2.4. Варианты расстройств кислотно-основного состояния организма

Метаболический ацидоз.

Это состояние вызывается снижением содержания бикарбоната в плазме крови, которое может быть вызвано следующими причинами:

1) потерей организмом бикарбоната через кишечник или почки в результате диареи, кишечного свища, проксимального канальцевого ацидоза, ингибиции активности карбоангидразы;

2) увеличением продукции органических кислот (лактат, кетокислоты), избытком органических кислот при отравлениях ядами, например этиленгликолем;

3) нарушением почечной экскреции Н+ при почечной недо­статочности и некрозе дистальных канальцев;

4) избыточным поступлением в организм кислых продуктов (NH₄C1, гидрохлориды лизина или аргинина при печеночной недостаточности) или С1^—, реабсорбируемых толстым кишечни­ком у больных после наложения уретеросигмоанастомоза.

Конечная концентрация НСО₃^—, определяющая ацидоз, за­висит не только от интенсивности поступления кислот или по­тери бикарбоната, но также от выраженности компенсирующей почечной реакции на ацидоз. При нормальной функции почек после некоторой задержки, продолжающейся 2—3 дня, общая экскреция Н+ (а следовательно, и синтез бикарбоната каналь­цами) при ацидозе может превышать норму в 10 раз.

Дыхательная компенсация метаболического ацидоза реали­зуется путем стимуляции стволовых центров, увеличивающей легочную вентиляцию. Эта вторичная компенсирующая реакция ведет к снижению Рсо₂, в результате чего частично повышает­ся рН. Она развивается и достигает максимума через 12—24 ч, поскольку гематоэнцефалический барьер довольно долго удер­живает равновесие бикарбоната между плазмой и ликвором. Клинические наблюдения показывают [Albert M. D. et al., 1967J, что при устойчивом метаболическом ацидозе имеется следую­щее равновесие между бикарбонатом и Рсо₂:

Рсо₂=1,5[НСО₃^—] +8±2.

Состояние метаболического ацидоза обычно сочетается с яв­лением так называемого анионного несоответствия («анионный провал»), суть которого заключается в существенном расхожде­нии показателя, отражающего концентрацию Na+, и суммы С1^— и НСО₃^— [Emmett M., Narins R. G., 1977]. Чтобы понять принци­пиальную сущность явления, следует напомнить электролитные взаимоотношения в плазме, используя так называемую диаграмму [Gamble, 1950] (рис. 2.1). Поскольку в электролитном балансе взаимодействуют ионы различной валентности, диа­грамма выражается в миллиэквивалентах, а не в миллимолях. Сумма концентраций катионов равна 153 мэкв/л (149,5 ммоль/л, из которых Na+ составляет 142 мэкв/л). Для сохранения элек­тронейтральности сумма концентрации анионов также должна составлять 153 мэкв/л. Эту сумму обеспечивают главным об­разом С1^— (101 мэкв/л), НСО₃^— (24 мэкв/л) и анионные груп­пы белков (17 мэкв/л).

Рис. 2.1. Диаграмма Гэмбла. Объяснение в тексте.

Если принять, что сумма концентраций малых плазменных катионов (K⁺+Ca²++Mg²+), пределы колебаний которой неве­лики, составляет примерно 11 мэкв/л и равна сумме концентраций остаточных анионов, то электролитное равновесие мож­но представить следующим образом:

[Na+] ≈[Cl^—] + Bfl, т. е. BB ≈ [Na+] — [Cl^—].

При истощении бикарбонатного (а в ряде случаев и хлоридного) пула электрическая эквивалентность поддерживается за счет возросшего содержания остаточных и фиксированных органических анионов [Oh M. S., Carroll H. J., 1977]. Таким образом, возникает как бы несоответствие между концентраци­ей Na+ и суммой концентраций НСО₃^— и С1^—, которое в аме­риканской литературе именуют анионным несоответствием (про­валом) (anion gap), столь характерным для метаболического ацидоза [Norman J., 1990].

Величина анионного несоответствия может быть вычислена следующим образом:

Анионное несоответствие = [Nа⁺]пл—([С1]пл+[НСОз ]_пл).

На основе выраженности анионного несоответствия можно /различать два вида метаболического ацидоза, один из которых характеризуется высоким, а другой — нормальным анионным несоответствием.

Клиническая картина метаболического ацидоза может характеризоваться гипервентиляцией (например, дыхание Куссмауля при диабетическом ацидозе и особенно при диабетической коме) и нарушением некоторых функций ЦНС, например со­порозным состоянием или комой. Следует подчеркнуть, что кли­нических симптомов, патогномоничных для метаболического ацидоза, не наблюдается. У некоторых больных состояние аци­доза может вызывать тошноту и рвоту, однако с патогенетиче­ских позиций наиболее опасны вызываемое ацидозом угнетение сократимости миокарда и периферическая вазодилатация, ко­торые могут вести к перегрузке левых отделов сердца и отеку легких.

При метаболическом ацидозе внутриклеточное накопление водородных ионов способствует движению К⁺ из клеточного во внеклеточное пространство. Возникает гиперкалиемия во вне­клеточном секторе, которая особенно выражена у больных с почечной недостаточностью и олигурией. Гиперкалиемия наиболее часто наблюдается при ацидозе, вызванном накоплением неор­ганических кислот, и реже при ацидозе в связи с повышением концентрации органических кислот. При этом ацидоз нередко маскирует значительную потерю К⁺, которая становится оче­видной лишь при проведении интенсивной корригирующей те­рапии. Как мы указывали, при различных вариантах метаболи­ческого ацидоза анионное несоответствие выражено по-разному или отсутствует. В определенной степени этот признак может иметь дифференциально-диагностическое значение и может об­легчать клиническое понимание синдрома.

