Перевязка в области медиальной лодыжки

1. Разрез кожи длиной 6 см проводят слегка дугообразно, соответственно окружности внутренней лодыжки. Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию и обнажают lig. Laciniatum.

2. Lig. Laciniatum и апоневроз голени рассекают по желобоватому зонду.

Рис 54.Проекционная линия для обнажения большеберцовой артерии в области медиальной лодыжки.

3. Тупыми крючками расширяют рану и отыскивают сосудисто-нервный пучок. При этом следует иметь в виду, что артерия с сопутствующими венами и находящийся кзади от нее нерв лежат между сухожилиями. Так, кпереди от сосудисто-нервного пучка в фиброзном влагалище проходит сухожилие m. Flexoris digitorum longi, а – кзади – сухожилие m. Flexoris hallucis longi.

4. Артерию изолируют. Лигатуру на игле Дешана подводят со стороны нерва.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. Tibialis anterioris и a. Peroneae.

Обезболивание дистальных отделов кисти Анестезия по Усольцевой-Брауну

Ориентиром для блокады являются пястные кости, по линии от пястно-фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной

Рис 55.Наружные ориентиры точки вкола иглы при блокаде межпальцевых нервов по Усольцевой – Брауну

кости. Вкол иглы производится в соответствующем межкостном промежутке тыла кисти на глубину до 1-2 см в ладонную сторону. Вводится до 20 мл анестетика (новокаин).

Анестезия по Оберсту – Лукашевичу

Внешним ориентиром для блокады пальцевых нервов кисти является основание проксимальной фаланги пальцев кисти. На основание пальца накладывается жгут.

1. Первый вкол осуществляется с тыльно-боковой поверхности основной фаланги. Инфильтрируя ткани новокаином хирург выключает тыльный и ладонный пальцевые нервы на соответствующей стороне пальца. Затем, игла переводится из вертикального положения в горизонтальное (т.е. параллельно тыльной поверхности пальца), и обезболивается тыльный нерв с другой стороны.

Рис 56. Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич — Оберсту.

А — точка введения новокаина; б — направления продвижения иглы при проводниковой анестезии пальца.

2. Второй вкол производится в уже нечувствительную кожу. Из этого вкола анестезируется ладонный пальцевой нерв.

3. Для более надежного обезболивания нужно инфильтрировать анестетиком и ладонную поверхность основной фаланги.Таким образом, болезненным для пациента является лишь первый вкол иглы. Для вычленения фаланг применяется однолоскутный способ с ладонным лоскутом, с тем, чтобы рубец располагался на неработающей, тыльной, поверхности пальца.

Экзартикуляция фаланги пальца

Оперируемая рука в положении пронации фиксируется ассистентом, который сгибает и защищает соседние пальцы. Оператор захватывает большим и указательным пальцами левой руки удаляемую фалангу (или щипцами за остаток кости), сгибает ее и намечает проекцию суставной щели. Линия сустава располагается: для дистальной фаланги – на 2 мм, для средней – на

4 мм, а для основной – на 8 мм дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги.

Чаще линия сустава определяется следующим образом: палец больного сгибают во всех его суставах; боковую поверхность вышележащей фаланги делят пополам. Продолжение этой линии на тыл согнутого пальца совпадает с положением суставной щели. По намеченной суставной линии фалангеальным ножом или узким скальпелем рассекаю все мягкие ткани на тыле пальца. Если линия сустава определена точно, нож сразу открывает сустав. Концом ножа пересекают боковые связки, после чего вычленяемая часть пальца становится весьма подвижной. Вывихивается суставная поверхность удаляемой фаланги. Затем пересекают ладанную часть суставной сумки. Проводя нож пилящими движениями между костью фаланги и мягкими тканями ладанной поверхности, выкраивают закругленный лоскут. При выкраивании ладонного лоскута надо следить за тем, чтобы не поранить питающих его сосудов; в противном случае лоскут может омертветь.

Рис 57.Экзартикуляция фаланг пальцев

кисти.

А — кожные разрезы при экзартикуляции пальца (1), средней (2) и дистальной (3) фаланг; Б — проекции межфаланговых и пястно-фалангового суставов; В — тыльный разрез; Г — выкраиваниепереднего лоскута; Д — обработка нерва; Е — швы на культю пальца.

Чаще линия сустава определяется следующим образом: палец больного сгибают во всех его суставах; боковую поверхность вышележащей фаланги делят пополам. Продолжение этой линии на тыл согнутого пальца совпадает с положением суставной щели. По намеченной суставной линии фалангеальным ножом или узким скальпелем рассекаю все мягкие ткани на тыле пальца. Если линия сустава определена точно, нож сразу открывает сустав. Концом ножа пересекают боковые связки, после чего вычленяемая часть пальца становится весьма подвижной. Вывихивается суставная поверхность удаляемой фаланги. Затем пересекают ладанную часть суставной сумки. Проводя нож пилящими движениями между костью фаланги и мягкими тканями ладонной поверхности, выкраивают лоскут. При выкраивании ладонного лоскута надо следить за тем, чтобы не поранить питающих его сосудов; в противном случае лоскут может омертветь.

Важным моментом операции является скарификация суставной поверхности. Скальпелем срезается суставной хрящ, поскольку продуцируемая им синовиальная жидкость является идеальной средой для развития инфекционной флоры.

Лоскут фиксируется кожными швами и накладывается давящая асептическая повязка.