7, № 10), назначаемые больным с заболеваниями почек, гипертонической болезнью, предпола­гают ограничение поваренной соли в пищевом рационе с це­лью предупреждения задержки натрия в организме, повыше­ния артериального давления и возникновения отеков. Диеты № 8 и № 9 ограничивают калорийность пищевого рациона за счет уменьшения содержания животных жиров и рафинирован­ных углеводов; эти лечебные столы назначают больным с ожи­рением, сахарным диабетом.

У больных, особенно пожилого возраста, могут сочетаться различные заболевания, например язвенная болезнь и хрони­ческий холецистит, цирроз печени и сахарный диабет. В таких случаях пациентам следует подбирать индивидуальные диеты (столы), согласуя их состав с диетврачом больницы и исполь­зуя для этого продукты, имеющиеся на пищеблоке.

Некоторым больным с целью нормализации тех или иных нарушений обмена веществ (например, жирового обмена, об­мена мочевой кислоты и др.) рекомендуют так называемые разгрузочные дни, назначаемые обычно 1—2 раза в неделю. Пищевой рацион во время таких разгрузочных дней включает в себя, как правило, какой-либо один вид продуктов (фрук­ты, творог, молоко и т.д.) и характеризуется чаще всего сни­женной калорийностью. Например, при гипертонической бо­лезни, атеросклерозе, ожирении применяют творожные (400— 600 г творога и 2 стакана молока или кефира в день) или яблочные (1 — 1,5 кг яблок в сутки) разгрузочные дни, причем весь объем пищи распределяется равномерными порциями на 5—6 приемов. Полное голодание является весьма ответствен-

₅₁

ной и далеко не безопасной мерой; оно может применяться лишь в условиях специализированных отделений и по строгим показаниям. Особенно недопустимо применять лечебное голо­дание самостоятельно, без постоянного контроля врача. Опи­саны случаи тяжелых осложнений, например профузных кро­вотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной киш­ки, возникавших на фоне длительного «лечебного» голодания, проводившегося самостоятельно, в домашних условиях.