7.5. Клинические варианты комы

Постишемическая (постгипоксическая) кома. В настоящее вре­мя в зарубежной литературе варианты повреждения мозга и ко­мы, возникающей после прекращения кровообращения (напри­мер, в результате остановки сердца), принято называть гло­бальной церебральной ишемией — аноксией [Safar P. el al., 1978]. Социально-экономическое и клиническое значение этого явления вытекает из того факта, что большая часть больных, реанимированных после остановки сердца, умирают в результа­те вторично развившейся смерти мозга, а более чем у 20% вы­живших наблюдаются тяжелые перманентные нарушения моз­говой функции [Bell J. A., Hodgson L. Н., 1974]. Пессимисти­ческая концепция относительно возможности восстановления функции мозга и выживания организма после остановки сердца более 4—6 мин в настоящее время считается не оправдавшейся [Гурвич А.М., 1985; Safar P. et al., 1978]. В литературе при­водятся свидетельства возможности полного восстановления и выживания даже после более длительной остановки сердца, хо­тя подобные случаи не часты. По-видимому, это в значитель­ной степени связано с усовершенствованием методов сердечно-легочно-мозговой резусцитации [Safar P. et al., 1978J, приме­нением специальных методов лечения гипоксии мозга, монито-рирования функций и адекватного общего интенсивного ле­чения.

В результате в клиники и больницы стали периодически по­ступать больные, которым требуется длительное и сложное ле­чение в связи с постгипоксической комой и отеком мозга, со­провождающимися недостаточностью других функций.

Изменения в мозге после остановки кровообращения, пре­кращения дыхания и применения методов реанимации всегда многообразны и комплексны. Они являются результатом сло­жения последствий первичного «глобального инсульта» и вто­ричных постишемических изменений, которые включают в себя динамическую многофокусную гипоперфузионную или гипоксическую гипоксию и гиперметаболизм мозга [Fischer E., 1973; Lind В. et al., 1975].

При внезапном тотальном прекращении мозгового кровооб­ращения уже через 10 с истощаются запасы О₂ в мозге и на­ступает потеря сознания. Снижение уровня глюкозы, а также прекращение низкоэнергетического анаэробного метаболизма происходит в течение последующих 4—6 мин. Затем оконча­тельно исчерпываются запасы высокоэнергетических фосфатов (АТФ). В результате в течение 5 мин прекращаются все про­цессы, требующие энергии, что приводит к прекращению специ­фической деятельности нейронов. Дефицит внутриклеточной энергии обусловливает прекращение деятельности натриевого насоса, задержку Na+ в клетке и возникновение вследствие этого внутриклеточной гиперосмоляльности и отека (набуха­ния) клетки. Несколько позднее нарушается также функция гематоэнцефалического барьера, что приводит к интерстициальному отеку мозга и множественным микрогеморрагиям [Hossmann К.A., Kleihenes P., 1973].

Важно подчеркнуть, что общего гиперосмоляльного синд­рома (по осмоляльности плазмы крови) на первых этапах раз­вития постишемической комы, как правило, не бывает. Он мо­жет развиться на более поздних этапах заболевания, когда присоединяется полиорганная недостаточность (например, по­чечная недостаточность и задержка натрийуреза или азотемия) или возникают ятрогенные изменения содержания Na+ в плаз­ме. Все описанные нарушения водного баланса в мозге, обус­ловливающие его отек, связаны с клеточной гиперосмоляльностью, которая обычно не отражается на содержании Na+ в плазме.

Полная остановка кровообращения в течение 5—7 мин приводит к многочисленным гистологическим изменениям, вклю­чающим рассеянный некроз большого числа нейронов.

Возобновление кровообращения через 5—10 мин после его прекращения приводит к гиперемии мозга и последующему по­вышению внутричерепного давления. Однако вследствие ДВО синдрома, сладжирования клеток крови и увеличения размеров, нейронов и эндотелиальных клеток общий объем мозгового кро­вотока бывает низким. Регуляция мозгового кровотока через изменения Рсо₂ прекращается. Таким образом, повышение вну­тричерепного давления, как правило, развивающееся через 30—60 мин после возобновления кровообращения, является: следствием увеличения критической массы мозга и снижения мозгового перфузионного давления.

При недостаточности мозгового кровообращения (среднее артериальное давление около 50 мм рт. ст.), т. е. при непол­ной временной ишемии мозга, сохраняется ауторегуляция моз­гового кровотока, временно поддерживающая мозговое крово­обращение на удовлетворительном уровне при сохраненном со­знании.

Если среднее артериальное давление продолжительное время: остается на уровне ниже 50 мм рт. ст., то может возникнуть де­лирий или кома [Safar P., 1983]. При среднем артериальном давлении ниже 30 мм рт. ст. мозговой кровоток составляет не более 20% нормального и выживание нейронов становится сом­нительным. Однако депрессия ЦНС (по неврологическим признакам) не коррелирует с ОЦК и СВ. Достаточно хорошая: корреляция прослеживается между депрессией ЦНС и уров­нем мозгового перфузионного давления крови, т. е. по разности среднего артериального и внутричерепного давлений.

В случае сопутствующей гипоксемии снижение транспорта О₂ может оказаться критическим, даже если гипотония уме­ренная.