В табл. 2.4 приведены основные возможные варианты изме­нений концентрации НСО₃^—, С1^— и анионного несоответствия при различных типах нарушений КОС.

В клинической практике метаболический ацидоз наиболее часто встречается при кислородном голодании тканей и обра­зовании недоокисленных продуктов обмена (при переходе тка­ней на преимущественно бескислородный тип обмена веществ — анаэробный гликолиз) [Norman G., 1990]. Такое кислородное голодание чаще всего выявляется при тяжелых нарушениях кровообращения в результате массивной кровопотери или про­грессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Особенно большое количество недоокисленных продуктов образуется при полном прекращении кровообращения (клиническая смерть). Начало реанимационных мероприятий (массаж сердца и вос­становление кровообращения) сопровождается выбросом этих кислых продуктов в общий кровоток. В подобных ситуациях метаболический ацидоз может быть резко выражен.

Таблица 2.4. Концентрации анионов при расстройствах КОС

Варианты сдвигов КОС	[НСО3]	[Cl—]	Анионное несоответствие	Анионы, определяющие несоответствие
Метаболический ацидоз (с анионным несоответствием):
диабетический ацидоз	↓	Без изменений	↑	Кетоновые тела
лактат-ацидоз при	↓	То же	↑	Лактат
почечной недостаточности	↓	То же	↑	Сульфат, фосфаты
при отравлениях	↓	То же	↑	Органиче­ские кисло­ты
Метаболический ацидоз (без анионного несоответствия):
Потеря бикарбоната	↓	↑	Без изменений	Отсутствуют
увеличение кислотности (МН4С1)	↓	↑	То же	Отсутствуют
Метаболический алкалоз	↑	↓	То же	Отсутствуют
Хронический респираторный ацидоз	↑	↓	То же	Отсутствуют
Хронический респираторный алкалоз	↓	↑	То же	Отсутствуют

Примечание. Стрелкой обозначено снижение или повышение концентрации.

Обусловленный усиленным образованием кетокислот метаболический ацидоз является постоянным спутником тяжелого сахарного диабета.

Больная П., 24 лет, поступила с диагнозом: карбункул подбородочной области. В течение 4 дней температура тела высокая. С 10-летнего возраста страдает сахарным диабетом и постоянно получает инсулин (138 ЕД/сут). Обычно содержание сахара в крови 13—15 ммоль/л, в моче 130— 150 ммоль/л. Состояние при поступлении тяжелое: холодные кожные покро­вы, цианоз губ; возбуждение. Частота дыхания 36—40 мин^—1, пульс 168 мин , артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Содержание сахара в крови 15 ммоль/л.

Несмотря на немедленное применение инсулина (80+20+10+10 ЕД) в сочетании с дезинтоксикационной трансфузионной и кардиотоническои терапией, состояние в течение 7 ч не улучшилось, в связи, с чем больная в прекоматозном состоянии переведена в отделение реанимации. Содержание сахара в крови 18,5 ммоль/л, ацетона в моче 4+. Величина рН капилляр­ной крови 7,01. Остальные показатели КОС выходили за рамки расчетных. Последовательно перелиты 3 дозы (по 200 мл) 4% раствора NaHCO₃. По­сле переливания первой дозы рН 7,0, второй —7,23, третьей — 7,35. К этому времени Рсо₂=22 мм рт. ст., АВ =11,6 ммоль/л, SB =15 ммоль/л, ВВ =34,5, BE -12 ммоль/л. В дальнейшем трансфузионная терапия в сочетании с инсулином позволила быстро улучшить состояние больной и добиться полной нормализации показателей КОС.

Распространенные воспалительные заболевания (перитонит, панкреатит и т. п.) также приводят к возникновению метаболи­ческого ацидоза.

Больная Б., 78 лет, поступила с диагнозом: острый холецистит, перитонит. Срочно оперирована. Обнаружены перфоративный холецистит, разлитой перитонит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Состояние после операции крайне тяжелое из-за основного заболевания, преклонного возраста и сопутствующих заболеваний: кардиосклероза, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии. Показатели КОС: рН 7,18, Рсо₂ 32,5 мм рт. ст., АВ 11,6 ммоль/л, SB 13 ммоль/л, ВВ 33 ммоль/л, BE —16 ммоль/л, Ро₂ 64 мм рт. ст. После переливания 400 мл 4% рас­твора гидрокарбоната натрия и 500 мл свежецитратной крови: рН 7,49, Роо₂ 26 мм рт. ст., АВ 19 ммоль/л, SB 22,5 ммоль/л, ВВ 45 ммоль/л, BE —2,1 ммоль/л, Ро₂ 80 мм рт. ст. Состояние несколько улучшилось, но в последующем возникла двусторонняя пневмония, прогрессировали явле­ния перитонита. На 6-е сутки после операции больная умерла.

Не менее часто метаболический ацидоз встречается при по­явлении относительного избытка нелетучих кислот, обусловлен­ного значительной потерей оснований (кишечные и желчные свищи, диарея).

Таким образом, основными признаками метаболического аци­доза являются снижение в крови показателей SB, ВВ и BE. Компенсаторно снижается Рсо₂. При декомпенсированных со­стояниях происходит снижение рН крови.

