4.4. Послеоперационная пневмония

Наиболее частой причиной послеоперационной лихорадки, возникающей в первые 24—48 ч после операции, является ателек­таз, происхождение которого обычно связано с неадекватной вентиляцией альвеол и бронхиальной обструкцией. Неразрешившийся ателектаз, особенно при наличии легочной инфекции, как правило, приводит к пневмонии.

По данным Американского национального комитета по изу­чению госпитальной инфекции [Martin L. F. et al., 1984], ин­фекция в нижних дыхательных путях встречается у 0,75% боль­ных, перенесших операцию. Это официальные данные. Соглас­но исследованиям F. M. La Force (1981), инфицированность нижних дыхательных путей у больных после операции значи­тельно выше и достигает 25—33%. Наряду с ателектазированием наличие инфекции в нижних дыхательных путях рассматри­вается как один из важнейших факторов риска возникновения послеоперационной пневмонии.

При ретроспективных исследованиях R. A. Garibaldi и соавт. (1981) установили, что по крайней мере у 17% больных после крупных плановых операций имеется реальный риск при­соединения послеоперационной пневмонии.

Среди факторов риска, предрасполагающих к возникновению пневмонии после операции, важнейшим является возраст: чем старше пациент, тем выше эта опасность. Это объясняется дву­мя обстоятельствами: во-первых, у больных пожилого и стар­ческого возраста дыхательные пути значительно чаще, чем у молодых, заселены патогенной флорой, обычно грамотрицательной [Valenti W. M. et al., 1978]; во-вторых, в пожилом возрасте обычно значительно снижен иммунный статус.

На обширном материале, превышающем 10000 различных операций, L. F. Martin и соавт. (1984) наблюдали послеопе­рационную пневмонию у 1,3% больных. Следует отметить, что при возникновении пневмонии в послеоперационном периоде летальность довольно высока и в ряде случаев достигает 46% [Martin L. F. et al., 1984].

Анализировать причинные связи, обусловливающие леталь­ность при послеоперационной пневмонии, чрезвычайно трудно, так как от факторов, определяющих послеоперационную ле­тальность (состояние больного, обширность вмешательства, воз­раст его, хирургические осложнения и др.), зависит и риск развития самой пневмонии.

Если из содержимого бронхов и трахеи высевается моно­культура, то существенно преобладает (до 70%) грамотрицательная флора (Pseudomonas, KJebsiella, Е. соН, Proteus, Entero-bacter и др.). Из грамположительной флоры наиболее часто высеваются Staphylococcus и Pneumococcus. Однако в половине случаев инфекция бывает полимикробной. Нередко пневмония вызывается грибами (Aspergillus, Candida), простейшими (Pneumocistis) или вирусами (Cytomegalovirus, Herpes).

Важнейшим этиологическим фактором в развитии послеопе­рационной пневмонии является аспирация желудочного содер­жимого, в большинстве случаев, несмотря на, казалось бы, на­дежные меры ее предупреждения (интубация трахеи с обтурацией ее, назогастральный дренаж и отсасывание желудочного содержимого и др.). По мнению F. J. Huxley и соавт. (1978), микроаспирация может возникать во время сна даже у здоровых лиц. Тем более она вероятна при различных нарушениях сознания и в коматозном состоянии. При этом развиваются поражение слизистой оболочки бронхов, их отек и обтурация просвета с последующим присоединением инфекции и развитием полной картины пневмонии.

Различают три группы факторов, способствующих аспира­ции (микроаспирации), являющейся в дальнейшем причиной пневмонии.

1. Расстройства сознания (травма головы, алкогольная ин­токсикация, передозировка лекарственных средств, главным об­разом седативных и снотворных, общая анестезия, остановка сердца и другие механизмы комы).

2. Расстройства механизма глотания и функции пищевода (псевдобульбарный паралич, повреждения гортани, трахеосто-ма, обструкция пищевода, недостаточность пищеводного сфинк­тера, ахалазия, трахеопищеводная фистула, назогастральный дренаж).

3. Расстройства кашлевого рефлекса (местная анестезия гортани и трахеи, myastenia gravis, передозировка наркотиче­ских средств, постнаркозная депрессия).

Учитывая многообразие форм легочной патологии, возмож­ных в послеоперационном периоде, но не являющихся собствен­но пневмонией, целесообразно определить точные критерии для постановки диагноза послеоперационной пневмонии. Такими критериями являются: 1) рентгенологически определяемые с одной или с обеих сторон более или менее обширные ограни­ченные инфильтраты; 2) температура тела выше 38°С в тече­ние 24-—36 ч; 3) существенное ухудшение общего состояния, сопровождающееся тахикардией; 4) появление гнойной мокро­ты через 48 ч после начала пневмонии; 5) физикальные симп­томы в форме ослабления дыхания в зоне воспаления и в ряде случаев множество влажных разнокалиберных хрипов и (или) плевральных шумов; 6) у части больных кашель, боли в груд­ной клетке при глубоком вдохе и одышка; 7) лейкоцитоз со сдвигом влево.

Иногда диагноз послеоперационной пневмонии трудно по­ставить из-за отсутствия и стертости классических признаков, а также из-за вмешательства других факторов, характерных для послеоперационного периода, например жидкостной пере­грузки легких, симптомов изолированного интерстициального отека легких, застойных легких в связи с сердечной недоста­точностью у больных пожилого возраста и др.

Основой лечения послеоперационной пневмонии является наиболее раннее назначение адекватно подобранных (по чув­ствительности флоры) антибиотиков. В значительной степени лечение может зависеть от характера этиологических факто­ров, упомянутых выше. При очевидной аспирации показана срочная бронхоскопия (см. также раздел 4.3). Так же как при синдроме Мендельсона, назначение стероидных гормонов при послеоперационной пневмонии нецелесообразно [Richardson J. D., 1988].

По нашим наблюдениям, важным элементом лечения являет­ся назначение малых доз гепарина (2500 ЕД 4 раза в сутки под кожу живота). У ряда больных целесообразно дополнять лечение назначением 0,3—0,5 г ацетилсалициловой кислоты 1 раз в 2 сут в качестве тромбоцитарного антиагреганта.

Лечение антибиотиками продолжают в течение 3—4 дней после нормализации температуры тела, чтобы общий курс ле­чения составил 7—10 дней.

Показаны также физические методы лечения: дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, постуральный дренаж брон­хов, ингаляции и назначение муколитических препаратов.