Таким образом, вторичная гипоксемия (или травма) может сделать продолжительный гиповолемический шок необратимым. В то же время поддержание адекватного мозгового кровообра­щения существенно увеличивает вероятность выживания при шоке [Kovach A., Sandor P., 1976].

Нормальный мозг более устойчив к гипоксемии, чем к ише­мии. Если Р_аО2 снижается до 30 мм рт. ст. или даже ниже в условиях нормального перфузионного давления, то в мозге раз­вивается лактат-ацидоз. Некроза нейронов в этих условиях не происходит, если не развивается дальнейшее снижение Р_аО2 или если не присоединяется гипотензия [Safar P., 1983].

Гипоксемия практически всегда имеет место у больного в коматозном состоянии. Она может возникать вследствие ас­пирации (или какой-либо другой причины перенесенной боль­ным асфиксии), шокового легкого или подавления центральной регуляции дыхания из-за отека мозга. У ряда больных возникает нейрогенный отек легких, природа которого мало изучена. Предположительно нейрогенный отек легких может развиться вследствие массивного выброса катехоламинов, приводящего к переполнению легочного сосудистого русла. Этому способству­ют внутричерепная гипертензия, гипоксия мозга и нарушение функции гипоталамуса [Thedore J., Robin E., 1975].

Лечение. Этиологическая неспецифичность коматозного состояния, возникающего в большинстве случаев как результат анатомического нарушения клеточных структур мозга или как следствие глубоких расстройств метаболизма клеток, например гипоксии, обусловливает необходимость синдромного принципа ведения коматозного больного. Предусматривается одновремен­ная или поэтапная коррекция основных соматических расст­ройств. Бесполезно, например, пытаться медикаментозными средствами бороться с комой, если не устранен СДРВ, опреде­ляющий гипоксемию, или гипергликемия при диабетической коме.

В связи с этим целесообразно привести примерный перечень лечебных мероприятий общего характера. По-видимому, они должны проводиться в следующей последовательности.

1. Предупреждение обструкции дыхательных путей и обеспе­чение эффективности дыхания (использование различных поло­жений тела или применение воздуховодов, туалет глотки и тра­хеи, увлажнение дыхательной смеси и т. д.).

2. Точное определение степени оксигенации крови и оценка эффективности оксигенирующей функции легких. При оценке степени кислородной недостаточности важно установить не столько абсолютный уровень оксигенации артериальной крови, сколько зависимость оксигенации от кислородного режима: если при спонтанном дыхании 100% кислородом Р_а02 не превышает 100 мм рт. ст., то больной нуждается в ИВЛ в связи с СДРВ.

Для ИВЛ используют смеси О₂ (50—60%) с воздухом.

Если ИВЛ предполагается как кратковременная мера под­держания оксигенации организма, то можно ограничиться назо- или оротрахеальной интубацией, но при длительной ИВЛ це­лесообразна трахеостомия.

Установление точной причины комы (обследование больно­го) и последующие лечебные мероприятия, в том числе опера­тивное вмешательство, целесообразны лишь после того, как обеспечена эффективность дыхания и кровообращения.

3. Мониторирование и поддержание оптимального уровня системного кровообращения как единственная возможность обе­спечить адекватный мозговой кровоток. Возможны различные методы мониторирования и ориентировочного обследования: от контроля артериального давления (оптимальное среднее 90— 110 мм рт. ст.) и ЦВД до определения СВ, внутрисердечного давления и ОЦК. Дефицит ОЦК корригируют путем инфузии плазмоэкспандеров, плазмы и гемотрансфузии. Нормоволемические варианты гипотензии требуют лечения дофамином. При гипертоническом кризе показано применение 150—300 мкг клонидина (гемитона).

4. Поддержание нормального водно-электролитного и белко­вого баланса организма. Важно подчеркнуть, что нарушение содержания электролитов и концентрации протеинов в плазме крови, определяющих осмоляльность внеклеточной среды и КОД плазмы, является предпосылкой отека интерстициального про­странства, а затем и набухания клеток мозга. Необходим так­же контроль уровня шлаков в крови. Накопление мочевины способствует увеличению осмоляльности (но не тоничности) плазмы и интерстициального пространства и усиливает отек мозга. Борьба с расстройствами водно-электролитного баланса может осуществляться с помощью диуретических средств, пу­тем оптимизации водной нагрузки и выбора инфузионных сред, а также применением ультрафильтрации плазмы и гемофильтрации.

В ряде случаев расстройства электролитного баланса у боль­ных в коматозном состоянии развиваются стремительно. Иногда это выражается в существенном повышении уровня Na⁺ в плаз­ме. Мы наблюдали больных, у которых концентрация Na+ плаз­мы достигала 180—186 ммоль/л при осмоляльности плазмы вы­ше 400 мосмоль/кг. Прирост осмоляльности внеклеточной сре­ды выше двойной концентрации Na+ был обусловлен, как правило, высоким уровнем мочевины и сахара крови, суммар­ная концентрация которых в ряде случаев составляла 40— 60 ммоль/л.