Острый метаболический ацидоз при рН менее 7,1 чрез­вычайно опасен, так как при этом развиваются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. В клинических условиях столь низкий рН наиболее часто наблюдается при диабетиче­ской коме (кетоацидоз), после клинической смерти и других эпизодов угнетения системного кровообращения (лактат-ацидоз), при различных типах острых отравлений (этиленгликоль, соли аммония и др.). Примером могут служить следующие показатели метаболического ацидоза:

Компенсированный	Декомпенсированный
рН 7,38	7,28
Рсо2 28 мм рт. ст.	30 мм рт. ст.
АВ 18,3 ммоль/л	13,7 ммоль/л
SB 20 ммоль/л	16,5 ммоль/л
ВВ 45 ммоль/л	42 ммоль/л
BE -5 ммоль/л	—9 ммоль/л

Метаболический ацидоз, возникающий в связи с избыточной продукцией и накоплением лактата, называют лактат-ацидозом. R. В. Cohen и Н. F. Wood (1976) описали два типа лактат-ацидоза.

Лактат-ацидоз типа А (классический) возникает как след­ствие различных вариантов снижения перфузии тканей и преж­де всего при шоке различного происхождения.

Лактат-ацидоз типа В развивается вследствие диабета (не путать с кетоацидозом), при почечной и печеночной недостаточ­ности, инфекционных заболеваниях, токсических реакциях на лекарственные вещества, применении противодиабетических пре­паратов группы бигуанидов (например, метформина) и при наследственных расстройствах метаболизма, в частности при де­фиците глюкозо-6-фосфата.

Клиническая картина лактат-ацидоза типа А определяется характером критического состояния, его вызвавшего. Как пра­вило, наблюдаются гипотензия, цианоз, холодный пот в соче­тании с гипервентиляцией. При лактат-ацидозе типа В чаще возникают симптомы отравления организма, проявляющиеся спутанностью сознания (вплоть до комы), одышкой. При этом в происхождении самого ацидоза центральную роль играет по­чечная недостаточность. Ацидоз, развивающийся у больных с тяжелыми отравлениями салицилатами, этиленгликолем, мета­нолом, паральдегидом и антифризами, как правило, является лактат-ацидозом. Уровень лактата в крови при этом повышает­ся в 3—10 раз и достигает 8—20 ммоль/л.

Лечение острого метаболического ацидоза состоит в инфузии 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия (50 ммоль) в течение 30—40 мин. Определяют рН и, если существенных изменений этого показателя не произошло, вводят гидрокарбо­нат натрия повторно в той же дозе. При тяжелом кетоацидозе необходимая доза гидрокарбоната натрия составляет 100— 150 ммоль [Ireland J. Т. et al., 1980], при лактат-ацидозе — от 500 до 1500 ммоль.

Раствор гидрокарбонат натрия готовят ex tempore. Стерили­зацию порошка осуществляют кварцеванием с последующим его растворением в стерильной дистиллированной воде (стери­лизация раствора кипячением не допускается).

Гидрокарбонат натрия применяют внутривенно в виде 5% и 10% растворов либо 8,4% и 4,2% растворов для удобства перерасчета на миллимоли NaHCO₃. Поскольку 1 ммоль NaHCO₃ весит 84 мг, в 1 мл 8,4%, раствора содержится 1 ммоль NaHCOs, в 1 мл 4,2% раствора — 0,5 ммоль.

Для приблизительного расчета необходимого количества гидрокаброната натрия при лечении метаболического ацидоза поль­зуются следующими формулами:

а) ВЕ х масса тела/2 =Х мл 5% раствора NaHCO₃ (например, BE — 7 ммоль/л; масса тела 70 кг. Для коррекции метаболиче­ского ацидоза внутривенно надо перелить 7 х 70/2 =245 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия);

б) 0,3 х ВЕ х масса тела = Х ммоль NaHCO₃ (например, BE — 6 ммоль/л; масса тела 70 кг. Для коррекции метаболиче­ского ацидоза необходимо внутривенно перелить 0,3х6х70= 126 ммоль NaHCOs, т. е. 120—130 мл 8,4% раствора гидро­карбоната натрия).

В последние годы к лечению метаболического ацидоза боль­шими дозами NaHCO₃ стали относиться с осторожностью. Вы­явлен ряд нежелательных последствий, возникающих в связи с избыточным введением Na⁺. Важнейшими из них являются гипернатриемия и водная перегрузка, гипокалиемия и гипокальциемия.

Гипернатриемия и водная перегрузка. Первая чаще возникает при лечении лактат-ацидоза гипертоническим (8,4%) раствором NaHCO₃. Наиболее опасным следствием по­добной гипернатриемии является гиперосмоляльный синдром с высокой тоничностью плазмы (см. главу 1). Особенно нежела­тельно такое состояние при почечной недостаточности. Введение изотонического раствора NaHCO₃ позволяет несколько сни­зить опасность этого осложнения. Рекомендуется также диуре­тическая терапия. В ряде случаев возникает необходимость прибегнуть к гемодиализу.

