- •Г.А.Рябов синдромы критических состояний
- •Синдромы критических состояний
- •214000, Г. Смоленск, пр. Им. Ю. Гагарина, 2.
- •Предисловие
- •Введение
- •Глава 1 синдромы расстройств водно-электролитного баланса
- •1.1. Общая вода организма и водные среды
- •1.2. Электролитный состав организма
- •1.3. Осмотическое состояние биологических жидкостей
- •1.4. Механизмы поддержания внутриклеточного объема жидкости и внутриклеточного ионного состава
- •1.5. Механизмы поддержания внеклеточного объема жидкости, и внеклеточного ионного состава
- •1.6. Контроль водно-электролитного баланса
- •1.7. Центральное венозное давление
- •1.8. Клинические варианты водно-электролитного дисбаланса
- •I * ' в клеточное пространство
- •I____ с низкой Мочевина, этанол, свободно
- •1.9. Обмен электролитов и его патология
- •1.10. Клинические аспекты терапии расстройств водно-электролитного баланса
- •Программа лечения больного с. На первые 12 ч
- •Программа лечения больного с. На следующие 12 ч
- •Синдромы расстройств кислотно-основного состояния
- •2.1. Физико-химические факторы кислотно-основного состояния организма
- •2.2. Механизмы поддержания кислотно-основного состояния организма
- •2.3. Показатели кислотно-основного состояния крови и методы их определения
- •2.4. Варианты расстройств кислотно-основного состояния организма
- •Глава 3 нарушения метаболизма в критических состояниях
- •3.1. Изменения обмена в критических состояниях
- •3.2. Эндокринная регуляция метаболизма
- •3.3. Энергетический метаболизм
- •3.4. Клинические аспекты патологии метаболизма
- •3.5. Метаболизм в условиях голодания
- •Глава 4 синдромы острой дыхательной недостаточности
- •4.1. Синдром дыхательных расстройств взрослых
- •4.2. Синдром астматического состояния (астматический статус)
- •4.3. Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)
- •4.4. Послеоперационная пневмония
- •Глава 5 синдромы шока и полиорганная недостаточность
- •5.1. Общие механизмы основных вариантов шоковых состояний
- •5.2. Элементы патофизиологии шока
- •5.3. Полиорганная недостаточность при шоке
- •5.4. Современная концепция необратимого шока
- •5.5. Клиническая диагностика шока
- •5.6. Принципы лечения шока
- •Глава 6 синдромы расстройств гемостаза [коагулопатии, двс-синдром]
- •6.1. Физиология гемостаза
- •6.2. Общие тесты свертывания крови
- •6.3. Варианты расстройств системы гемостаза
- •6.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •6.5. Антитромботическая активность, ингибиторы коагуляции
- •6.6. Проблемы гемокоагуляции в связи с гемотрансфузией
- •6.7. Патологический фибринолиз
- •6.8. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия
- •Глава 7 коматозные состояния и энцефалопатии. Смерть мозга
- •7.1. Этиологические и патогенетические основы комы
- •7.2. Классификация комы
- •7.3. Общая оценка состояния коматозного больного и элементы клинического обследования
- •7.4. Оценка данных дифференцированного обследования
- •7.5. Клинические варианты комы
- •7.6. Смерть мозга (запредельная кома)
- •7.7. Дифференциальная диагностика смерти мозга
- •Глава 8 острый нефротический синдром (острая почечная недостаточность)
- •8.1. Общие вопросы
- •8.2. Преренальная олигурия
- •8.3. Острый некроз почечных канальцев
- •8.4. Гепаторенальный синдром
- •8.5. Клиническое течение опн и принципы терапии
- •Глава 9 иммунология критических состояний
- •9.1. Иммунная недостаточность и сепсис
- •9.2. Иммунологические нарушения при экстремальных состояниях
- •Глава 10 питание больных в критических состояниях
- •Глава 1. Синдромы расстройств водно-электролитного баланса . . 10
- •Глава 7. Коматозные состояния и энцефалопатии. Смерть мозга . 267
- •Глава 8. Острый нефротический синдром (острая почечная недостаточность) ................305
- •Глава 9. Иммунология критических состояний. Ю. И. Зимин . . 325
- •Глава 10. Питание больных в критических состояниях.....343
8.4. Гепаторенальный синдром
Впервые этот термин был введен в 1932 г. для обозначения малопонятных в то время случаев сочетанной недостаточности печени и почек, нередко развивающейся у тяжелобольных. В то время сущность заболевания и его патогенез долго оставались неясными. В настоящее время известно, что гепаторенальная недостаточность может развиться в связи с тремя этиологическими моментами. Она может быть генетически обусловленной, в частности при врожденном фиброзе печени, при котором нередко наблюдаются кистозное перерождение почек и их функциональная недостаточность, проявляющаяся прежде всего в критических ситуациях. Одновременное поражение печени и почек может развиться также при отравлении экзогенными ядами, например ССЦ, или при сепсисе и лептоспирозе. Наконец, гепаторенальный синдром возникает иногда как осложнение в послеоперационном периоде у больных с выраженной желтухой.