Основные патогенетические механизмы повышения концент­рации Na+ в плазме связаны, с одной стороны, с задержкой, Na+ на уровне почек у больных в критическом состоянии, с дру­гой — с перегрузкой организма Na+. При условии ограничения или полного исключения введения натриевых растворов (изото­нический раствор хлорида натрия, декстраны в сочетании с Na⁺, растворы аминокислот, содержащие Na⁺, раствор Рингера—Локка и др.), введение которых в условиях задержки натрия совершенно обоснованно представляется нецелесообразным, главными источниками поступления Na⁺ в организм (помимо других, менее значительных) являются растворы оксибутирата натрия и натриевых солей антибиотиков. Как правило, эти источники ускользают от внимания врача и повышение концент­рации Na⁺ в крови нередко вызывает у него недоумение. Между тем больной в состоянии комы, находящийся на ИВЛ, может получить в сутки до 20—40 г оксибутирата натрия и несколько граммов антибиотиков. При нормальной функции почек и нор­мальном натрийурезе этот избыток Na⁺ быстро элиминируется. При скрытой почечной недостаточности, вторичном постстрессо­вом альдостеронизме избыток Na+ в организме задерживается.

В последние годы пересматриваются позиции относительна целесообразности традиционного и принятого во всем мире вну­тривенного введения гидрокарбоната натрия в схеме классической сердечно-легочной реанимации. Н. P. Muster (1987) реко­мендует воздерживаться от применения этого препарата, даже если ацидоз документирован. Автор установил, что в тех слу­чаях, когда осмоляльность плазмы выше 350 мосмоль/кг, из числа больных, получивших гидрокарбонат натрия, после пере­житой сердечно-легочной реанимации погибает 90%. Вот по­чему мы настаиваем на применении различных по временным интервалам вариантов мониторирования уровня электролитов плазмы у больных в критическом состоянии, поскольку борьба с отеком мозга и комой невозможна, если развился гиперосмоляльный синдром.

У некоторых больных целесообразно контролировать элек­тролиты плазмы крови дважды в сутки и определять экскре­цию их в суточной моче.

Мы надеемся, что после знакомства с элементами этой проб­лемы читатель понимает также вредоносный эффект внутривен­ного введения гипертонических растворов для так называемой борьбы с отеком мозга, столь широко применявшийся в недав­ние годы. Больной в состоянии комы нуждается прежде всего в нормализации водно-электролитного баланса методами, упо­мянутыми выше. Лишь в отдельных случаях следует вводить белковые препараты (альбумин, плазма) для повышения КОД. Однако если при этом уровень альбумина и белков крови в целом не повышается (по крайней мере на половину введенной дозы белков), то это значит, что поражение сосудистой стен­ки в ходе развития критического состояния и полиорганной недостаточности уже привело к нарушению функции удержания белка, в результате чего сосуды стали патологически прони­цаемы для белков. Это соответственно ведет к усилению интерстициального отека мозга, легких и других органов. В подоб­ных случаях лечение с использованием белковых препаратов це­лесообразно прекратить.

5. Поддержание нормальной температуры тела. Применяют антипиретики (например, ацетилсалициловую кислоту в дозе 10—20 мг/кг), вазодилататоры (аминазин по 0,2—0,5 мг/кг), поверхностное охлаждение.

6. Седативная терапия. При двигательном возбуждении це­лесообразно вводить внутривенно бензодиазепины (диазепам, седуксен, валиум) в дозе 0,1—1,0 мг/кг. При судорожном при­падке вводят барбитураты (5—10 мг/кг), при экстензорных спазмах — бензодиазепины.

Если после введения барбитуратов и бензодиазепинов су­дороги и спазмы не прекращаются, то применяют миорелаксанты.

7. Синхронизации дыхательной активности больного с аппа­ратом достигают по обычной методике, предусматривающей гипервентиляцию, последовательное применение бензодиазепи­нов, оксибутирата натрия, морфина, фентанила, барбитуратов и кураризации.

8. Около 10 лет назад школой P. Safar в Питтсбурге [В1еyaert A., et al., 1978] экспериментально и клинически изучен эффект внутривенного введения барбитуратов при постишемической (постгипоксической) коме. Установлено, что при этих со­стояниях барбитураты снижают уровень метаболических про­цессов в мозге и уменьшают выраженность отека мозга, подавляют судорожную активность и тем самым повышают шансы на выживание. Кроме того, благодаря анестезирующему эф­фекту барбитураты снижают разрушающее влияние ноцицептивной стимуляции. Наблюдаются и другие эффекты, которые, однако, недостаточно документированы [Safar P., 1983]. Среди них называют способность барбитуратов связывать и элиминировать свободные радикалы, образовавшиеся во время ишемии Demopoulos Н. В. et al., 1977], изменять метаболические пути, подавлять катехоламинобусловленный гиперметаболизм [Nemoto E., 1987] и др.

Целесообразно вводить барбитураты (тиопентал-натрий) по 10—15 мг/кг через 10—50 мин по восстановлении кровообра­щения после асистолии. Затем в течение 1 сут тиопентал-нат­рий вводят капельно в дозе 20 мг/кг. Однако имеется опреде­ленный риск влияния барбитуратов на сердечную деятельность вплоть до повторной асистолии [Breivik H. et al., 1978].

