61. Задачи и последовательность аускультации сердца.

Правила аускультации сердца. Наиболее часто сердце выслушивается с по­мощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосред­ственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно вы­слушивать в различных его положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Звуковые явления, свя­занные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного на левом боку, когда верхушка сердца расположена в непосред­ственной близости от грудной стенки; поражения клапана аорты лучше обна­руживаются при аускультации больного в вертикальном положении и лежа на правом боку. Рекомендуется выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

При аускультации клапанов сердца следует соблюдать определенную по­следовательность, соответствующую убывающей частоте их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины, потом клапан легочного ствола во второе межреберье слева от грудины, трехстворчатый клапан— у основания мечевидного отростка грудины и, наконец, снова аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба. При выявлении каких-либо изменений в этих точках нужно тщательно выслушивать всю область сердца.

62. Что такое нормальный сердечный ритм, брадикардия, тахикардия? Что такое трехчленный ритм?

Сердечный цикл — понятие, отражающее последовательность процессов происходящих за одно сокращение сердца и его последующее расслабление. Каждый цикл включает в себя три большие стадии: систола предсердий, систола желудочков и диастола.

Тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений от 90 ударов в минуту. Следует различать тахикардию как патологическое явление, то есть увеличение ЧСС в покое, и тахикардию как нормальное физиологическое явление (увеличение ЧСС в результате физической нагрузки, в результате волнения или страха).

Патологическая тахикардия вредна по нескольким причинам. Во-первых, при частом сердцебиении снижается эффективность работы сердца, поскольку желудочки не успевают наполниться кровью, в результате чего понижается артериальное давление и уменьшается приток крови к органам. Во-вторых, ухудшаются условия кровоснабжения самого сердца, поскольку оно совершает большую работу в единицу времени и требует больше кислорода, а плохие условия кровоснабжения сердца увеличивают риск ишемической болезни и последующего инфаркта.

Тахикардия — это не болезнь, а симптом, поскольку она может возникать как проявление многих различных заболеваний. Наиболее частыми причинами тахикардии служат нарушения вегетативной нервной системы, нарушения эндокринной системы, нарушения гемодинамики и различные формы аритмии.

Брадикардия — разновидность нарушений синусового ритма, который контролируется синусовым узлом (это так называемый водитель ритма). Он располагается в устье верхней и нижней полых вен, то есть в месте впадения их в правое предсердие.

Под синусовой брадикардией понимают такое изменение сердечного ритма, при котором происходит уменьшение частоты сердечных сокращений до 50-30 ударов в минуту, обусловленное понижением автоматизма синусового узла.

Причины данного состояния разнообразны:

* склеротические изменения в миокарде, затрагивающие синусовый узел;

* воздействие холода;

* повышение тонуса парасимпатической нервной системы;

* повышение внутричерепного давления (при отёке мозга, опухоли, менингите, кровоизлиянии в мозг);

* влияние лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин);

* отравление свинцом, никотином;

* гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

* голодание, брюшной тиф, желтуха и др.

Кроме того, брадикардия может возникать не только при патологических состояниях. Она иногда встречается у хорошо тренированных спортсменов. В любом случае будет полезно провести обследование у врача-кардиолога.

Незначительные нарушения синусового ритма могут и не вызывать каких-то субъективных ощущений у человека. Если же наблюдается значительное урежение пульса (менее 40 ударов в минуту), то человек может жаловаться на слабость, головокружение, холодный пот, обмороки вследствие гипоксии мозга (кислородного голодания), так как не происходит адекватного кровоснабжения.

Выявить данный вид аритмии можно не только по клинической картине, но и на электрокардиограмме. На ЭКГ видно уменьшение числа сердечных сокращений, а также увеличение определённых интервалов (Т-Р, иногда Р-Q).

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).