Возникновению сочетанной недостаточности функции печени и почек способствует предшествующее заболевание печени, например цирроз на почве инфекционных заболеваний или алкогольной интоксикации. Нередко почечная недостаточность присоединяется к остро развивающейся печеночной недостаточности.
При гепаторенальном синдроме различают функциональную недостаточность почек и острый некроз канальцев. Главной характеристикой этого вида почечной недостаточности является низкая концентрация Na+ в моче при достаточно ее высокой осмоляльности.
Патогенетической основой гепаторенального синдрома служит накопление в крови значительного количества различных метаболитов, которые появляются при заболеваниях печени и должны быть выведены почками. Известно, например, что билирубин является потенциально токсичным веществом для клеточного обмена, тем более это касается почек. Желчные кислоты сульфатируются в почках и выводятся с мочой, что также является фактором, способствующим повреждению канальцевого аппарата. Развивающаяся в период гипоперфузии олигурия способствует задержке токсических метаболитов в кровотоке и таким образом удлиняет период их вредного воздействия на почки.
В целом клиническая картина заболевания не отличается от почечной недостаточности при других тяжелых состояниях. Однако в начальных стадиях недостаточности почек следует обратить внимание на низкую концентрацию Na+ в моче (меньше 5 ммоль/л), которая может быть свидетельством того, что канальцевый аппарат почек довольно долго может реабсорбировать натрий. При лечении следует руководствоваться общими принципами терапии ОПН. Важным является также, раннее проведение гемодиализа.
8.5. Клиническое течение опн и принципы терапии
Фаза олигурии. Обычно олигурия продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев острое ишемическое и нефротоксическое повреждение почек (в отсутствие других осложнений) является обратимым состоянием, поэтому, если олигурия продолжается больше 3—4 нед, следует подозревать более тяжелое поражение почек (кортикальный некроз или обструкцию мочевых путей). Средняя продолжительность фазы олигурии 8—10 дней. Диурез при этом составляет 150— 200 мл/сут. Нарастание азотемии зависит прежде всего от степени белкового катаболизма, а также от уровня клубочковой фильтрации. У лихорадящего больного с умеренным катаболизмом содержание мочевины крови в первые 2 сут повышается на 0,1—0,2 г/(л-сут), т. е. на 3,6—7,2 ммоль/(л-сут), а креатини-на плазмы — на 10 мг/(л-сут), или на 44—88 ммоль/(л-сут). После тяжелых травм, особенно если в посттравматическом периоде присоединяется инфекционный процесс, нарастание уровня азота мочевины крови происходит более интенсивно и составляет около 1 г/(л-сут), а креатинина — до 20 мг/(л-сут), т. е. до 177 мкмоль/(л-сут). Такие больные нуждаются не только в достаточном обеспечении аминокислотами, но и в гипералиментационном режиме парентерального питания. Необходимо вводить не менее 2200—2600 небелковых килокалорий (9200—10900 кДж) в виде глюкозы и, если позволяет состояние печени, в виде эмульгированных жиров.
Инфузионная терапия зависит от способности почек к выделению воды. Назначают не более 500 мл воды в день плюс дополнительное количество воды, соответствующее перспирационным и дренажным потерям. Необходимо учитывать также количество выведенной мочи. Обычно оно составляет не более 1,2—1,5 л/сут. При этом следует учитывать, что организм больного, находящегося в катаболической фазе обмена, продуцирует 400—500 мл эндогенной воды.
Такой режим водного обеспечения при неосложненном течении процесса обусловливает некоторый дефицит воды, который может выражаться в снижении массы тела (0,2—0,5 кг/сут). При высоком катаболизме потери массы тела могут быть и большими.
Часть больных с острым некрозом канальцев и олигурией допустимо вести консервативно в течение нескольких дней.