9. Борьба с отеком мозга. Одним из элементов борьбы с отеком и оптимизации метаболизма мозга принято считать сте­роидную терапию. В настоящее время практически во всех слу­чаях коматозного состояния применяют дексаметазон [Coo­per P. et al., 1979] по 0,4 мг/кг в 1-е сутки и 0,2 мг/кг в сутки в последующие 6 дней. Иногда используют дексаметазон в так называемых мегадозах (2,5 мг/кг в сутки первоначально и по 1,5 мг/кг в сутки в последующие 6 дней) [Gudeman S. et al., 1979] или гидрокортизон в больших дозах (до 1 г/сут).

Хотя кортикостероиды почти всегда применяют при травме мозга, инсультах, постгипоксической и других вариантах энце­фалопатии, некоторые авторы подвергают сомнению протективный и лечебный эффект этих препаратов при коме [Shapiro H., 1975]. Обзор литературы [Cooper P. et al., 1979] и анализ ста­тистических данных позволили сделать вывод, что применение кортикостероидов не меняет существенно течения ишемического, цитотоксического или вазогенного отека мозга. Однако остается неясным вопрос об эффективности больших доз глюкокортикоидов.

Весьма заманчивой представлялась попытка лечить кому так называемыми пробуждающими средствами — стимуляторами ЦНС, аналептиками и другими активаторами метаболизма моз­га, такими как кордиамин, налорфин, меклофеноксат или цитидин дифосфохолин. Однако заметных результатов в этом на­правлении не получено [Bozza-Marrubini M., 1983]. В клини­ческой практике не оправдало надежду также использование предшественника дофамина L-ДОФА при длительной коме или апаллическом синдроме. Физостигмин как ингибитор холинэстеразы, проникающий через гематоэнцефалический барьер, ока­зался достаточно эффективным при лечении комы, галюцинаторных состояний и патологической двигательной активности,, вызванных передозировкой атропина (или других препаратов белладонны), фенотиазиновых препаратов, трициклических ан­тидепрессантов, антигистаминных препаратов.

При коме и отеке мозга ИВЛ является одним из главных принципов лечения. По мнению G. Marrubini (1966), примене­ние ИВЛ существенно снизило смертность больных в коматоз­ном состоянии. Считается целесообразным поддерживать Р_аO2 на уровне выше 100—120 мм рт. ст. с умеренной гипокапнией. (Рaсо₂ — 25—30 мм рт. ст.), т. е. целесообразна умеренная ги­первентиляция.

Одним из важных элементов борьбы с отеком мозга и, сле­довательно, с комой является диуретическая терапия фуросемидом, который дозируют в зависимости от эффекта, обычно по 40—60 мг, а при поражении почек и задержке мочи до 400—800 мг в сутки. При вторичном гиперальдостеронизме примене­ние салуретиков целесообразно дополнять альдактоном в дозе 400—600 мг в сутки внутривенно или верошпироном внутрь, В отдельных случаях в отсутствие гиперосмоляльного синдрома используют осмодиуретики: маннитол по 1—2 г/кг (20—25% раствор), сорбитол по 2—3 г/кг (20—30% раствор) и глицерин, по 1—2 г/кг.

Маннитол — препарат шестиатомного спирта маннита. Он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и другие клеточные мембраны и в связи с этим повышает осмоляльность крови. Маннит хорошо фильтруется в почках в не­измененном виде и почти не реабсорбируется в канальцах. Именно на этом основан его осмодиуретический эффект. В от­личие от мочевины (которая также является мощным осмодиуретиком, но не может быть рекомендована для лечения кома­тозных состояний и отека мозга) маннитолу почти не свойствен­ны феномен отдачи и вторая волна отека и набухания мозга после окончания диуретической фазы его действия.

Сорбитол — препарат сорбита, применяемый в виде гипер­тонических растворов (10—30%), вызывает усиление диуреза, хотя и менее выраженное, чем маннитол. В отличие от маннитола сорбитол метаболизируется в организме как сахар с про­дукцией энергии эквивалентно глюкозе.

Глицерин — трехатомный спирт — повышает осмоляльность плазмы и благодаря этому обеспечивает дегидратирующий эф­фект. Глицерин нетоксичен, не проникает через ГЭБ и в связи с этим не вызывает феномена отдачи.

Фуросемид (лазикс) и этакриновая кислота являются доста­точно мощными салуретическими препаратами, оказывают диу­ретическое и, следовательно, дегидратирующее действие путем торможения реабсорбции Na+ и Cl^— в канальцах почек. Важным качеством салуретиков является их способность снижать про­дукцию цереброспинальной жидкости [Bozza-Marrubini M., 1983].

Следует подчеркнуть, что эффективное лечение комы, свя­занной с отеком мозга, достигается скорее путем устранения метаболических расстройств, вызвавших отек мозга, чем меди­каментозной ликвидацией самого отека мозга. Эта задача не может быть успешно решена, если не нормализованы кровооб­ращение, окислительные процессы, водно-электролитное и кис­лотно-основное состояние, а также выделительная и другие функции организма.

