77. Что такое положительный и отрицательный венный пульс, в каких случаях он наблюдается, на каких венах?

На нормальной флебограмме наиболее выражена волна а, поэтому такая форма кривой венного пульса называется предсердной. При одновременной записи флебограммы и сфигмограммы максимальному подъему кривой сфиг­мограммы в норме на флебограмме соответствует отрицательное отклонение (х), поскольку при систоле желудочков и изгнании крови в артериальную си-'стему начинаются диастола предсердий и приток в них крови из вен. Отсюда происходит второе название нормального венного пульса — отрицательный венный пульс.

В патологии меняется величина отдельных волн флебограммы, которые могут увеличиваться, уменьшаться, сглаживаться и исчезать. Например, при затруднении оттока крови из правого предсердия вследствие сужения правого атриовентрикулярного отверстия, при повышении давления в правом желу­дочке увеличивается сила сокращения предсердия и волна а возрастает.

При нарастающей слабости правого предсердия, при застое в нем крови волна а становится шире и ниже и может совсем исчезнуть. Так как в этих случаях не происходит заметного понижения давления и в период диастолы, опорожнение вен затрудняется, следовательно, сглаживается и исчезает отри­цательная волна х. Это приводит к тому, что на флебограмме отражается только деятельность правого желудочка: вена набухает во время его систолы, что выражается положительной волной v, и спадает в период диастолы (от­рицательная волна у). Такая форма венного пульса называется желудочковой.

Регистрируя желудочковый венный пульс синхронно со сфигмограммой, можно увидеть, что максимальному подъему сфигмограммы соответствует уже не систолический коллапс вены, а также положительное отклонение — волна v. Это дало повод называть желудочковый венный пульс положи­тельным венным пульсом (см. рис. 48).

Положительный желудочковый венный пульс наблюдается при недоста­точности трехстворчатого клапана, появляется при выраженном венозном за­стое в большом круге кровообращения, при мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца и т. д.

78. Нормальное ад, его изменения, понятие о гипертензии и гипотензии

Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется, до­стигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диа­столы. Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную си­стему, давление в артериях повышается, возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддержи­вается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок арте­рий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены. Следовательно, величина артериально­го давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т. е. ударному объему), и периферическому сопротивлению.

Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нор­мальное систолическое, или максимальное, давление колеблется в пределах 100—140 мм рт. ст. (13,3 — 18,7 кПа), диастолическое, или минимальное, давле­ние — в пределах 60 — 90 мм рт. ст. (8— 12 кПа). Разница между систолическими диастолическим давлением называется пульсовым давлением; в норме оно равно 40 — 50 мм рт. ст. (5 — 6,5 кПа).

Артериальное давление можно измерить прямым и непрямым способом. При прямом измерении игла или канюля, соединенная трубкой с маноме­тром, вводится непосредственно в артерию. Этот метод применяется в основ­ном в кардиохирургии. Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный и осцил-лографический.

Аускультативный метод. В повседневной практике наиболее распростра­нен аускультативный метод, предложенный Н. С. Коротковым в 1905 г., ко­торый позволяет измерить и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Измерение производится с помощью сфигмоманометра.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного резиновыми трубками с манжетой и резиновым баллоном для нагнетания воздуха. В баллоне у места отхождения трубки имеется спе­циальный вентиль, позволяющий регулировать поступление воздуха в мано­метр и манжету и удерживать давление воздуха в них на желаемом уровне. Более точен ртутный манометр (аппарат Рива —Роччи). Он представляет со­бой сосуд с ртутью, в который опущена тонкая стеклянная трубка, прикре­пленная к шкале с миллиметровыми делениями от 0 до 300.

Обычно давление измеряется в плечевой артерии. Для этого на обнажен­ное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2 — 3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмомано­метра и накачивают воздух в манжету и манометр. Высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует уровню ртути на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не пре­высит примерно на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии. После этого вентиль постепенно от­крывают и медленно выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендо­скопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы мано­метра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятель­ностью сердца. Показания манометра в момент первого появления тонов от­мечают как величину систолического давления.

Эта величина обычно указывается с точностью до 5 мм (например, 135, [30, 125 мм рт. ст. и т. д.).

Пальпаторный метод. Пальпаторным методом определяется только си­столическое давление. При измерении давления этим методом во время мед­ленного выпускания воздуха из манжеты сфигмоманометра пальпируют луче­вую артерию. Как только давление в манжете станет чуть ниже систолическо­го, появятся первые слабые пульсовые удары.

Осциллографический метод. Осциллографический метод позволяет зареги­стрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кри­вой — осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосуди­стой стенки, проходимости сосуда.