Практика показывает, что врачи нередко злоупотребляют внутривенным введением NaHCO₃ с целью коррекции метабо­лического ацидоза после остро развившейся гипоксии дыхатель­ного или циркуляторного происхождения, например после кли­нической смерти. Иногда в погоне за немедленной нормализа­цией КОС вводят очень большие дозы NaHCO₃, не считаясь с возможностью задержки Na⁺. В процессе лечения следует учи­тывать, что в критических ситуациях, а тем более при клиниче­ской смерти организм переносит тяжелейшую биохимическую травму, равносильную стрессу в результате шока или другого критического состояния. Эта травма затрагивает все клеточные структуры, в первую очередь паренхиматозные органы и мозг. Существенным образом меняется и функциональная активность почек, которые становятся неспособными к нормальной экскре­ции электролитов. Немалую роль играет и развивающаяся по­сле подобной травмы активация секреции альдостерона, приво­дящая к задержке Na⁺. Приводим собственное наблюдение.

У больной 37 лет с опухолью спинного мозга в периоде индукции анестезии наступила клиническая смерть с фибрилляцией желудочков. Из это­го состояния больная выведена комплексом реанимационных мероприятий. Развился тяжелый метаболический ацидоз со сдвигом рН до 7,1 при BE —21 ммоль/л. С целью коррекции ацидоза внутривенно перелито 300 мл 8,4% раствора NaHCO₃ (300 ммоль). По мнению врачей, результат не был достигнут, поскольку BE оставался неудовлетворительным (—10 ммоль/л). В связи с этим больная в течение ближайших 4 ч получила еще 250 ммоль NaHCO₃. К вечеру метаболический ацидоз был корригирован полностью. Однако утром следующего дня выявлен декомпенсированный метаболический алкалоз со сдвигом рН до 7,55 и BE +12 ммоль/л. Диурез составил 500 мл/сут при плотности мочи 1,012 г/л. Состояние больной, несмотря на полное сознание и отсутствие явных признаков нарушения сердечной дея­тельности (кроме тахикардии) и дыхания, оставалось тяжелым. В течение последующих 2 сут лечение (помимо других общепринятых мероприятий) было направлено на форсирование диуреза с помощью лазикса. Эффект до­стигнут только на 3-й сутки лечения. Нормализация КОС наступила лишь на 5-е сутки.

В этом наблюдении врачи не сумели правильно прогнозиро­вать течение болезни и перегрузили организм гидрокарбонатом натрия, который оказался скорее вредным, чем полезным, в условиях олигурии и задержки экскреции НСО₃^— и Na⁺.

Гипокалиемия возникает при интенсивной коррекции ацидоза гидрокарбонатом натрия, которая ведет к перемещению К⁺ в клеточное пространство. При этом осложнении целесооб­разно вводить препараты калия.

Гипокальциемия. При хронической почечной недоста­точности концентрация Са²+ плазмы всегда низкая. Терапия гидрокарбонатом натрия в этом случае может привести к углуб­лению гипокальциемии, так как возникающий относительный алкалоз усиливает связывание кальция с белками. Может раз­виться кальцийзависимая тетания.

Алкалоз. Возможно развитие как метаболического, так и респираторного алкалоза во время лечения острого метаболиче­ского ацидоза, возникшего в связи с задержкой органических анионов. При этом можно наблюдать быстрое повышение кон­центрации бикарбоната, а респираторная компенсация отстает из-за задержки восстановления равновесия уровня НСО₃^— меж­ду плазмой и цереброспинальной жидкостью. Рсо₂ остается низким, не соответствующим повышенному уровню бикарбоната. При введении малых доз гидрокарбоната натрия опасность развития некомпенсированного алкалоза существенно уменьша­ется.

Ухудшение оксигенации тканей. В условиях хро­нического ацидоза в силу влияния эффекта Бора [Рябов Г.А., 1988] оксигенация тканей облегчается, так как сродство гемо­глобина к кислороду уменьшается (смещение кривой оксигена­ции гемоглобина вправо). Однако этот эффект в определенной степени нивелируется снижением в условиях ацидоза концентрации 2,3-дифосфоглицерата. При терапии гидрокарбонатом натрия ввиду эффекта Бора сродство гемоглобина к О₂ усили­вается, но синтез 2,3-ДФГ запаздывает и эффект сдвига кривой оксигенации гемоглобина влево повышается. В результате, не­смотря на хорошую оксигенацию гемоглобина, ткани страдают от дефицита кислорода [Narins R. G., Gardner L. В., 1981].

Парадоксальные изменения рН цереброспи­нальной жидкости. При терапии ацидоза гидрокарбона­том натрия, особенно у больных с кетоацидозом, повышение рН угнетает вентиляцию (действует хеморецепторный механизм регуляции дыхания) и Рсо₂ возрастает. Как известно, коэффи­циент диффузии СО₂ в отличие от гидрокарбоната натрия вы­сок и быстро проникающая в цереброспинальную жидкость СО₂ вызывает парадоксальное снижение ее рН. В результате воз­можно развитие ряда неврологических симптомов вплоть до судорог, сопора и комы [Posner J. В., Plum F., 1967].

Это обстоятельство должно быть использовано как аргумент против слишком активной терапии ацидоза бикарбонатом.

Применение ощелачивающего раствора трисамина для лече­ния ацидоза распространено меньше из-за трудности получения этого препарата и относительной его дороговизны. Некоторые преимущества трисамина (лучшее по сравнению с гидрокарбонатом натрия проникновение внутрь клетки) нивелируются по­бочными явлениями, возникающими при внутривенном введении препарата (в крови снижается содержание сахара и Са²⁺, по­вышается уровень К⁺, несколько угнетается легочная венти­ляция).

Лечение трисамином показано при гипернатриемии, т. е. тог­да, когда необходимо воздержаться от дополнительного введе­ния Na⁺.