Кома при черепно-мозговой травме. Повреждения черепа и мозга являются одной из основных причин коматозных состоя­ний. В 1975 г. в США зарегистрировано 633000 случаев тяже­лых травм черепа, в результате которых 60% пациентов умерли или остались живыми с серьезными необратимыми неврологи­ческими функциональными расстройствами. Подавляющее боль­шинство из них пережили кому различной выраженности. Основ­ными видами повреждений явились частичное или распростра­ненное разрушение вещества мозга, ушиб его, субдуральные и эпидуральные гематомы [Bruce D. et al., 1978].

Клиническая картина коматозного повреждения при травме мозга весьма многообразна и характеризуется сочетанием ло­кальных и общих неврологических симптомов.

Анамнез, не только объясняющий механизм травмы и ее обстоятельства, но и позволяющий оценить развитие постравматического состояния, имеет большое значение. Если, например, больной к моменту прибытия бригады скорой помощи на место происшествия был в сознании, а во время транспортировки в клинику впал в коматозное состояние с потерей сознания, то есть основания подозревать внутричерепное кровоизлияние или прогрессирующий отек мозга. Провести дифференциальную диа­гностику помогает неврологическое обследование. При выявле­нии неврологической асимметрии следует предполагать гема­тому.

В клинических условиях прежде всего целесообразно оце­нить состояние больного с использованием шкалы комы Глаз­го. Оценка меньше 8—7 баллов свидетельствует о тяжелом по­вреждении мозга. Неврологическое обследование должно быть обстоятельным, точным, быстрым и не должно мешать прове­дению интенсивной терапии. Нельзя, например, задерживать введение мышечных релаксантов для последующего подключе­ния ИВЛ у больного с расстройствами дыхания только потому, что предстоит исследование сухожильных и мышечных реф­лексов.

Если больной в коме не открывает глаз по команде и не про­являет реакций на речевое обращение, то целью обследования должно быть выяснение степени дисфункции коры мозга, диэнцефальных и мезэнцефальных отделов мозга, моста мозга и, определение односторонних неврологических дефицитов, указы­вающих на наличие гематомы. В рамках первого клинического-обследования обязательна поясничная пункция. Кровь в це­реброспинальной жидкости указывает на внутричерепное крово­излияние, высокое давление, отсутствие крови — на уже раз­вившийся отек мозга. При установлении диагноза внутричереп­ной гематомы вопрос о показаниях к оперативному ее удалению-решается в зависимости от степени нарушения функций мозга и угрозы ущемления мозга в тенториальном отверстии.

Повторное неврологическое обследование осуществляют че­рез 2 ч. Иногда оно имеет большее значение, чем первоначаль­ное обследование, так как позволяет выявить динамику состоя­ния и окончательно определить дальнейшую тактику ведения — консервативную или оперативную.

Важной частью обследования является оценка уровня созна­ния, определяемая по двигательным реакциям, диаметру зрач­ков, реакции их на свет, корнеальным рефлексам, глазодвига­тельным функциям.

Функциональное состояние ствола мозга и нижних отделов; моста мозга можно оценить по состоянию спонтанного дыха­ния (см. выше) и наличию или отсутствию «рефлекса кляпа».

Наличие мышечного гипертонуса по типу декортикационной или децеребрационной ригидности или, наоборот, мышечной ато­нии в сочетании с равномерным максимальным расширением зрачков — неблагоприятные прогностические признаки.

Как и при постишемической коме, на первых этапах раз­вития посттравматической комы общего гиперосмоляльного синдрома не бывает.

Элементы лечения. В дополнение к общей программе лечения больного в коматозном состоянии, изложенной в раз­деле «Постишемическая кома», необходимо подчеркнуть сле­дующее.

1. Всем больным, которые не реагируют на обращение и бо­левые раздражения, должна быть проведена интубация трахеи. Рекомендации ранней интубации основаны на высокой смерт­ности больных с повреждением мозга и в состоянии комы, ко­торая бывает обусловлена главным образом гипоксемией [Be­cker D., Gudeman S., 1980]. Недостаточность дыхания при коме может развиться внезапно, чаще всего в связи с обструкцией дыхательных путей или с ущемлением мозга. Если необходима компьютерная томография мозга, то обязательна иммобилиза­ция тела, которой можно достичь лишь с помощью миорелаксантов и, конечно, интубации трахеи. С этой целью предпоч­тительно применять панкурониум бромид (павулон).

2. Необходима по возможности ранняя коррекция артери­ального давления. В отдельных случаях при коме может вос­становиться сознание, если артериальная гипотензия корриги­рована. Результаты неврологического обследования могут быть ошибочными, если артериальное давление на уровне 40—50 мм рт. ст. Однако надо помнить; что коррекция гипотензии в подоб­ных случаях — процедура чрезвычайно тонкая и нередко опас­ная, ибо у ряда больных поспешная и неосторожная нормали­зация артериального давления, особенно если неправильно вы­бран метод (например, с использованием катехоламинов), может привести к катастрофическому повышению внутричереп­ного давления с последующим резким ухудшением состояния. Коррекцию гипотензии нельзя осуществлять до интубации тра­хеи и перевода больного в коме на ИВЛ. Вместе с тем про­должительная гипотензия сама по себе опасна, так как ухудша­ет кровообращение в мозге и снижает шансы на выживание. Методы коррекции гипотензии зависят от ее этиологии. При гиповолемическом (постгеморрагическом) ее варианте применя­ют гемотрансфузию, переливание плазмы, белковых растворов, плазмоэкспандеров. При сосудистом и кардиальном варианте вводят дофамин.

