6.5. Антитромботическая активность, ингибиторы коагуляции

Антитромботические факторы играют важнейшую роль в конт­роле гемостатического баланса. Однажды запущенное сверты­вание крови представляет собой самоподдерживающийся, непре­рывный процесс, приводящий в отсутствие каких-либо сдержи­вающих (ингибирующих) обстоятельств к превращению крови в сплошной сверток или прекращающийся на каком-либо этапе, поскольку факторы и материалы коагуляции исчерпаны. В свя­зи с этим становится понятной огромная роль механизмов конт­роля данного процесса, которые обеспечивают прекращение про­цесса коагуляции крови в нужное время и в нужном месте.

Важнейшим фактором в ингибиторной антикоагулянтной ак­тивности является антитромбин-III [Odegard О. R., Abildgaard U., 1978]. В настоящее время концентрацию его в плазме крови достаточно просто определяют с использованием специ­альных реактивов. Снижение уровня антитромбина-Ш описано-при гиперкоагуляционных состояниях, болезнях печени, нефро-тическом синдроме, ДВС-синдроме, после обширных оператив­ных вмешательств, у некоторых женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, содержащими эстрогены. Сниже­ние уровня антитромбина-III до 80% нормальной концентрации опасно возникновением состояния гиперкоагуляции и развитием тромбоэмболических осложнений. Описано несколько семей с врожденным дефицитом антитромбина-Ш, достигавшим 40—60% нормы. У всех этих лиц наблюдалась так называемая злокачественная тромбофилия, характеризовавшаяся периодиче­ским развитием спонтанных тромботических процессов, иногда смертельных.

У больных развиваются преимущественно венозные тромбо­зы [Egeberg О., 1965]. Описаны также случаи приобретенного избытка специфических антикоагулянтных факторов. В основ­ном они ингибируют активность фактора VIII и таким образом вызывают наклонность к кровотечениям. Это наблюдается у 5—10% больных с истинной гемофилией и, как правило, не встречается при других врожденных поражениях гемостаза. Повышенное содержание антикоагулянтов в крови может иметь место у больных ревматоидным артритом; системной красной волчанкой, при множественной миеломе, у беременных и боль­ных старческого возраста. Однако при этом редко возникают спонтанные кровотечения и возможный риск их уменьшается при успешной терапии основного заболевания.

6.6. Проблемы гемокоагуляции в связи с гемотрансфузией

Геморрагический синдром нередко возникает после массивных переливаний донорской крови [Collins J. А., 1976]. В крови,, хранившейся более 24 ч, как правило, отсутствуют функцио­нально активные тромбоциты, концентрация факторов VIII и V снижена почти до 10% нормы, а фактора XI —до 20%. При переливании значительных количеств такой крови образуется дилюционный дефицит тромбоцитов в крови больного, а также существенный дефицит основных факторов коагуляции крови. Если своевременно не проводится коррекция дефицитов инфузией тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы и пре­паратов коагуляционных концентратов, то может развиться не­контролируемое кровотечение.

Длительно хранимая донорская кровь может вызвать тя­желый ДВС-синдром. Это объясняется наличием в длительно хранимой крови комбинации частично активированных факто­ров коагуляции с дефектными, иногда морфологически изменен­ными, изуродованными тромбоцитами, эритроцитами, лейкоци­тами, которые выделяют в кровь тромбопластические субстанции, способные инициировать процесс коагуляции. Установлено также, что функциональная активность тромбоцитов в длитель­но хранимой крови чрезвычайно низкая или отсутствует, что приводит к существенному снижению функциональной активно­сти тромбоцитов больного, получившего массивную дозу до­норской крови [Lim R. С., 1973]. Иногда тромбоцитопения раз­вивается в течение недели после переливания донорской крови. Это обусловлено наработкой в крови больного антител против перелитых, практически чужеродных донорских тромбоцитов с последующим деструктивным влиянием образовавшихся комп­лексов антиген—антитело на собственные тромбоциты больно­го [,Cimo P. L., Aster R. H., 1972].

Расстройства гемостаза могут также возникать после возме­щения утерянной массы крови полиглюкинами или другими плазмоэкспандерами. Как известно, гемодилюция возникает по­сле применения любых плазмоэкспандеров, но только перели­вание низкомолекулярных декстранов ингибирует тромбоцитар-ную активность. Это происходит не ранее чем через 4 ч после инфузии. С этих позиций вряд ли целесообразно использовать низкомолекулярные декстраны в качестве плазмозамещающих субстанций после массивных геморрагии. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, так как они не только инактивируют фактор VIII, но и останавливают естест­венный процесс фибринолиза в организме [Raasch R. H., 1979; Carlin G., Saldeen Т., 1978].

Менее опасны в качестве кровезаменителей высокомолеку­лярные декстраны, хотя после их применения может удлиняться время коагуляции. Принято считать, что с клинических пози­ций наиболее выгодно и безопасно замещать массивные крово-потери с использованием растворов желатина, так как даже в высоких дозах он практически не взаимодействует с факто­рами коагуляции крови.