В ряде случаев правильно проведенная диуретическая тера­пия, которая снижает уровень К⁺ в крови (при гиперкалиемии), способствует устранению метаболического ацидоза.

Хронический метаболический ацидоз развива­ется у больных с почечной недостаточностью и почечным канальцевым ацидозом. Он не имеет отношения к накоплению ор­ганических анионов. Предпочтительнее консервативное лечение хронического метаболического ацидоза: больной должен полу­чать гидрокарбонат натрия внутрь. Иногда прием его вызывает желудочный дискомфорт из-за образования СО₂. В подобных случаях целесообразно заменять гидрокарбонат натрия смесью цитратов натрия и калия или лактатом натрия. Следует отме­тить, что ощелачивающий эффект этих соединений зависит от интенсивности их превращения печенью в НСО₃~. Однако при тяжелом ацидозе печень не может метаболизировать эти соеди­нения и подобное лечение противопоказано.

Метаболический алкалоз. Это расстройство вызывается по­вышением уровня бикарбоната в плазме и обычно сопровож­дается снижением содержания хлоридов плазмы. (При всех ти­пах метаболического алкалоза имеют место нарушения баланса электролитов, которые по своей сути противоположны тем, которые могут наблюдаться при метаболическом ацидозе.

Сущность явления легче понять, если иметь в виду ключе­вое положение: алкалоз может быть вызван либо потерей боль­шого количества кислот (через почки, желудок, кишечник), ли­бо накоплением в организме большого количества бикарбоната. Но, поскольку почки в норме могут экскретировать большое ко­личество бикарбоната — до 1000 ммоль/сут [Thomson W. S. Т., 1983], условием для возникновения алкалоза является умень­шение клубочковой фильтрации (почечная недостаточность) или повышение канальцевой реабсорбции бикарбоната, что в клини­ческой практике случается чаще.

Существуют пять принципиально возможных причин метабо­лического алкалоза: 1) потери кислых компонентов через же­лудочно-кишечный тракт; 2) почечная недостаточность; 3) синд­ром Конна (первичный альдостеронизм); 4) вторичный альдо­стеронизм (постстрессовые состояния) и неуправляемая диуре­тическая терапия; 5) введение бикарбоната. За исключением синдрома Конна, все они одинаково часто встречаются в клинической практике.

1. При рвоте, наружном дренировании с целью отведения желудочного и дуоденального содержимого, пилорической не­проходимости и других нарушениях нормального пассажа желудочного содержимого организм теряет Н⁺ и С1^—, концент­рация которых в плазме снижается. При этом в организме на­чинается продукция (или задержка почками) НСО₃^—. Физио­логический смысл этого явления связан с поддержанием ста­бильности анионного пула. При быстром развитии алкалоза количество фильтруемого почками бикарбоната временно пре­вышает количество реабсорбируемого, моча содержит больше NaHCO₃ или КНСО₃ и меньше С1^—. В этом периоде снижение концентрации Na+ и К+ в организме связано именно с повышенной потерей их почками (или частично при рвоте).

Изменения (уменьшение) объема внеклеточной жидкости и изменения калиевого баланса влияют на реабсорбцию Na+ в почечных проксимальных канальцах, увеличивая ее, что, есте­ственно, сопровождается вторичным увеличением реабсорбции бикарбоната.

С ослаблением рвоты или с ее прекращением алкалоз под­держивается повышенной реабсорбцией Na+ и НСО₃^—, которая в свою очередь обусловлена уменьшением объема внеклеточного сектора и потерей К⁺. При этом снижается экскреция Na+ и К+ почками. Моча при этом имеет кислую реакцию, так как повышена экскреция Н+. При щелочной реакции плазмы это явление называется парадоксальной ацидурией и характеризует состояние хронического стабильного алкалоза. Реабсорбцию НСО₃^— в проксимальных канальцах усиливают следующие фак­торы: уменьшение объема внеклеточного жидкостного сектора, истощение калиевого пула, гиперкапния, гипокальциемия и гипопаратиреоз.

Поскольку в почечных проксимальных канальцах бикарбо­нат не синтезируется, эти факторы могут лишь поддерживать метаболический алкалоз, но не вызывают его.

2. Для того чтобы развился почечный метаболический алка­лоз, необходимо, чтобы суммарная экскреция почками Н+ (тит­руемая кислотность+МН₄+—НСО₃^—) превышала эндогенную продукцию Н+. Это бывает при комбинации избыточного содер­жания в организме альдостерона (вторичный альдостеронизм) с истощением калиевого пула. Обычно при таком сочетании (развивающемся, например, после тяжелых оперативных вме­шательств) экскреция почками Н+ усиливается. Этому способ­ствует усиленный синтез NH₄+, прбисходящий с участием Н+ (NH₃ + HC1 = NH₄C1), который затем выводится почками.

В общем усилению суммарной экскреции Н+ (и, следова­тельно, синтезу НСО₃^—) в дистальных канальцах способствуют следующие факторы: избыток минералокортикоидов, снижение калиевого пула, увеличение экскреции Na+ в почечных дисталь­ных канальцах, повышение синтеза NH₄+, гиперкальциемия, гипопаратиреоз.

Таким образом, эти факторы могут вызывать метаболиче­ский алкалоз (и тогда он называется почечным), а также под­держивать его.