3. Если отмечается ацидоз, то чаще всего он лактатный и, следовательно, требует коррекции гидрокарбонатом натрия. Однако доза этого препарата должна быть ограничена (см. вы­ше) 1 ммоль/кг (из-за опасности перехода в алкалоз и разви­тия гиперосмоляльного синдрома) и может вводиться лишь при удовлетворительной функции почек. Предварительно следует убедиться в том, что ацидоз не связан с гипоксией и гиперкапнией.

4. Все больные в коме, обусловленной травмой черепа и по­вреждением мозга, должны быть консультированы нейрохирур­гом, который прежде всего должен определить показания к опе­ративному вмешательству (например, в связи с внутричерепной гематомой) или подтвердить отсутствие таковых.

5. Лечение отека мозга можно проводить только после уста­новления факта отсутствия внутричерепной гематомы, ибо при наличии ее подобное лечение будет безрезультатным и даже вредным.

В остальном лечение осуществляют по принципам, описан­ным в разделе «Постишемическая кома».

Кетоацидотическая (диабетическая) кома. Представляет со­бой классический вариант комы при сахарном диабете и про­является потерей сознания в результате полного исчерпания запасов эндогенного или экзогенного инсулина и перехода ме­таболизма на липидный путь с образованием большого количе­ства бета-гидроксибутирата, ацетоацетата и ацетона (так назы­ваемых кетоновых тел), уровень которых повышается (до 3— 5 ммоль/л) в крови, а затем и в моче.

Плазменная гипергликемия, обусловливающая гиперосмоляльный синдром, вызывает осмодиурез, дегидратацию, вто­ричную гипонатриемию и гипокалиемию. У больных развива­ются типичная одышка (дыхание Куссмауля), гипотензия и аци­доз. В моче определяются кетоновые тела, от больного пахнет ацетоном. Потери воды организмом иногда составляют 5—8 л, Na⁺ и К⁺ — по 300—500 ммоль. При кетоацидотической коме водные и электролитные потери почти всегда выше, чем при некетотических формах. Гиперосмоляльный синдром способству­ет возникновению отека мозга. Концентрация сахара в крови повышается до 22—55 ммоль/л (4—10 г/л), в моче — до 220— 250 ммоль/л.

Довольно быстро развивается депрессия ЦНС, переходящая в коматозное состояние с многообразной неврологической кар­тиной. Возникают делирий, общее возбуждение, судорожный синдром, повышается рефлекторная активность. Выраженная одышка иногда сопровождается расстройствами ритмики ды­хания.

Лечение гипергликемической диабетической комы представляет собой весьма сложную задачу прежде всего из-за неблагоприятной комбинации гипергликемии с де­гидратацией. Больному немедленно вводят внутривенно 50 ЕД и подкожно 100 ЕД кристаллического инсулина, а затем в те­чение 1-х суток каждые 2 ч по 25—40 ЕД. В отсутствие быст­рого эффекта инсулин должен быть введен внутривенно повтор­но. Каждые 3 ч контролируют содержание сахара в крови и моче. Каждые 4 ч определяют кетоновые тела в моче. При рез­ком снижении глюкозурии и ацетонурии дозу инсулина снижают до поддерживающей (10—12 ЕД). Одновременно с лечением инсулином начинают внутривенное капельное введение изотони­ческого раствора хлорида натрия вместе с 5% раствором глю­козы и раствором хлорида калия. Общая доза жидкостей долж­на составлять 3,5—6 л/сут. При развитии сопутствующего лактат-ацидоза [Toker P., 1974] целесообразно ввести внутривен­но 250—300 мл 4,5% раствора гидрокарбоната натрия.

Гиперосмоляльная кома может развиться при осмоляльности плазмы выше 325—350 мосмоль/кг [Jimmis H., 1983] и наи­более часто бывает обусловлена гипернатриемией или сочета­нием гипернатриемии с гипергликемией.

Происхождение гипернатриемии обусловлено в этих случаях неравномерной потерей Na⁺ и воды, возникающей в результате глюкозурии при гипергликемическом синдроме. Сверхпотери во­ды при этом частично возмещаются перемещением воды интерстициального пространства в плазму.

Поскольку гиперосмоляльный синдром часто является ре­зультатом сочетания высокой концентрации Na+ и глюкозы, в случае отсутствия осмометра целесообразно оценивать этот сум­марный эффект по относительному показателю — фактору осмо­ляльности (F). Последний может быть вычислен по формуле:

Р = Истинный Na⁺- [140- (Истинная глюкоза-5)/2 ] ммоль/л

Нормальная величина фактора осмоляльности близка к 5, однако в крайне тяжелых ситуациях она может достигать 40—50 ммоль/л. Еще проще гиперосмоляльность может быть выяв­лена с учетом удвоенной концентрации Na+ в плазме [Hockaday Т., 1983]. В норме она не должна превышать 270— 280 ммоль/л. При повышении этого показателя до 310— 320 ммоль/л прогноз комы, как правило, плохой. Если имеют­ся данные о концентрации в крови глюкозы, мочевины и бел­ков плазмы, то можно рассчитать осмоляльность плазмы по формуле, приведенной в главе 1.

