2.3. Показатели кислотно-основного состояния крови и методы их определения

Показатели КОС определяют классическим эквилибрационным микрометодом Аструпа (с интерполяционным расчетом Рсо₂) или методами с прямым определением Рсо₂ (табл. 2.3). В осно­ву метода Аструпа положена взаимная тесная физико-химиче­ская зависимость между главными компонентами, от которых зависит равновесие кислот и оснований в организме. Для этого используют метод построения линий на специальной (криволи­нейной) номограмме Сиггаарда-Андерсена по истинному рН и величинам рН в двух пробах крови, эквилибрированных в газо­вой среде с содержанием СО₂ 4 и 8%.

Таблица 2.2. Расстройства КОС

Тип расстройства	Первичные изменения	Вторичные и компен­саторные изменения
Метаболический ацидоз	Снижение концентрации НСО3—	Снижение Рсо2
Метаболический алкалоз	Повышение концентра­ции НСО3—	Повышение Рсо2
Респираторный ацидоз	Повышение Рсо2	Повышение концентра­ции НСО3—
Респираторный алкалоз	Снижение Рсо2	Снижение концентрации НСО3—

Таблица 2.3. Показатели кислотно-основного состояния

Принятое обозначение показателя	Основная характеристика	Пределы нормальных показателей	Средняя величина
рН	Величина активной реакции раствора	7,35—7,45	7,4
Рсо2, мм рт. ст.	Парциальное давление углекисло-го газа над жидкостью. Повышение Рсо2 (>40 мм рт. ст.) свидетель­ствует об избытке содержания НгСО3 в крови (дыхательный ацидоз), снижение Рсо2 (<40 мм рт. ст.) — о недо­статке ее в крови (дыхатель­ный алкалоз)	35—45	40
АВ, ммоль/л	Истинный бикарбонат — содер­жание НСО3— в плазме	19—25	24
SB, ммоль/л	Стандартный бикарбонат — концентрация НСО3— в плазме, приведенная к стандартным ус­ловиям (Рсо2 40 мм рт. ст., НЬО2 100%, температура тела 37 °С)	20—27	24
ВВ, ммоль/л	Сумма оснований всех буфер­ных систем крови, т. е. основ­ных компонентов бикарбонатной, фосфатной, белковой и гемоглобиновой систем	40-60	50
BE, ммоль/л	Избыток (или дефицит) осно­ваний. Изменения содержания оснований крови по сравнению с нормой для данного больно­го — NBB. Это сумма всех основных компонентов буферных систем взятой у больного кро­ви, приведенной к стандарт­ным условиям (рН 7,4, Рсо2 40 мм рт. ст., температура те­ла 37 °С). Зависимость выра­жается формулой ВЕ=ВВ — NBB. Другими, словами, BE показывает, какое количество сильного основания (в ммо-лях) следует добавить (или условно удалить), чтобы рН стал 7,4 (при Рсо2 40 мм рт. ст. и температуре тела 37 °С). По­ложительное значение BE ука­зывает на избыток оснований (или на дефицит кислот), от­рицательное — на дефицит ос­нований (или избыток кислот)	±2,3	0

В диагностике расстройств КОС важна не только констата­ция самого факта расстройства, но правильная его интерпрета­ция. Возможны три подхода к оценке выявленных фактов: на основе существующих номограмм, на основе таблиц и логиче­ский. Первые два являются классическими подходами и рас­смотрены нами выше. Последний же может быть осуществлен при учете трех логических аксиом, которые были предложены Ассоциацией кардиологов США,— так называемых трех золо­тых правил. Хотя все три аксиомы принципиально вытекают из уравнения Гендерсона — Гассельбалха, они основаны на пред­положении, что это уравнение может оказаться справедливым не во всех случаях. Главное достоинство «золотых правил» в том, что они облегчают клиническую сторону интерпретации расстройств КОС организма.

1. Изменение Рсо₂ крови на 10 мм рт. ст. обусловливает реципрокное изменение рН на 0,08. Например, если Рсо₂ повысилось на 10 мм рт. ст. против нормального (40 мм рт. ст.), то рН в нормальной ситуации должно .снизиться с 7,4 до 7,32. Это будет указывать на чисто респираторный ха­рактер найденного изменения рН. Если показатель рН изменяется сильнее, чем ожидается при расчете по первому «золотому» правилу, то имеются основания считать, что в изменениях рН принимает участие, помимо респи­раторного, и метаболический компонент, например накопление органических кислот.

2. Изменение рН на 0,15 является результатом изменения концентрации буферных оснований на 10 ммоль/л. В сущности эта величина, если отбросить компенсирующие респираторные факторы, представляет собой понятие избытка (или дефицита) оснований (BE). В этом случае изменение рН является разницей между истинным рН и рН, рассчитанным на основе пер­вого «золотого правила». Например, если измеренная величина рН составила 7,25, а Рсо₂ — 40 мм рт. ст., то это, как известно, свидетельствует об от­сутствии респираторной компенсации и означает, что отклонение рН от нор­мального (7,4) обусловлено дефицитом оснований, т. е. BE составляет — 10 ммоль/л. Следовательно, ацидоз носит чисто метаболический характер.

Оба правила позволяют выявить не только изолированные, но и одно­временные изменения метаболического и респираторного компонентов, но не позволяют ответить на вопрос, какая патология первична, а какая является компенсирующим изменением. Возможна также ситуация, когда оба выяв­ленных изменения (и респираторное, и метаболическое) имеют первичный характер и возникают независимо друг от друга. Например, при Рсо₂ 55 мм рт. ст. и рН 7,36 мы делаем заключение о наличии гиповентиляции. Но по первому правилу при такой величине Рсо₂ следовало бы ожидать снижения рН до 7,28. Установленная разница рН, равная 0,08, указывает на участие в кислотно-основном статусе метаболического фактора в форме избытка оснований приблизительно 5 ммоль/л. Таким образом, у больного имеется респираторный ацидоз в сочетании с метаболическим алкалозом. Случай, типичный, например, для хронического обструктивного заболевания легких, когда задержка СОг сочетается с компенсаторной реакцией почек, приводящей к задержке бикарбонатов в организме. Подобная ситуация мо­жет возникнуть также внезапно, например после остановки сердца при не­адекватной вентиляции легких и избыточном введении бикарбоната для коррекции ацидоза.

3. Это правило представляет собой формулу для быстрого расчета из­бытка или дефицита бикарбоната в целостном организме и основано на пред­положении, что внеклеточное пространство, включая плазму (т. е. водный объем распределения бикарбоната), составляет ¹/₄ массы тела:

Общий дефицит основа­ний в организме (ммоль)

=

BE, определенный на основе второ­го правила (ммоль/л) Х 1/4 массы те­ла (кг).