3. Первичный альдостеронизм (синдром Конна, альдостерома) представляет собой классический пример почечного алка­лоза. Избыток альдостерона ведет к усилению реабсорбции Na+ и увеличивает экскрецию К⁺. Тем не менее истощение калие­вого пула может возмещаться ежедневным потреблением К⁺. Задержка Na+ увеличивает объем интерстициальной жидкости. Одновременно с этим повышается синтез NH₄+ в организме. Подобная комбинация процессов обусловливает избыточную элиминацию Н+ из организма, которая не уравновешивается эндогенной продукцией его. Следовательно, здесь алкалоз под­держивается тем же самым механизмом усиления дистальной. реабсорбции НСО₃^—, который его инициирует. Это хрониче­ский вариант алкалоза.

4. Так называемый вторичный альдостеронизм как условие возникновения метаболического алкалоза может проявляться у больных, перенесших различные варианты стрессовых состоя­ний, а также при массивной и длительной диуретической те­рапии.

Механизм алкалоза при длительной диуретической терапии, особенно у больных с отеками, обусловлен уменьшением артери­альной емкости под влиянием альдостерона. Усиление фильтра­ции Na+ в дистальных канальцах усиливает тенденцию к по­тере К⁺. С этого начинается алкалоз, а поддерживается он усилением канальцевой проксимальной реабсорбции НСО₃^—.

5. Алкалоз может возникать в результате избыточного вве­дения в организм NaHCO₃ в условиях, когда почки не способны его вывести. Мы уже указывали, что за сутки почки могут вывести 1000 ммоль бикарбоната. Однако при почечной недо­статочности клубочковая фильтрация снижена и задержанный в организме Na+ увеличивает объем внеклеточного простран­ства. Чаще подобные ситуации возникают при лечении лактат-ацидоза, развившегося в результате различных вариантов не­состоятельности кровообращения.

В развитии метаболического алкалоза большую роль игра­ют расстройства баланса К⁺ в организме. В настоящее время нет доказательств того, что потеря К⁺ может повышать экскре­цию Н+. Однако комбинация калийуреза с альдостеронизмом дает именно такой эффект [Sebastian A. et al., 1978]. Известно также, что уменьшение калиевого пула в организме ведет к усилению проксимальной канальцевой реабсорбции бикарбона­та. Потери К⁺ с рвотными массами, не превышающие 400— 500 ммоль, играют незначительную роль в поддержании мета­болического алкалоза: адекватное возмещение этих потерь со­левыми растворами достаточно быстро ликвидирует подобный алкалоз. Однако при больших потерях гипокалиемия может поддерживать алкалоз.

Повышение рН вызывает депрессию дыхательного центра и соответствующую задержку СО₂ в организме. В результате ком­пенсаторно повышается артериальное Рсо₂, уравновешивающее высокую концентрацию НСО₃^—. Однако вследствие запаздыва­ния изменений рН в цереброспинальной жидкости (по сравне­нию с кровью), связанного с низкой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для бикарбоната, эта дыхательная ком­пенсация алкалоза развивается обычно не ранее 12—24 ч после его начала. Таким образом, респираторный ответ на алкалоз предсказать трудно. Вместе с тем известно, что каждые 10 ммоль НСО₃^— на 1 л сверх нормы повышают Рсо₂ на 6 мм рт. ст. [Narins R. G., Emmett M., 1980], но при Рсо₂ 55—60 мм рт. ст. опасность гипоксемии существенно возрас­тает.

Клинические аспекты. Метаболический алкалоз (ост­рый) клинически проявляется симптомами гиповолемии и гипокалиемией. Возникают полиурия, полидипсия, иногда постуральная гипотензия, мышечная слабость. У некоторых больных развивается алкалотическая тетания из-за связывания белками ионизированного кальция. Концентрация К⁺ в плазме сущест­венно снижена. Поскольку алкалоз вызывает замещение внутриклеточного калия ионами водорода, снижается также общий калиевый пул. Как правило, наблюдаются высокий уровень буферных оснований (высокие ВВ, SB, AB и BE), снижение концентрации С1^— (ниже 95—85 ммоль/л). Однако вычисление показателя анионного несоответствия не позволяет получить опорных данных при постановке диагноза.

С клинических позиций различают два варианта метаболи­ческого алкалоза — солезависимый и соленезависимый, которые в целом различаются по объему натрийзависимого внеклеточно­го пространства и экскреции Na+ и С1^— почками.

Солезависимый вариант может вызываться рвотой, потеря­ми через желудочный зонд, диуретической терапией и сопровождается сокращением объема внеклеточного пространства. Алка­лоз, обусловленный избыточным введением НСО₃^—, должен быть включен в эту категорию, так же как состояния после перели­вания лактата натрия и массивной гемотрансфузии (избыток цитрата натрия), которые сопровождаются снижением объема внеклеточного пространства и .потому не способствуют выведе­нию избытка НСО₃^— почками.(Введение растворов солей в по­добных случаях ведет к увеличению объема внеклеточного вод­ного пространства, в результате чего диурез усиливается и налаживается экскреция избытка бикарбоната. Следует под­черкнуть, что цели коррекции алкалоза и гипохлоремии требу­ют введения как Na+, так и С1^— (первого для увеличения объе­ма внеклеточного пространства, второго для устранения дефи­цита хлоридов и, следовательно, для устранения анионного дефицита, развивающегося в процессе экскреции НСО₃^—).