Считается наиболее целесообразным начинать лечение с введения маннитола [Johnston P. A. et al., 1979]. Первая доза маннитола должна составлять 25 г в 25% или 30% растворе (перед началом лечения катетеризуют мочевой пузырь с соблюдением правил асептики). Через 1—1,5 ч после введения первой дозы маннитола диурез должен составлять около 50 мл/ч. Такой ответ на лечение считается положительным. В отсутствие эффекта маннитол вводят повторно в указанной дозе и выжидают еще 2 ч. Если после этого диурез не увеличивается, то решают вопрос о подготовке больного к гемодиализу (в зависимости от показателей очищения организма от шлаков и калиемии). Максимальная доза маннитола не должна превышать 50—60 г, так как в организме он не метаболизируется и, 1 аккумулируясь во внеклеточном пространстве, приводит к внеклеточной гипертоничности. При положительной диуретической реакции на маннитол допустимо многократное его введение под контролем диуреза.
В ряде случаев можно начать лечение фуросемидом или этакриновой кислотой. Результат такого лечения в большой степени зависит от этиологии острого некроза канальцев. При токсической форме лечение фуросемидом нередко бывает эффективным, при нарушении кровообращения — в большинстве случаев безуспешным. Фуросемид вводят в дозе 250—600 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 15—20 мин (этакриновую кислоту тем же методом вводят в дозе 50 мг).
Хотя диуретическая терапия ОПН еще продолжает обсуждаться с точки зрения ее безвредности, она является наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения морфологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все диуретические средства способны как уменьшать (салуретики), так и увеличивать (осмодиуретики) волемию, что само по себе чревато опасностью нарушения кровообращения.
В связи с этим, прежде чем, применять диуретические препараты, необходимо хорошо представлять себе механизм их действия и возможные последствия. Осмотические диуретики — маннитол и мочевина — хорошо фильтруются на уровне клубочков, но плохо реабсорбируются на уровне канальцев и таким образом обеспечивают экскрецию воды. Однако перед выведением почками осмодиуретики, введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы, поскольку повышают ее осмоляльность. Этот механизм действия категорически исключает возможность применения осмодиуретиков при вторичной олигурии, вызванной сердечной недостаточностью и сопровождающейся задержкой воды. При любом варианте почечной недостаточности мочевина абсолютно противопоказана.
Салуретики — фуросемид и этакриновая кислота — вызывают диурез благодаря блокаде реабсорбции Na+ на уровне петли нефрона и дистальных извитых канальцев [De Torrente A. et al., 1978]. Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в связи с этим исключительно полезны при застойной сердечной недостаточности. Салуретики противопоказаны при ОПН, обусловленной гиповолемией, так как они способствуют натрийурезу (даже при исходной гипонатриемии) и усиливают ишемию почек. Средняя разовая доза фуросемида составляет 40—60 мг, суточная — 200—300 мг. При устойчивых формах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют применять салуретики в массивных дозах — до 600—1000 мг однократно и до 3200 мг в сутки [Cantarovich F. et al., 1973; Brown С. В. et al., 1981].
К сожалению, как показали дальнейшие исследования, использование массивных доз салуретиков не является радикальным способом решения проблемы ОПН и не приводит, к снижению летальности. Возможно, это связано с тем, что салуретики применяют в больших дозах тогда, когда обычные дозы оказываются неэффективными, т. е. когда имеет место глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не в состоянии помочь. Мы не можем припомнить случая из своей практики, когда сверхвысокие дозы фуросемида давали бы искомый эффект и решали проблему ОПН, если предварительное лечение ими в обычных дозах было безрезультатным. При использовании салуретиков в высоких дозах необходимо помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройстве водного и электролитного баланса, сердечных аритмиях, ототоксичности, нейтропении, тромбоцитопении, нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта, появлении кожной сыпи [Kleink-necht D. et al., 1976].
Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной олигурии, необходимо точно установить ее причину. Ошибка в выборе диуретического средства может оказаться непоправимой.
Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН далеко не закончена. Существует мнение, согласно которому разумное и уравновешенное использование диуретических средста (осмодиуретиков и салуретиков) предупреждает переход функциональной почечной недостаточности в органическое поражение с последующей необратимостью процесса [Seitzman D. М, et al., 1963; Kjellstrand С. М., 1972J. Даже тогда, когда применение диуретиков клинически почти неэффективно, их введение оправданно, поскольку это иногда способствует переходу олигурической почечной недостаточности в полиуретическую, которая легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие результаты [Gallagher К. L., Jones J. К., 1979; Minuth A. N. et al., 1976].
Противоположная точка зрения состоит в том, что диуретики не должны применяться при лечении олигурии, за исключением тех случаев, когда олигурия возникает вторично в результате декомпенсированного порока сердца. Подобное мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому, лежит посредине и заключается в том, что применение диуретиков при лечении ОПН необходимо и не несет серьезной опасности, если проводится в соответствии с физиологическими принципами и в соответствующих дозах.
