Лечение больных системной склеродермией

Антифиброзные средства: D-пеницилламин (купренил): 150-300 мг/сут.-2 нед., затем кажд. 2 нед. дозу повышают на 300 мг до макс. - 1800 мг; эту дозу назначают в течение 2 мес., затем уменьш. до поддерж. - 300-600 мг/ сут.;

-пиаскледин по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 месяцев;

-медекасол 10 мг 3 р. в день в теч. З-б мес. или местно в виде мази;

-унитиол 5 % р-р по 5-10 мл в/мыш ч/д, 20-25 инъекций 2 раза в год;

-лидаза курсами по 64 УЕ п/к или в/мыш через день, № 12-14;

-ронидаза - 0,5 г и более на пораженный участок кожи; курс - 15-60 дн;

-трипсин 5-10 мг в/мыш или методом электрофореза;

-химотрипсин 5-10 мг в/мыш или методом электрофореза;

-папаин 35-70 тыс. ЕД в/мыш или методом электрофореза.

НПВС диклофенак 150 мг/сут. при выраж. суставном синдроме в комб. с аминохинолиновыми препаратами или ГКС.

Системные ГКС при подостром и остром теч., II - III ст. активности:

III ст. нач. доза преднизолона 30 мг/сут. 1,5-2 мес., поддерж. доза - 10-20 мг; II ст. нач. доза 20 мг/сут.; при фиброзирующем альвеолите - 40 мг/сут.; при поражении мышц по типу полимиозита - 50-60 мг/сут;

или бетаметазон нач. доза 1-2,5 мг/сут., поддерж. - 0,5-1,5 мг/сут.

Иммунодепрессанты: азатиоприн 100-200 мг/сут., циклофосфан 100-200 мг/сут., хлорбутин 8 мг/сут., метотрексат 5-10 мг в неделю.

Антагонисты кальция: фелодипин 30 мг/сут., верапамил 120 мг/сут.

Антиагреганты: пентоксифиллин 300 мг/сут. per os или в/в, дипиридамол 150 мг/сут., реополиглюкин 400 мл в/в кап. ч/д № 8-12.

Ангиопротекторы: пармидин 0,25 - 0,75 г 3 р. в сут. ксантинола никотинат 0,15 г 3 р. в сут. в течение 30-40 дней;

Ингибиторы АПФ: каптоприл 50-150 мг/сут. (макс. 450 мг/сут.).

9. Простагландины: вазапростан (алпростадил) 20 мкг (1 амп.) в 250 мл физ. р-ра в/в кап. в теч. 3 ч ч/д или ежедневно № 3-20 на курс.

10. Антикоагулянты: прямые (гепарин - 5-10 тыс. ЕД каждые б часов п/к); непрямые (синкумар - в первый день 0,008-0,016 г 1 раз, в дальнейшем дозу уменьшают в зависимости от протромбинового индекса, поддерживающая доза -1-6 мг/сут.; фенилин - в первый день 0,12-0,18 г, во второй - 0,09-0,15 г, затем 0,03-0,06 г/сут. в зависимости от протромбинового индекса).

Лечебная гимнастика, массаж и локальная терапия.

Склеродермические состояния, вызванные лекарственными средствами и химическими веществами (Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями - M34.2). Поражение кожи и подкожной клетчатки, аналогичное склеродермии, наблюдается при: 1) применении блеомицина, 2) трансплантации костного мозга; 3) протезировании молочной железы силиконовыми протезами, 4) контакте с профессиональными вредностями (поливинилхлоридом, трихлорэтиленом и другими веществами).

CREST-синдром (Код МКБ-10 M34.1). Термин представляет собой аббревиатуру, составленную из первых букв следующих слов: Calcinosis — обызвествление, Raynaud's phenomenon — синдром Рейно, Esophageal dysmotility — нарушение моторики пищевода, Sclerodactyly — склеродактилия, Teleangiectasia — телеангиэктазия. Для CREST-синдрома характерно достаточно благоприятное течение. В редких случаях наблюдается тяжелый синдром Рейно и выраженная дисфагия.

