Z-образный шов (шов русанова)

Методика наложения данного шва отличается от кисетного шва тем, что после наложения двух стежков на одну полуокружность Рис 29. Шов Русанова

кишки нить перекидывается через культю, а затем накладывается два стежка в противоположном направлении.

Ушивание перфоративной язвы желудка

Перфоративная язва пилорического отдела ушивается в поперечном направлении для профилактики стенозирования.

Перфоративная язва в области тела и дна желудка может

Рис 30. Ушивание язвы желудка двумя полукисетными швами.

ушиваться как в поперечном, так и в продольном направлении.

Ушивание производят наложением двухрядного шва Альберта или швом Шмидена со швом Ламбера. При перфоративной язве

Рис 31. Ушивание язвы желудка по методу Опеля – Поликарпова.

малого размера можно наложить два полукисетных шва.

По специальным показаниям применяют тампонаду перфоративного отверстия сальником (метод Опеля-Поликарпова).

Ушивание раны тонкой кишки

При ушивании точечных ран применяют кисетный серозно-мышечный или Z-образный шов.

При ушивании продольной раны не более 1,5-2,0 см сначала накладывают 2 узловых шва на каждый край по середине раны и переводят ее в поперечную, а затем накладывают шов Альберта.

При длине раны более 2 см. ее ушивают двухрядным швом без перевода в поперечную. Первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов (шов Шмидена); второй ряд – серозно-мышечный шов (шов Ламбера).

Нахождение первой петли тощей кишки

по Губареву

Для определения начальной части тощей кишки пользуются приёмом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку (ПОК) с большим сальником, оттягивают их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке ПОК проникают к левой поверхности тела второго поясничного позвонка и захватывают петлю кишки, лежащую на его боковой поверхности. В том, что это начальный отдел тощей кишки можно убидиться обнаружив 12-перстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

Обнажение сосудов и нервов

ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Производится или прямым путем, или окольным; первый доступ менее при­годен из-за опасности ранения лежащей поверхностно подмышечной вены.

Проекционная линия артерии проходит на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (по Лисфранку) или по передней границе роста волос (по Пирогову), или на продолжении кверху sulci bicipitalis medialis (по Лангенбеку).

Оперирующий работает сидя, лицом к больному, лежащему с отведенной рукой.

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной в 8 см ведется вдоль выпуклости m. coracobrachialis, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем боль­шой грудной мышцы и до наи­более глубокой точки подмышеч­ной впадины. Линия разреза проходит кпереди от проекции ар­терии.

2. По желобоватому зонду рассекают фасциальное влагалище m. coracobrachialis и короткой головки m. bicipitis и расширяют рану крючками.

Рис 32.Проекционная линия подмышечной артерии.

3. М. coracobrachialis и ко­роткую головку m. bicipitis тупым путем отслаивают и оттягивают кпереди.

4. По зонду рассекают тонкую пластинку медиальной стенки влагалища этих мышц, через которую просвечивает срединный нерв.

5. В небольшом слое клетчатки обнаруживают артерию, лежащую позади срединного нерва. N. musculocutaneus остается латерально от артерии, nn. ulnaris, cutaneus antibrachii и brachii medialis - медиально, а n. radialis - позади. Тонкостенная подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности воздушной эмболии (вследствие присасывающего действия грудной клетки и растягивания окружающими тканями ее стенок), остается вне опера­ционной раны и кнутри от нее.

При обнажении артерии прямым путем (по проекционной линии), по рассечении подмышечной фасции (делать осторожно!), прежде всего встречается v. axillaris. Последнюю отводят тупым крючком кнутри, после чего отодвигают нервы и отыскивают артерию.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. проксимальнее места отхождения aa. subscapularis и circumflexae humeri antorioris и posterioris, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшие:

1. raimus descendens a. transversa colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2. a. transversa scapulae (из a. subсlavia) - aa. circumflexa scapulae и humeri posterior;

3. межреберные ветви a. mammariae internae (иногда a. thoracoacromialis), а равно и через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

При перевязке подмышечной артерии дистальнее от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brahii и aa. circumflexa humeri anterior и posterior и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.

Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 8,3%.