Больной Л., 42 лет, оперирован по поводу ущемленной правосторон­ней паховой грыжи. В ходе операции выявилась эмпиема червеобразного отростка. Произведены грыжесечение, аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, но на 3-й сутки стал прогрессировать парез желудка и кишечника, сопро­вождавшийся многократной рвотой. Введение назогастрального зонда и сти­мулирующая функцию кишечника терапия не помогли. Концентрация элек­тролитов плазмы: К⁺ 3,33 ммоль/л, Na+ 130,4 ммоль/л, С1~ 88 ммоль/л. За сутки с мочой выделилось 92 ммоль К⁺ и 103 ммоль Na+. Показатели КОС: рН 7,55, Рсо₂ 47мм рт. ст., АВ 41 ммоль/л, SB 39 ммоль/л, ВВ 66,3 ммоль/л, BE 15 ммоль/л. Состояние оценено как субкомпенси-рованный гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз. Назначено внутри­венное вливание гипертонического раствора глюкозы с инсулином и К⁺ (9 г/сут КС1, около 120 ммоль К⁺), белковых препаратов, изотонического и гипертонического растворов хлорида натрия. Дважды поставлена гиперто­ническая клизма.

На следующий день состояние улучшилось, хотя оставалось тяжелым. Рвота прекратилась. Содержание К⁺ в плазме увеличилось до 4,1 ммоль/л,. потери К⁺ с мочой уменьшились до 61 ммоль/сут, рН снизился до 7,48,. BE — до 7,8 ммоль/л. Лечение было продолжено. На следующее утро со­стояние улучшилось. Рвоты не было. Восстановилась перистальтика кишеч­ника. Содержание К⁺ в плазме 4,6 ммоль/л, выделение К⁺ с мочой 41 ммоль/сут. Величина рН достигла 7,46, BE 4,3 ммоль/л. В дальнейшем течение без осложнений. Больной выздоровел.

Так называемый солерезистентный (соленезависимый) тип алкалоза развивается вследствие избытка в организме минералокортикоидов (в частности, альдостерона) и дефицита К⁺. При этом объем внеклеточного пространства несколько увеличен (гиперволемия), реабсорбция Na+ в почках снижена и, следо­вательно, алкалоз не устраняется введением солевых растворов. Подобный тип алкалоза удовлетворительно корригируется массивной инфузией растворов КС1 в сочетании с антагонистом альдостерона альдактоном (верошпирон). При альдостероме единственным способом устранения алкалоза является удале­ние опухоли.

Возможен вариант алкалоза, когда больной с гиповолемией и, следовательно, с уменьшенным объемом внеклеточного про­странства резистентен к инфузии солевых растворов. Это на­блюдается при исключительно высоком дефиците К⁺ в организ­ме (более 800—1000 ммоль). При этом концентрация К⁺ в плаз­ме меньше 2 ммоль/л. Инфузия значительных количеств К⁺ в подобных ситуациях (конечно, если состояние больного не без­надежно) восстанавливает его способность положительно реа­гировать на лечение солевыми растворами.

Как уже указывалось, у ряда больных с застойной сердеч­ной недостаточностью, циррозом печени или нефрозом, которых лечат массивными дозами диуретиков, часто развивается мета­болический алкалоз. В таких случаях введение солевых раство­ров противопоказано, поскольку при этом увеличивается объем внеклеточного водного пространства и, следовательно, усилива­ются отеки. Лечение проводится ацетазоламидом (диакарб), который в качестве ингибитора карбоангидразы усиливает выведение почками Na+, HCO₃^— и К+ и снижает, следовательно, выраженность алкалоза.

При метаболическом алкалозе, развившемся на основе по­чечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации), лечение солевыми растворами категорически противопоказано и речь может идти лишь о гемодиализе.

Респираторный ацидоз. Это расстройство КОС обусловлено повышением в крови Рсо₂, которое является следствием сниже­ния альвеолярной вентиляции.

Причинами респираторного ацидоза могут быть:

1. Депрессия дыхательного центра (травма мозга, инфек­ция, действие морфина (глубокая анестезия).

2. Нарушения нервно-мышечной проводимости и деформа­ции грудной клетки (миастения, полиомиелит, кифосколиоз, отравление солями таллия).

3. Легочные заболевания (хронические обструктивные забо­левания легких, астматический статус, отек легких, синдром дыхательных расстройств).

Основным компенсаторным механизмом респираторного аци­доза является повышение концентрации НСО₃^— в плазме, кото­рое обеспечивается буферным связыванием СО₂.

При остром респираторном ацидозе основным буферирую-щим фактором является небикарбонатный буфер — главным об­разом гемоглобин. Принципиальная схема буферирования вы­глядит следующим образом:

Н₂СО₃ + Буфер^— →Н Х Буфер + НСО₃^—.

Эта реакция развивается немедленно и имеет своим резуль­татом связывание Н+ и образование НСО₃^—. Концентрация би­карбоната в плазме повышается примерно на 1 ммоль на каж­дые 10 мм рт. ст. Рсо₂ сверх нормы [Narins R. G., Emmett M., 1980].

При Рсо₂ 80 мм рт. ст. повышение концентрации НСО₃^— со­ставит 3—4 ммоль/л и общая концентрация бикарбоната по­вышается лишь до 28—30 ммоль/л, что нельзя назвать доста­точным для компенсации ацидоза. Более того, нередко в острой фазе респираторного ацидоза буферирование Н+ происходит без существенного повышения концентрации НСО₃^—. Однако если ацидоз продолжается и переходит в хронический, то непремен­но включается почечный механизм компенсации и концентрация бикарбоната плазмы постепенно повышается. Этому способству­ет то обстоятельство, что высокое Рсо₂ усиливает обмен Na⁺ и Н+ в дистальных канальцах. Экскреция Н+ (связывающегося преимущественно с аммиаком) начинает превышать его эндо­генную продукцию, поскольку усиливается синтез НСО₃~ в поч­ках. Такая компенсация респираторного ацидоза, которая долж­на быть признана главным путем компенсации, достигает максимума на 2—4-й день и именно в этот период может воз­никнуть компенсированная стабильность. Концентрация НСО₃^— плазмы увеличивается в этом периоде примерно на 3—5 ммоль/л при повышении Рсо₂ на каждые 10 мм рт. ст. сверх нормы. Поскольку концентрация НСО₃^— увеличивается, компенса­торно снижается уровень С1^—, который выводится почками пре­имущественно в виде хлорида аммония.