Диффузный эозинофильный фасциит (Код МКБ-10 M35.4) обычно развивается подостро. Заболеванию часто предшествует физическая нагрузка. Характерны болезненность, припухлость и уплотнение кожи кистей, предплечий, стоп и голеней. Уплотнение и рубцовые изменения подкожной клетчатки приводят к контрактурам и синдрому запястного канала. Иногда поражаются туловище и лицо. Для диффузного эозинофильного фасциита, в отличие от системной склеродермии, синдром Рейно нехарактерен. При гистологическом исследовании в коже, фасциях и мышцах выявляются клеточная инфильтрация и фиброз, в воспалительном инфильтрате много эозинофилов. При исследовании крови обнаруживают эозинофилию и гипергаммаглобулинемию. Обычно через несколько месяцев или лет заболевание заканчивается самостоятельно. Применение кортикостероидов в умеренных дозах (преднизон, 10—20 мг/сут внутрь, или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах) позволяет уменьшить выраженность симптомов. Некоторые авторы к диффузному эозинофильному фасцииту относят синдром эозинофилии—миалгии, который возникает после приема триптофана, содержащего токсичные примеси, а также заболевание, подобное системной склеродермии, которое возникает при употреблении плохо очищенного рапсового масла (его вспышка была зарегистрирована в начале 80-х гг. в Испании).

Синдром Шегрена (Код МКБ-10 M35.0)

Клиническая картина. Синдром Шегрена — это сочетание сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии (сухость во рту) с симптомами ревматоидного артрита или других аутоиммунных заболеваний. Сухость слизистых обусловлена лимфоцитарной инфильтрацией слезных, слюнных и других экзокринных желез по ходу ЖКТ и дыхательных путей. У половины больных отмечаются утренняя скованность, артралгия и артрит. Если проявления заболевания не удовлетворяют критериям ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии или системных васкулитов, ставят диагноз первичного синдрома Шегрена. Если заболевание удовлетворяет критериям перечисленных заболеваний, в этом случае говорят о вторичном синдроме Шегрена.

Диагностика Диагноз сухого кератоконъюнктивита ставят при снижении секреции слезной жидкости. Для этого используют пробу Ширмера. Она состоит в следующем. В нижний конъюнктивальный мешок помещают полоску фильтровальной бумаги. В норме за 5 мин пропитывается отрезок длиной не менее 15 мм (у людей старше 60 лет — 10 мм), при синдроме Шегрена — не более 5 мм. Эрозию роговицы выявляют при окраске бенгальским розовым. Для больных с синдромом Шегрена характерно снижение количества слюны, затруднение при жевании и глотании сухой пищи.

Лабораторные исследования У половины больных синдромом Шегрена повышен уровень IgG в сыворотке. Типично появление криоглобулинов. У 90% больных с артритом обнаруживают ревматоидный фактор, который иногда выявляется до появления артрита.

Методом иммунофлюоресценции выявляют антинуклеарные антитела.

Методом ИФА определяются антитела к одноцепочечной ДНК, к антигену Ro/SS-A, к La/SS-B, к тиреоглобулину.

При биопсии нижней губы обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию слюнных желез. Возможно развитие лимфом (обычно B-клеточных или гистиоцитарных) и макроглобулинемии Вальденстрема. В этом случае снижается уровень IgG и титр ревматоидного фактора.

Лечение. При сухости глаз закапывают 0,5% раствор метилцеллюлозы (обычно 5 раз в сутки), при сухости во рту рекомендуют запивать пищу водой. При выраженной сухости ротоглотки используют пластиковую бутылку-пульверизатор с 1% водным раствором глицерина. Неприятные ощущения, связанные с сухостью слизистых, можно уменьшить, увлажняя воздух в помещении. Поскольку при синдроме Шегрена повышен риск кариеса, необходим тщательный уход за зубами. Применяют также другие средства, стимулирующие секреторную активность слизистых и увлажняющих глаза. При язвах конъюнктивы и роговицы применяют борную мазь, на пораженный глаз накладывают повязку. С симптоматической целью применяется пилокарпин, 5 мг внутрь 3 раза в сутки. При обострении показаны кортикостероиды для местного применения, однако их частое использование повышает риск грибковых и бактериальных инфекций. По предварительным данным, при синдроме Шегрена эффективно лечение гидроксихлорохином в течение 1—3 лет.

Серонегативные спондилоартропатии — группа заболеваний, к общим проявлениям которых относятся сакроилеит (Код МКБ-10 M46.1) и артрит (воспалительная полиартропатия, Код МКБ-10 M06.4) в отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке. При этих заболеваниях часто наблюдаются: 1) костные разрастания в местах прикрепления связок и сухожилий; 2) поражение глаз и кишечника; 3) пневмосклероз. Встречаются семейные случаи серонегативных спондилоартропатий, многие больные — носители антигена HLA-B27. Возможно, именно этот антиген каким-то образом вызывает активацию T-лимфоцитов и развитие аутоиммунных реакций. Патологический иммунный ответ на собственные антигены, по всей видимости, и приводит к артриту.