Гематологические аутоиммунные заболевания

Наибольшее значение в патогенезе и диагностике этих заболеваний имеют IgG, IgM-антитела и немедленные реакции 2-го (цитотоксические) и 3-го (иммунокомплексные) типов.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Этиология и патогенез Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением антиэритроцитарных антител, которые способны разрушать эритроциты, приводя к развитию анемии. В зависимости от температурных характеристик активности антител выделяют две группы аутоиммунных гемолитических анемий. При холодовой форме анемии активность связывания антител с эритроцитами возрастает при понижении температуры, при тепловой форме антитела (агглютинины) активнее связываются при температуре 37 °С.

Клиническая картина Основное клиническое проявление — это анемия с чередованием обострений и ремиссий, в основе которой лежат агглютинация и лизис эритроцитов, протекающие преимущественно в селезёнке. Причиной этого процесса служат противоэритроцитарные аутоантитела, связывающиеся в антигенами эритроцитов и активирующие комплемент. Тепловые IgG-антитела соединяются с различными антигенами при 37^оС. Холодовые антитела могут быть причиной аутоиммунной агрессии и «болезни холодовых антител», которая чаще возникает в пожилом возрасте, при этом гемолитические кризы отмечаются после охлаждения тела. Аллергические анемии обусловлены антителами против гаптенов - аллергенов, сорбированных эритроцитами.

Классификация аутоиммунных гемолитических анемий

1. Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые холодовыми антителами:

- болезни холодовых агглютининов:

- идиопатические;

- вторичные:

- лимфопролиферативные заболевания;

- инфекционные заболевания (Mycoplasma pneumoniae (холодовые аутогемагглютинины обнаруживают у 30— 90 % пациентов в титре от 1:14 до 1:224), инфекционный мононуклеоз, другие вирусы);

- пароксизмальная холодовая гемоглобинурия:

- идиопатическая;

- вторичная:

- сифилис (третичный);

- паротит, корь, другие вирусы.

2. Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые тепловыми антителами:

- идиопатическая;

- вторичные:

- лимфопролиферативные заболевания;

- другие малигнизирующие заболевания;

- аутоиммунные заболевания;

- вирусные инфекции;

- иммунодефицитные состояния (СПИД);

- лекарственно-индуцированная:

- лекарственно-адсорбционный тип (пенициллин);

- неоантигенный или иммунокомплексный тип (хинин, изониазид, фенацетин);

- аутоиммунный тип (метилдофа).

3. Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые холодовыми и тепловыми антителами (смешанные).

Классификация аутоиммунных гемолитических анемий мкб-10

- Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия - D59.0;

- Другие аутоиммунные гемолитические анемии - D59.1.

Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые холодовыми антителами, периодически сопровождаются внутри- (с активацией комплемента) и внесосудистым гемолизом и окклюзией сосудов микроциркуляции. Внесосудистый гемолиз сопровождается преимущественным разрушением эритроцитов в печени. В настоящее время изучены два типа этой болезни.

Болезнь холодовых агглютининов возникает при наличии идиопатического парапротеина в сыворотке крови или как следствие микоплазменной инфекции, инфекционного мононуклеоза либо лимфопролиферативных заболеваний. На поверхности мембраны эритроцитов обнаруживают антитела класса IgM и СЗ-компонент комплемента. Антитела класса IgM обладают максимальной активностью при температуре от 0 до 30 °С и направлены против I- или і-антигена эритроцитов.

Пароксизмальная холодовая (ночная) гемоглобинурия бывает идиопатической и вторичной, вызванной вирусными инфекциями или тре­тичным сифилисом. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты у больных пароксизмальной холодовой гемоглобинурией имеют аномально увеличенную чувствительность к нормальной активации комплемента. Повышенная чувствительность обусловлена тем, что глицеро-фосфоинозитол-связывающие белки клеточных мембран, в норме инактивирующие активированный комплемент, в клетках крови больного отсутствуют. Поэтому эритроциты при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии являются более чувствительными к гемолизу после активации комплемента в сыворотке крови, чем нормальные эритроциты. Гемолитическая анемия с холодовыми антителами по степени анемии реже является тяжелой по сравнению с аутоиммунной гемолитической анемией, вызываемой тепловыми антителами. Диагноз может быть подтвержден путем искусственной активации комплемента в сыворотке крови больного по сравнению с активацией комплемента в сыворотке крови, содержащей нормальные эритроциты (например, умеренным закислением — проба Хема на кислый гемолиз).

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызываемая тепловыми антителами, бывает идиопатической, лекарственной либо вторичной (гемобластозы, коллагенозы, вирусные инфекции, СПИД). Тепловые антитела относятся к классу IgG с максимальной активностью при температуре 37 °С. Наиболее часто их действие направлено против резус-антигенов. Гемолиз не требует потребления комплемента, чаще бывает внутрисосудистым с первичным разрушением эритроцитов в селезенке. Гемолитическая анемия, вызванная лекарственными препаратами, имеет в своей основе различные патогенетические механизмы.

Аутоиммунная лекарственная анемия обусловлена антителами IgG. В большинстве случаев причиной болезни является метилдофа (гемолитическая анемия развивается у 1 % пациентов, принимающих препарат).

Лекарственно-адсорбционный тип гемолитической анемии связан с лечением антибиотиками пенициллинового ряда. Пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики при их приеме сорбируются на поверхности эритроцитов. Если в крови присутствуют антитела к пенициллину, то после назначения этого препарата, особенно в высоких дозах (10—30 млн МЕ/сут), они связываются друг с другом на поверхности эритроцитов и разрушают их.

Иммунокомплексный тип гемолитической анемии может возникнуть при приеме таких лекарственных препаратов, как хинин, изониазид, фенацетин, которые способны индуцировать образование специфических антител класса IgM (иногда — IgG). При взаимодействии препарата с антителами образуются иммунные комплексы, которые оседают на поверхности эритроцитов и разрушают их.

Анамнез, результаты клинического обследования и лабораторных анализов составляют основу для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии. Лабораторные исследования должны включать подсчет всех клеток периферической крови, количества ретикулоцитов (повышено при идиопатических формах до 30-40%), исследование мазка (фрагменты эритроцитов, сфероциты, полихромазия и иногда — нормобласты), определение непрямого билирубина и активности ЛДГ (повышены), гаптоглобина (снижен), а также прямой тест Кумбса и, если есть указания в анамнезе, криоглобулинов в сыворотке крови.

Разделение аутоиммунной гемолитической анемии на две группы — вызываемую тепловыми антителами и обусловленную холодовыми антителами — имеет важное практическое значение. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызываемая тепловыми антителами, приводит к преимущественному разрушению эритроцитов в селезенке и их удалению с помощью этого органа. Поэтому иммуносупрессивная терапия и спленэктомия являются успешными методами лечения данной формы анемии. Когда большинство эритроцитов разрушается преимущественно печенью, что имеет место при ряде форм аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной холодовыми антителами, то спленэктомия, а часто и иммуносупрессивная терапия являются малоэффективными методами лечения. Вместе с тем аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами, обусловленная злокачественными заболеваниями, лечится с использованием иммуносупрессивных или химиотерапевтических препаратов.