Гиперосмоляльная кома проявляется беспокойством больно­го, делирием, мышечной гипертонией, активацией рефлексов, миоклонией, судорогами и нарушением или потерей сознания. Гипергликемическая некетотическая кома (и связанная с нею депрессия ЦНС) возникает наиболее часто у больных сахарным диабетом и имеет множество причин, в основе которых лежит недостаточная коррекция диабета.

Гипергликемическая некетотическая кома в целом выра­жается клинически как гиперосмоляльный синдром и характе­ризуется смертностью более 40% [Timmis H., 1983]. При этом наблюдаются выраженный осмодиурез и глюкозурия, резко по­вышается концентрация сахара в крови (до 30—100 ммоль/л). Гиперосмоляльная кома не сопровождается кетоацидозом, по­скольку развивается лишь у больных диабетом с частично со­хранившимся островковым аппаратом. При этом сохранившееся небольшое число бета-клеток обеспечивает выделение некоторого количества инсулина, достаточного для торможения липолиза и предупреждения кетоза, но недостаточного для устранения высокой гипергликемии.

Одной из частых причин гиперосмоляльного состояния (в том числе некетотической гиперосмоляльной комы) может быть на­рушение секреции альдостерона, приводящее к задержке Na+. Это нередко наблюдается у больных бронхогенным раком. В послеоперационном периоде гиперосмоляльность возникает в результате неправильно сбалансированного зондового питания при недостатке свободной воды в питательной смеси или при гипералиментационном варианте парентерального питания.

Лечение гиперосмоляльной комы заключается в устранении дегидратации и гиповолемии и восстановлении нормальной осмоляльности плазмы. Для этого внутривенно вво­дят главным образом гипотонические растворы, например 0,45% раствор хлорида натрия, а также 2,5% раствор фруктозы или (в крайнем случае) глюкозы. Иногда для этого необходимо вво­дить внутривенно гипотонические растворы в дозе до 10—15 л/сут. Важно контролировать уровень К⁺ в плазме и свое­временно корригировать его. Дозу инсулина подбирают инди­видуально; в общем она должна быть меньше, чем при лечении диабетической комы.

Гипогликемическое состояние как причина тяжелых функ­циональных расстройств ЦНС и, следовательно, комы встреча­ется нечасто. Обычно в результате гипогликемии возникает легкое нарушение сознания, которое быстро купируется с нача­лом терапии. Наиболее частая причина гипогликемии (как в клинических, так и в домашних условиях) — передозировка ин­сулина. Однако гипогликемия может развиваться как вторичное состояние при печеночной недостаточности, когда в крови циркулирует повышенное количество эндогенного инсулина или инсулиноподобного фактора. Уровень сахара при гипогликемии мо­жет снижаться до 2,2—1 ммоль/л. Глюкозурии и ацетонурии при этом состоянии не наблюдается. Отсутствуют также при­знаки дегидратации. Лечение гипогликемического состояния за­ключается в немедленном внутривенном введении 50—70 мл 40% раствора глюкозы. В отсутствии быстрого эффекта такую же дозу вводят повторно. Через 20—30 мин после введения концентрированного раствора глюкозы начинают капельное вну­тривенное введение 5% раствора глюкозы (до 1 л).

Печеночная кома. Может возникнуть в терминальной фазе острой или хронической печеночной недостаточности любого происхождения (токсического, инфекционного, алкогольного, ле­карственного, вследствие механической желтухи, трансфузионного гепатита, цирроза печени и др.). Печеночная кома нередко сочетается с полифункциональной недостаточностью, обусловли­вающей критическое состояние. Точно причины печеночной ко­мы обычно трудно выяснить, однако известно, что в критических состояниях ее возникновение может быть активировано высоким содержанием аммиака в желудочно-кишечном тракте, обусловленным либо алиментарной нагрузкой, либо кишечным (или желудочным) кровотечением. Однако этот механизм реализует­ся лишь в условиях предшествующего поражения печени или портокавального анастомоза [McDermot W., 1968]. В настоящее время имеется множество экспериментальных и клинических доказательств того, что аэробный гликолиз повреждается при высоком содержании в крови аммиака и других азотистых суб­станций, которые легко проникают через мембраны нейронов. Прямой связи между выраженностью неврологических симпто­мов и уровнем аммония в крови нет, однако известно, что раз­витие комы может быть ускорено лекарственными препаратами, высвобождающими аммоний, такими как дериваты тиазидов, а также экспериментальным введением глицина, который распа­дается на аммиак и мочевину. Седативные препараты, анальге­тики и некоторые другие препараты, которые расщепляются в печени, могут провоцировать печеночную кому, если имеется исходное нарушение функции и структуры печени.

Важную роль в происхождении печеночной комы играет на­рушение метаболизма нейромедиаторов в связи с расстройст­вом метаболизма их предшественников — аминокислот.

