эмфизема

Эмфизема легких

Эмфиземой легких обозначают различные поражения легких, общим признаком которых является повышенная воздушность легких за счет перерастяжения или разрушения альвеол. Учитывая разнообразный характер морфологических изменений при эмфиземе легких, выделяют несколько видов эмфиземы, подавляющее большинство которых являются вторичными. По распространенности различают эмфизему диффузную, при которой поражается (хотя и не всегда равномерно) практически вся легочная ткань, и локализованную, обусловленную обычно местными изменениями в легочной ткани.

Эмфизема легких чаще наблюдается у людей старше 40—50 лег, у мужчин в 2—3 раза чаще, чем у женщин.

Причины. В развитии диффузной эмфиземы легких играют роль многообразные факторы, но основной из них — обструктивный механизм, связанный с нарушением проходимости бронхов. Наблюдается это чаще всего при хроническом бронхите (особенно его обструктивном варианте) и бронхиальной астме. Нарушение проходимости бронхов приводит, в конечном счете, к резкому нарушению и увеличению содержания воздуха в альвеолах. Имеет значение и длительный упорный кашель, способствующий повышению внутрибронхиального и внутриальвеолярного давления. Развитие эмфиземы может быть связано и с другими хроническими заболеваниями бронхов и легких: туберкулезом, профессиональными заболеваниями (пневмокониозы) и т.д. В возникновении локализованной (отграниченной) эмфиземы ведущую роль играют заболевания, заканчивающиеся формированием, так называемого ограниченного (чаще сегментарного) пневмосклероза: повторные очаговые пневмонии, бронхоэктазы, абсцесс легкого, новообразования и др.

Способствующие факторы. Существенное значение имеет снижение эластичности легких, обусловленное нарушением трофики легочной ткани в пожилом возрасте. Велико значение в развитии эмфиземы и профессиональных факторов, сопутствующих таким профессиям, как стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах, и др. Особо следует отметить роль курения. Установлено, что у курящих эмфизема встречается почти в 15 раз чаще, чем у некурящих. Нельзя исключить роль и наследственных факторов, но им отводится основная роль в развитии так называемой идиопатической, или первичной, эмфиземы, которая встречается у людей, не имеющих легочной патологии в анамнезе. Число таких людей невелико; у них, как правило, выявляется дефицит фермента антитрипсина, что приводит к развитию эмфиземы в молодом возрасте.

Симптоматика. Основной жалобой при эмфиземе легких является одышка, которая в начале заболевания может появляться только при физической нагрузке, а затем и в покое. Усиливается одышка в осенне-зимний период, при простудных заболеваниях, обострении бронхита. Она резко нарастает во время приступов кашля.

Одышка обычно носит экспираторный характер: затруднен и удлинен выдох. Здоровый человек выдыхает воздух, а больной с эмфиземой легких как бы «выдавливает» его. В отличие от одышки как симптома сердечной недостаточности одышка при эмфиземе легких в большинстве случаев не усиливается при горизонтальном положении больного. Кроме одышки, больные эмфиземой легких одновременно предъявляют жалобы, характерные для заболевания, вызывающего эмфизему, т.е. чаще всего хронического бронхита. У больного с эмфиземой легких во время выдоха и кашля повышается внутригрудное давление, вследствие чего набухают шейные вены. Если присоединяется сердечная недостаточность, набухание вен не исчезает и в фазе вдоха.

Эмфизема легких (здесь и далее речь идет о диффузной эмфиземе легких) приводит к развитию легочной недостаточности, а затем легочной гипертензии (повышение давления в системе легочной артерии) и формированию легочного сердца с последующей его декомпенсацией (развитие симптомов недостаточности кровообращения в большом круге кровообращения). Об этом следует помнить, оценивая клиническую картину эмфиземы легких.