I. S. Henderson и соавт. (1980) сообщили о благоприятных результатах лечения олигурии у больных с ОПН внутривенной длительной инфузией малых доз дофамина — по 1 мкг/(кг-мин) в течение 12 ч — в тех случаях, когда предварительное лечение введением 250—500 мг фуросемида оказывалось безрезультатным. У большинства больных увеличился диурез, и у некоторых из них отпала необходимость гемодиализа. Авторы подчеркивают отсутствие каких-либо побочных эффектов (например, рвоты, тахикардии или аритмии), так как дозы дофамина были минимальными.
При лечении ОПН, не поддающейся консервативной терапии, показано раннее применение диализа. В настоящее время применяют перитонеальный диализ и гемодиализ. Предпочтение отдают последнему как более результативному и управляемому методу. Если невозможно применить гемодиализ, то может быть использован перитонеальный диализ. Существенным недостатком перитонеального диализа являются опасность развития перитонита, боли в животе во время процедуры и после нее, а также значительно меньшая эффективность его по сравнению с гемодиализом. Рано начатый и часто повторяемый гемодиализ. в большинстве случаев позволяет получить удовлетворительные результаты при лечении ОПН. Значительно уменьшается число осложнений.
Отсутствие эффекта консервативной терапии ОПН — прямое свидетельство необходимости гемодиализа. В подобных случаях не следует упорствовать в проведении терапии салуретиками и маннитолом.
Фаза диуреза. Если диурез увеличивается и в течение 3—4 дней достигает 1 л/сут, то это указывает на начало нормализации клубочковой фильтрации, но еще не является свидетельством выздоровления, так как, несмотря на высокие темпы прироста объема мочи, остается повышенным уровень мочевины и креатинина в крови. В течение нескольких дней диурез достигает нормальных величин, а чаще значительно превосходит норму (иногда более 3—4 л/сут). Длительное время моча остается гипотоничной, имеет низкие плотность и осмоляльность. В этом периоде особенно важны тщательное наблюдение за больным и скрупулезная оценка водно-электролитного баланса.
Мы наблюдали больного, перенесшего коревой менингоэнцефалит, СДРВ с длительной ИВЛ, ДВС-синдром и ОПН, консервативная терапия которой оказалась успешной. В диуретической фазе диурез достиг 6 л/сут и удерживался на этом уровне в течение 1 нед, после чего начал снижаться. Плотность мочи составляла 1,003—1,007 г/л. Главная трудность в этом периоде заключалась в оценке водного баланса. Задача была решена на основе комплексного учета ряда показателей, включая оценку электролитного состава плазмы и мочи, КОС, сердечной деятельности, ОЦК, ЦВД и др., которые определяли по нескольку раз в день. Функция почек восстановилась полностью, и больной выздоровел.
Мы считаем важным еще раз подчеркнуть, что восстановление диуреза и переход в полиурическую фазу почечной недостаточности еще не означает выздоровления и в большом числе случаев даже не улучшает прогноз заболевания. По этой причине большой ошибкой является прекращение систематического гемодиализа после восстановления нормального диуреза. Основанием для прекращения гемодиализа должно быть только восстановление нормального (или приближение к нормальному) состава мочи и плазмы по содержанию в них электролитов, мочевины и креатинина, нормализации плотности и осмоляльности мочи.
Фаза восстановления. Точно границу между фазой диуреза и фазой восстановления установить невозможно. Это связано с тем, что уменьшение суточного диуреза до нормы еще не означает полного восстановления почечной функции. Данная фаза обычно продолжается от 3 мес до 1 года. В течение этого периода медленно восстанавливаются все показатели функции почек. Длительно может наблюдаться снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек. Во всяком случае эти показатели долго могут оставаться на субнормальном уровне. Однако такая степень функциональной активности вполне совместима с жизненными требованиями и достаточно легко переносится больным. Чем продолжительней фаза олигурии, тем дольше восстанавливается нормальная функция почек.
У больных пожилого возраста восстановление происходит значительно медленнее, чем у молодых, и нередко сочетается с признаками сердечной недостаточности.
Прогноз при ОПН всегда зависит от различных факторов, среди которых общее состояние больного перед заболеванием стоит не на последнем месте. После травм и обширных оперативных вмешательств наблюдается наиболее высокая летальность от ОПН. К сожалению, несмотря на высокие достижения в технике гемодиализа и комбинированных методов, предусматривающих совместное применение гемодиализа и гемофильтра-ции (гемодиафильтрация), летальность больных этой категории в последние годы изменилась мало. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время показания значительно расширены и операции выполняются у больных, которые несколько лет назад признавались неоперабельными по соматическому статусу. Улучшилось также ведение травматологических больных, и они доживают до того периода, когда становится вероятным развитие ОПН.