Печеночная энцефалопатия характеризуется спектром невро­логических симптомов — от легких проявлений до выраженного делирия и комы. Печеночный флап (медленный тремор) харак­терен для прекоматозного периода. Эти симптомы можно наблюдать также при энцефалопатии у больных с легочным серд­цем, застойными пороками сердца, полицитемией, уремией и др. При более глубоких степенях энцефалопатии могут отмечаться мышечные спазмы, экстензорные рефлексы и децеребрационная ригидность. Иногда наблюдаются локальные симптомы наруше­ния мозговой функции, преимущественно в виде парезов. У большинства больных с печеночной комой развивается гипер­вентиляция и дыхательный алкалоз.

Таким образом, основной механизм формирования печеноч­ной комы связан с повышением уровня аммиака в крови и рас­стройством нейромедиаторной функции, которые, помимо али­ментарных и геморрагических причин, могут быть вызваны из­вращенным метаболизмом таких аминокислот, как триптофан, тирозин, фенилаланин. В значительной степени этот механизм связан с деградацией бактериальных белков в кишечнике. При­знаки энцефалопатии появляются тогда, когда содержание ам­миака крови повышается до 4 мкг/мл (нормальный уровень 1 мкг/мл).

Лечение печеночной комы должно предусматривать уменьшение поступления белков и аминокислот в организм, ме­ханическое очищение кишечника и снижение активности кишеч­ной флоры путем применения бактерицидных антибиотиков, например неомицина. Применяют большие дозы стероидных гор­монов. В ряде случаев такое лечение способствует восстановле­нию сознания. Важным терапевтическим элементом является использование различных методов детоксикации, направленных на удаление токсических метаболитов, — гемосорбции, плазмафереза, в ряде случаев обменной гемотрансфузии, гемодиализа [Merino G. et al., 1977; Denis L. et al., 1978]. Однако приме­нять эти методы целесообразно лишь тогда, когда имеется обо­снованная надежда на восстановление печеночной функции и регенерации печени при обязательном условии ликвидации пер­воначальной причины ее поражения.

Уремическая кома. Представляет собой одну из последних фаз развития или исход нелеченой или неадекватно леченной острой или хронической почечной недостаточности. В большин­стве случаев уремическая кома развивается как результат на­копления в организме токсических метаболитов, в частности мочевины, креатинина и других азотистых шлаков, задержки в организме Na⁺, K⁺, воды и развития гиперосмоляльного синд­рома. Это происходит, если не принимают никаких радикальных мер по выведению шлаков, электролитов и воды, т. е. не проводят гемодиализ. На фоне нарушения жидкостного и электро­литного гомеостаза, метаболического ацидоза и артериальной гипертензии развиваются нарушение сознания и неврологиче­ские дисфункции, переходящие позже в коматозное состояние. Однако, так же как при печеночной коме, нет четких корреля­ций между выраженностью коматозного состояния и уровнем азотистых шлаков в крови. Клиническая картина характеризу ется делирием, неадекватным поведением, переходящим затем в ступор и кому, развивающиеся на фоне судорог и локальных неврологических симптомов, таких как асимметрия сухожиль­ных и мышечных рефлексов, иногда гемипареза.

У больных в критических состояниях острая почечная недо­статочность, приводящая к уремической коме, в ряде случаев может иметь ятрогенную основу. «Виновниками» ее возникнове­ния в отдельных случаях могут быть гентамицин и другие ами-ногликозиды, колимицин, полимиксин В.

Единственным эффективным методом лечения уремической комы является гемодиализ. Перитонеальный диализ, как прави­ло, малоэффективен. Абсолютным показанием к гемодиализу является уровень азота мочевины выше 30—43 ммоль/л. При возникновении тетанических судорог вводят 5—15 мг диазепама внутривенно. Остальное лечение симптоматическое и должно быть направлено на коррекцию системных дисфункций.

Таким образом, основные варианты коматозных состояний, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, имеют существенные патогенетические и клинические различия и в свя­зи с этим требуют различных терапевтических подходов. В табл. 7.4 отражены эти различия по минимальному числу основных патогенетических и диагностических признаков. Мы рассчиты­ваем, что таблица облегчит дифференциальную диагностику основных вариантов коматозных состояний.

Таблица 7.4. Дифференциально-диагностические признаки некоторых коматозных состояний

Вариант комы	Гиперосмоляль-ный синдром	Гипервен­тиляция	Дегидра-тация	Кетоз	Концент-ра­ция Na+ плазмы	рН
Постишемическая с лактат ацидозом	—	+ + +	+	+	N	↓
Посттравматичеокая	—	+ +	+	—	N	↓
Кетоацидотическая (диабетическая)	+ + + +	+ + +	+ + + +	+ + + +	↓	↓
Некетотическая обычная	+ + + +	—	+ + + +	—	↓	N ↓
Гиперосмоляльная	+ + + +	—	+ + + +	—	↑	N
Уремическая	+ + +	+ +	—	—	N или ↑	↓
Печеночная	—	—	—	—	К	↓
Поражение ствола мозга	—	+ + +	+	—	N	↑
Гипогликемическая	—	—	—	—	N	N

Примечание. Знак «+> — степень выраженности признака, «—« — отсутствие признака, N — норма.