Некоторые клинические формы аутоиммунных заболеваний

Ревматоидный артрит (Код МКБ-10 M 06-9) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Риск заболевания выше у гомозиготных носителей антигена HLA-DR4 и антигенов HLA-DR.

Этиология и патогенез

При РА появляются антитела, направленные против белков теплового шока. Эти белки появляются на поверхности клеток синовиальной оболочки при бактериальных инфекциях. Возможно, антитела, направленные против бактерий, перекрестно реагируют с белками теплового шока, вызывая повреждение клеток синовиальной оболочки.

Основная патогенетическая роль принадлежит активации неизвестным антигеном Т- и В-лимфоцитов. Эти клетки путем прямых межклеточных взаимодействий и выработки цитокинов активируют макрофаги, фибробласты, которые продуцируют провоспалительные цитокины, стимулирующие рост и пролиферацию Т-лимфоцитов, синовиоцитов, хондроцитов и других клеток, выделяющих медиаторы воспаления.

Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов, разрушению хряща и кости и деформации сустава.

Эпидемиология Ревматоидный артрит — самое распространенное аутоиммунное заболевание. Им страдают 1—2% взрослых независимо от расы и климатогеографических условий, 70% больных — женщины. Заболевание начинается в любом возрасте, но чаще — в 30—50 лет.

Клиническая картина

РА обычно начинается постепенно. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп. Асимметричное поражение суставов, моноартрит и поражение крупных суставов в начале заболевания наблюдаются редко. Лихорадка — непостоянный признак ревматоидного артрита. Чаще отмечаются похудание, утомляемость и утренняя скованность, которая уменьшается в течение дня.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить ранний РА: более 3 воспаленных суставов; симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов; утренняя скованность > 30 мин; положительный тест «сжатия»; повышение СОЭ > 25 мм/ч.

Поскольку ревматоидный артрит — системное заболевание, возможны внесуставные проявления: васкулит (характерны язвы на нижней части голени), плеврит, перикардит, пневмосклероз, синдром запястного канала, другие периферические нейропатии. Внесуставные проявления характерны для поздней стадии заболевания при его тяжелом течении и чаще наблюдаются у носителей антигена HLA-DR4.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография суставов. На ранней стадии ревматоидного артрита выявляется лишь отек мягких тканей, изменения суставов обычно появляются не ранее чем через 6 мес после начала заболевания. К ранним изменениям суставов относятся околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей вследствие разрушения хряща. Впоследствии возникают эрозии — разрушение суставных поверхностей костей. Реже появляются околосуставные кисты. Кроме того, возможен периостит, который в большинстве случаев со временем исчезает. Если периостит сохраняется длительно, исключают синдром Рейтера, псориатический артрит или вторичную инфекцию. По мере прогрессирования заболевания эрозии становятся множественными, возникают подвывихи суставов. Для поздних стадий остеоартроза характерны костные разрастания и остеофиты. В отсутствие остеоартроза они обычно отсутствуют. Обследование при подозрении на ревматоидный артрит должно включать в себя: 1) рентгенографию кистей, стоп, лучезапястных и коленных суставов в задней прямой проекции (рентгенографию коленных суставов проводят в положении стоя), 2) рентгенографию шейного отдела позвоночника, 3) рентгенографию пораженных суставов.

Серологическое исследование. Выявление ревматоидного фактора в сыворотке больных — основной лабораторный признак ревматоидного артрита.

Общий анализ крови - отмечаются умеренный лейкоцитоз и тромбоцитоз. Выявляется нормоцитарная нормохромная анемия, ускоренная СОЭ.

Диагностические критерии ревматоидного артрита:

1. Утренняя скованность в течение 1 ч.

2. Артрит 3 и более суставных зон. Отек мягких тканей и выпот, обнаруженные в трех и более суставных зонах: правые и левые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые суставы.

3. Артрит суставов кисти. Припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

4. Симметричный артрит. Одновременное вовлечение в патологический процесс одних и тех же суставных зон с обеих сторон тела (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов допустимо без абсолютной симметрии.

5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки на выступающих участках костей, разгибательных поверхностях или около суставов, обнаруженные врачом.

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Выявление аномального количества ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом, при котором положительный результат в контрольной группе здоровых людей < 5 %.

7. Рентгенологические изменения. Типичные для РА изменения на рентгенограмме кисти и запястья в переднезадней проекции: эрозии, четкий остеопороз костей пораженного сустава и непосредственно прилегающих к нему костей (изменения, характерные для остеоартроза, не учитываются).

При наличии 4 или более 7 вышеперечисленных критериев можно поставить диагноз РА. Чувствительность – 91,2 %, специфичность – 89,3 %.