При выраженной эмфиземе легких характерен внешний вид больного: короткая шея, бочкообразная (расширенная в переднезаднем размере) грудная клетка с втягивающимися на вдохе межреберьями, несколько отвисающий живот, акроцианоз (цианоз носа, мочек ушей, щек и ногтей), который при дальнейшем развитии легочной недостаточности сменяется диффузным цианозом кожи и слизистых оболочек. Обращает на себя внимание участие в дыхании вспомогательных мышц: в акте вдоха — грудино-ключично-сосцевидных и лестничных, а при выдохе — напряжение брюшного пресса и передних зубчатых мышц. При перкуссии определяется коробочный звук. Характерный признак эмфиземы — опущение нижних границ легких, ограничение их подвижности. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, часто с усиленным выдохом; при сопутствующем бронхите — сухие хрипы. Границы сердца определяются с трудом (при выраженной эмфиземе могут не определяться методом перкуссии), тоны сердца приглушены. При развитии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона над легочной артерией. При легочной недостаточности с целью уменьшения гипоксии тканей включаются компенсаторные механизмы: учащаются сердечные сокращения (тахикардия), увеличивается количество эритроцитов.

Вследствие низкого стояния диафрагмы при эмфиземе может пальпироваться опущенная печень. При развитии декомпенсации легочного сердца печень может быть не только опущенной, но и увеличенной вследствие застоя в большом круге кровообращения. На рентгенограмме отмечаются большие, чрезмерно прозрачные легкие с отдельными вздутиями, преимущественно в нижних отделах; расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. Исследование функции внешнего дыхания, которое проводят всем больным с эмфиземой легких, помогает в оценке ее прогрессирования, правильной трактовке степени выраженности легочной (дыхательной) недостаточности. Для эмфиземы характерны повышение объема остаточного воздуха, уменьшение жизненной емкости легких, снижение максимальной вентиляции.

Лечение. Возможности лечения эмфиземы легких весьма ограничены, поскольку, по существующим представлениям, обратное развитие морфологических и функциональных изменений исключается. Главное внимание должно быть уделено лечению заболеваний, приводящих к развитию эмфиземы, профилактике их прогрессирования и развития дыхательной недостаточности. Лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление бронхиальной проходимости (см. «Бронхиты», «Бронхиальная астма»), купирование явлений дыхательной (легочной) недостаточности.

Медицинскому персоналу, как и врачам, следует помнить о некоторых особенностях действия при эмфиземе ряда лекарственных препаратов, широко применяемых при синдроме бронхиальной обструкции. Так, нежелательно применение адреналина, эфедрина, изадрина, так как они ухудшают вентиляционные показатели. Эффективно действие эуфиллина. Стимуляторы дыхания не применяют, так как дыхательный центр при эмфиземе длительное время остается полностью функционально сохранным и способным усиливать свою возбудимость в ответ на развивающееся кислородное голодание тканей.

В комплексном лечении может оказаться эффективной терапия кислородом (оксигенотерапия), но не у всех больных. Нельзя забывать об опасности проведения оксигенотерапии у тех больных, у которых дыхательная недостаточность сопровождается накоплением избытка углекислого газа (гиперкапния). Оксигенотерапия, устраняя явления гипоксии, будет снижать стимуляцию дыхательного центра, и при развивающемся урежении дыхания может углубиться гиперкапния и резко ухудшиться состояние больного.

Имеет большее значение дыхательная гимнастика со специальными упражнениями для улучшения выдоха и налаживания более совершенной вентиляции легких. В лечебно-гимнастические упражнения при эмфиземе включают упражнения, направленные на увеличение подвижности ребер, диафрагмы, силы мышц грудной клетки. Лечение сердечной недостаточности, развивающейся у больных эмфиземой легких как проявление декомпенсации легочного сердца, проводят по общим принципам (см. «Острая сердечная недостаточность»).

Прогноз. Выздоровления не наступает, так как восстановить разрушенные альвеолы невозможно. Прогноз определяется скоростью развития легочной и легочно-сердечной недостаточности, приводящей к инвалидизации и в конечном итоге к летальному исходу.

Профилактика. Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний легких, прежде всего хронического бронхита. Если заболевание связано с профессиональными вредностями, необходимо рациональное трудоустройство. Больным с эмфиземой противопоказана работа, требующая значительных физических усилий. Лица, работающие стеклодувами и в других отраслях, связанных с повышенной нагрузкой на дыхательную систему, должны находиться под диспансерным наблюдением. Им необходимо регулярно исследовать функцию внешнего дыхания. Больные с эмфиземой легких без значительной легочной недостаточности (тем более легочно-сердечной) являются трудоспособными. Однако им противопоказаны тяжелая физическая работа, воздействия производственной пыли, едких газов и других профессиональных вредностей. Борьба с курением также занимает существенное место в профилактике эмфиземы легких.