Этот метод основан на том, что при прохождении крови во время си­столы через сдавленный участок артерии повышается давление воздуха в ман­жете. Эти колебания давления регистрируются на бумажной ленте арте­риальным осциллографом. Наиболее распространенные осциллографы со­стоят из манжеты, манометра и записывающего устройства. При осциллографии изучаются колебания какой-либо крупной артерии, например плечевой, бедренной. Для этого исследуемая артерия пережимается манжетой осциллографа, в которую нагнетается воздух. При полном сжатии артерии осциллограф регистрирует лишь незначительные колебания, обусло­вленные ударом пульсовой волны о слепой конец пережатой артерии. Затем открывают выпускной кран, и давление в манжете начинает снижаться. Как только оно станет чуть ниже или равно систолическому, возникнут колебания сосудистой стенки, которые будут регистрироваться в виде зубцов небольшой амплитуды. По мере снижения давления в манжете амплитуда зубцов осцил­лограммы увеличивается. Наиболее высокие осцилляции соответствуют уров­ню так называемого среднего, или динамического, давления. Понятие среднего артериального давления было введено И. М. Сеченовым в 1861 г. Это то по­стоянное давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. В норме оно равно 80—100 мм рт. ст. (10—13 кПа). О величине среднего давления можно судить только по осциллограмме. Приблизительно

его можно рассчитать по формуле: Р среднее = Р диастолическое + !/з Р пульсового. При дальнейшем снижении давления в манжете амплитуда колебаний уменьшается. Момент исчезновения колебаний (последний зубец на осциллограмме) соответствует уровню диасто-лического давления.

В норме осциллограммы, зарегистрированные на симметричных участках верхних или нижних конечностей, имеют одинаковый вид. При уменьшении просвета сосуда или его закупорке осцилляции пораженной артерии резко уменьшаются или исчезают.

Определение артериального давления любым из непрямых методов мо­жет сопровождаться некоторым завышением уровня систолического давления по сравнению с истинной величиной, поскольку при сжатии сосуда приходит­ся преодолевать сопротивление самой сосудистой стенки и окружающих ее тканей. Кроме того, на уровень систолического давления может влиять гидра­влический удар, возникающий в слепом конце сосуда при столкновении пуль­совой волны с артерией, суженной манжетой.

Артериальное давление у здоровых людей подвержено значительным фи­зиологическим колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоцио­нального напряжения, положения тела, времени приема пищи и других факторов. Наиболее низкое артериальное давление определяется утром, натощак, в покое, т. е. в тех условиях, в которых определяется основной обмен, поэто­му такое давление называется основным, или базалънъш. При первом измере­нии уровень артериального давления может оказаться выше, чем в действи­тельности, что связано с реакцией больного на процедуру измерения. Поэтому рекомендуется, не снимая манжеты и лишь выпуская из нее воздух, измерять давление несколько раз и учитывать последнюю наименьшую цифру.

Изменения артериального давления встречаются при многих заболева­ниях. Повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст. (18,7 кПа), а диа-столического свыше 90 мм рт. ст. (12 кПа) называется гипертензией. Сниже­ние систолического давления ниже 100 мм рт. ст. (13 кПа) и диастолического ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) называется гипотензией. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдать­ся при большой физической нагрузке, особенно у нетренированных лиц, при психическом возбуждении, употреблении алкоголя, крепкого чая, кофе, при неумеренном курении и сильных болевых приступах. Длительное повышение артериального давления отмечается при гипертонической болезни, многих за­болеваниях почек (нефриты, сосудистый нефросклероз), ряде болезней эндо­кринной системы, некоторых пороках сердца и др.

Иногда повышается только систолическое давление, в то время как диа-столическое остается нормальным или понижается, что приводит к значитель­ному возрастанию пульсового давления. Это наблюдается при недостаточно­сти клапана аорты, тиреотоксикозе, в меньшей степени — при анемии, атеро­склерозе.

Понижение артериального давления может отмечаться как конституцио­нальная особенность у лиц астенического телосложения, особенно в верти­кальном положении, — так называемая ортостатическая гипотензия. Как па­тологический симптом гипотензия может наблюдаться при многих острых и хронических инфекциях, туберкулезе, аддисоновой болезни и др. Резкое па­дение артериального давления возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое давле­ние, тогда как диастолическое остается нормальным или даже повышается, что приводит к уменьшению пульсового давления. Это наблюдается при мио­кардитах, экссудативном и слипчивом перикардите, когда резко снижается сердечный выброс и соответственно падает систолическое давление. Уменьшение пульсового давления наблюдается также при сужении устья аорты.

В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления не только в плечевой, но и в других артериях, особенно нижних конечностей. На­пример, для коарктации (врожденного сужения) аорты характерно значитель­ное понижение давления в бедренных артериях по сравнению с плечевыми.

Для измерения давления в бедренной артерии манжету накладывают на бедро обследуемого, который лежит на животе, и выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Иногда приходится измерять давление и на обеих руках, и на обеих ногах.