Клиническая картина

Ревматической атаке (первой или повторной) всегда предшествует инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes (обычно фарингит или ангина).

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте через 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Потом болезнь вступает в "латентный" период (продолжительностью от 1 до 3 недель), что характеризуется бессимптомным ходом или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможное увеличение СОЭ, рост титров АСЛ О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.

Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Ревмокардит - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, которое обуславливает тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в соединении с перикардитом (панкардит), возможное изолированное поражение миокарда (миокардит). Во всяком случае при ревмокардите повреждается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита. У 20-25%. больных после перенесенного первичного ревмокардита формируется порок сердца.

Ревматический полиартрит имеет следующие признаки:

1. Симметричное поражение крупных суставов. 2. Летучесть артрита, которая проявляется быстрым появлением и обратным развитием (даже без лечения) воспалительного процесса (мигрирующий характер суставного синдрома). 3. Все суставные проявления исчезают без формирования стойких суставных деформаций. 4. Резкая болезненность и ограничение движений в суставах в момент атаки. 5. Вовлечение в патологический процесс периартикулярных тканей. Движения в суставах резко ограниченны. Суставы увеличены в объеме, заметна отечность периартикулярных тканей. Кожа над суставами красная и горячая. Положение в кровати больного часто с полусогнутыми конечностями.

Ревматические узелки Размером от просяного зерна к фасоли представляют собой плотные, малоподвижные, безболезенные образования, расположенные в фасциях, апоневрозах, по периосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Любимая локализация - разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фалангових суставов, остистых отростков позвонков. Ревматические узелки появляются незаметно для больных и также быстро исчезают, или в течение 1-2 мес. Подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.

Ревматическая хорея встречается в детском и подростковом возрасте. Для хореи характерны: 1. Хореический гиперкинез мышц конечностей, шеи, лица, туловища. 2. Мышечная дистония с преобладанием гипотонии. 3. Статикоординационные нарушения, которые отмечаются при хождении, целенаправленных движениях (покачивание при ходьбе, нестойкость в позе Ромберга). 4. Сосудистая дистония. 5. Психопатические проявления (эгоистичность, эмоциональная нестойкость, пассивность, невнимательность, двигательное беспокойство). Гиперкинезы проявляются гримасничанием, нарушением почерка, непонятностью языка, дизартрией, некоординированными беспорядочными движениями.

Хорейные гиперкинезы усиливаются при волнении, физической нагрузке и полностью исчезают во время сна. В данное время часто встречается атипичное течение хореи с нерезко выраженными симптомами, преобладают вегето-сосудистая дистония и астенизация. В большинстве случаев хорея длится 2-3 мес.

Кольцевидная эритема Это бледно-розовые, иногда еле заметные висыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким внешним и менее четким внутренним краем. Элементы эритемы сливаются в химерические фигуры на плечах, туловище, реже - на ногах. Кожная сыпь не сопровождается никакими субъективными ощущениями и по обыкновению полностью исчезает.

Ревматический пневмонит характеризуется кашлем, кровохарканьем, одышкой. По обыкновению при отсутствии перкуторных изменений в легких выслушивается значительное количество влажных хрипов, а рентгенологически определяется диффузное усиление легочного рисунка.

Ревматический плеврит имеет обычную симптоматику, характерен быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек - нефрит с изолированным мочевым синдромом.

Ревматический (асептический) перитонит характеризуется болями в животе разной локализации и интенсивности,тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боль.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови: диспротеинемия - увеличение уровня альфа 2 и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловой кислоты, фибрина, гаптоглобулина, АсАТ.

Иммунологические сдвиги: снижение содержания Т-лимфоцитов, особенно за счет Т-супресоров, повышение уровней Ig M, G, A, E, появление ЦИК.

Антистрептококковые антитела: рост титров антистрептокиназы (АСК) выше 1:300, антистрептогиалуронидазы (АСГ) выше 1:600, антистрептолизина - О (АСЛ) выше 1:250.

Инструментальные исследования

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекардиальных отведениях, аритмии.

Эхокардиография: при вальвулите митрального клапана определяется расширение и "шероховатость" Эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы.

ДопплерЭХО-кардиография: при вальвулите: наблюдают краевое булавовидное утолщение передней митральной створки; гипокинезию задней митральной створки; ток крови митральной регургитации; куполовидный изгиб передней митральной створки.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности левого желудочка.

Для постановки диагноза ревматизма используют модифицированные критерии Джонса (опубликованы Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г.):

1). Большие критерии Джонса: кардит, полиартрит, хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема.

2). Малые критерии Джонса: лихорадка, артралгия, удлинение интервала PQ, повышение СОЭ и уровня C-реактивного белка, ревматическая атака в анамнезе.

Диагноз ревматизма ставят при наличии:

1. Два больших критерия + признак предшествующей стрептококковой инфекции;

2. Один большой критерий + два малых критерия + признак предшествующей стрептококковой инфекции.

Обязательно проводят посев отделяемого из зева, определяют титр антистрептококковых антител и уточняют, предшествовала ли заболеванию стрептококковая инфекция, например скарлатина. Это дополнительно подтверждает диагноз, поставленный на основании клинической картины.