В клинической картине дыхательного ацидоза преобладают симптомы интракраниальной гипертензии, которая возникает из-за церебральной вазодилатации, вызываемой избытком СО₂. Персистирующий респираторный ацидоз раньше или позже при­водит к отеку мозга, выраженность которого соответствует сте­пени гиперкапнии. Нередко развивается сопор с переходом в ко­му. При дыхании воздухом гиперкапния сочетается со снижением альвеолярного Ро₂ и гипоксемией.

Основу лечения составляет немедленный перевод больного на ИВЛ. У ряда больных с началом ИВЛ и устранением симп­томов гипоксии ухудшение состояния может быть обусловлено СО₂-наркозом и последующим морфологическим поражением большего или меньшего количества нейронов. В тех случаях, когда предполагается перевод больного на ИВЛ, следует предусмотреть необходимость постепенного снижения Рсо₂. Если это условие не соблюдается, то возникающий в постгиперкапническом периоде метаболический алкалоз цереброспинальной жидкости приводит к поражению ЦНС с развитием судорог и другими неврологическими симптомами.

Мы наблюдали подобную ситуацию в случае, когда женщина 46 лет, выведенная с помощью ИВЛ из тяжелого астматического статуса, характеризовавшегося повышением Рсо₂ до 80—95 мм рт. ст., погибла от нарастающего поражения ЦНС на фоне упорного метаболического алкалоза че­рез 9 сут после полного купирования астматического состояния и нормали­зации Рсо₂.

Респираторный алкалоз. Состояние характеризуется сниже­нием уровня Рсо₂, возникающим в результате альвеолярной гипервентиляции. Основные причины респираторного алкалоза:

1. Стимуляция дыхательного центра (беспокойство, испуг, истерия, травма ЦНС, инфекция, новообразования мозга).

2. Метаболические расстройства (печеночная недостаточ­ность, накопление метаболитов, грамотрицательный сепсис, пе­редозировка салицилатов, лихорадка).

3. Нарушения функции легких (пневмония, астма с одышкой, эмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточ­ность) в отсутствие гипоксии, гипервентиляция при ИВЛ.

В условиях гипервентиляции, снижения Рсо₂ и результирую­щего повышения рН концентрация бикарбоната плазмы снижа­ется. Потеря НСО₃^— происходит в два этапа. Первый является немедленным результатом реакции буферных систем крови на уменьшение концентрации угольной кислоты. Второй этап пред­ставляет собой более продолжительный ответ и проявляется включением почечных механизмов, усиливающих экскрецию НСО₃^—. Примерно так происходит компенсация алкалоза.

При реализации первого этапа компенсации происходит по­требление НСО₃^— путем внутреннего буферирования Н+ по сле­дующей схеме:

НСО₃^— + Н X Буфер → Н₂СО₃ + Буфер^—.

В процессе участвует небикарбонатный буфер, роль которого в данном случае играет гемоглобин. В результате буферирова­ния на первом этапе и потребления бикарбоната его концентра­ция в плазме снижается (примерно 2—3 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения Рсо₂). Общее снижение [НСО₃^—] со­ставляет не более 4—5 ммоль/л. Нижняя граница содержания его в плазме 20—18 ммоль/л.

Если гипервентиляционный синдром сохраняется и потеря СО₂ легочным путем продолжается, то через несколько часов включается почечный механизм компенсации алкалоза. Он со­стоит в подавлении синтеза почками НСО₃^— и экскреции Н+. Снижается также канальцевая реабсорбция НСО₃^—. Экскреция NH₄+ и титруемая кислотность мочи могут снижаться до нуля. В этом периоде выраженность снижения уровня НСО₃^— в плаз­ме существенно выше, чем в начальных фазах, и может со­ставлять 5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения Рсо₂. В ряде случаев SB становится ниже 15 ммоль/л. Следует ска­зать, что респираторный алкалоз — это единственный вариант расстройства КОС, когда при описанной последовательности компенсации рН может восстановиться до нормальных величин.

С клинических позиций симптоматика при остром респира­торном алкалозе более выражена, чем при хроническом. Веду­щими патогенетическими моментами являются повышение тону­са мозговых сосудов под влиянием дефицита СО₂ в крови и снижение в связи с этим объемного мозгового кровотока. Могут иметь место парестезии кожи конечностей и вокруг рта, мы­шечные спазмы в конечностях, легкая или более выраженная сонливость, головная боль, иногда более глубокие нарушения, сознания вплоть до комы.

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей гипервентиляцию и гипокапнию (например, купировать приступ истерии). У больных, находящихся на ИВЛ, иногда достаточно увеличить вставку между эндотрахеальной трубкой и адапте­ром (т. е. увеличить объем мертвого пространства), чтобы Рсо₂. нормализовалось при оставшейся достаточной для хорошей оксигенации альвеолярной вентиляции.