26. Какие слизистые оболочки рассматриваются и по каким признакам описываются

3.2. Слизистые глаз, нижних век, носа, зева, полости рта: цвет (белый, бледно-реповый, цианотичный, желтушный, красный и пр), высыпание на слизистых (экзантема) - локализация, размер, характер.

27. Перечислите изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек. Объясните патогенез

Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы. Окраска кожи зависит от степени кр наполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнен кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, I пление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, мия). При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принт характерный оттенок: желтушный — при анемии Аддисона — Бирмера, зел ватый — при хлорозе (особой форме железодефицитной анемии у девушек), млистый — при раковом малокровии, пепельный или коричневый — при маля­рии и цвет «кофе с молоком» — при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина: при условиях «кажущееся мало­кровие» может быть и у вполне здоровых людей.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихора­дочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно под­вергающихся воздействиям внешней температуры, а также у больных эритре-мией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недоста­точности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое уси­ление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице и пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности.

При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов се­ребра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (уШН§о).

Морщинистость кожи вследствие потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.

Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

28. Патогенез и клиническая оценка различных видов цианоза. Патогенез общего и местного цианоза.

Цианоз

Под цианозом понимают синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повы-шением количества восстановленного (лишённого кислорода) ге-моглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Обычно цианоз наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, мочках ушей, дёснах.

Цианоз возникает в двух ситуациях: при уменьшении насыще-ния капиллярной крови кислородом и при скоплении венозной крови в коже вследствие расширения венозного отдела микроцир-куляторного русла.

Наличие цианоза напрямую зависит от обшего содержания ге-моглобина в крови: при его изменении меняется также содержание восстановленного гемоглобина.

• При анемии снижено содержание как общего гемоглобина, так и восстановленного, поэтому у больных с тяжёлой анемией даже при выраженной гипоксии иианоз обычно отсутствует.

• При полицитемии содержание как общего, так я восстановлен-ного гемоглобина увеличено, поэтому больные с выраженной полицитемией обычно цианотичны. По такому же механизму возникает цианоз того или иного отдела тела при локальном за-стое в нём крови, что нередко сопровождается отёками. Цианоз может быть центральным и периферическим.

Центральный цианоз

Центральный цианоз характеризуется синюшным отгенком как кожи, так и слизистых оболочек, возникает при недостаточ-ном насыщении артериальной крови кислородом или при появле-нии в крови изменённых форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается во время физической нагрузки, так как потребность мышц в кислороде увеличивается, а насыщение крови кислородом по различным причинам нарушено.

• Нарушение насыщения кислородом артериальной крови возни-кает в следующих ситуациях.

— Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря).

— Нарушения функций лёгких, приводящие к снижению аль-веолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков дегких, снижению перфузии адекватно вентилируемых учас-тков, а также к нарушению диффузионной способности лёг-ких (подробнее см. главу 5, раздел «Исследование функции внешнего дыхания»).

— Шунтирование крови при наличии анатомических анома-лий, т.е. «сбрасывание» крови из венозного русла в артери-альное, минуя микроциркуляторное русло альвеол, тем са-мым насыщенная кислородом кровь «разбавляется» кровью, уже отдавшей кислород на периферии. Этот механизм циа-ноза характерен для некоторых врождённых пороков сердца [например, тетрада Фалло — сброс крови справа налево че-рез дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) на фоне стеноза лёгочной артерии]. Подобная ситуация возможна также при наличии артериовенозных легочных фистул или мелких внутрилёгочных шунтов.

Среди изменений самого гемоглобина следует назвать метге-моглобинемию и сульфгемоглобинемию, которые можно лред< полагать после исключения всех других вероятных причин цианоза.

Периферический цианоз

Периферический цианоз — результат замедления кровотока в той или иной области тела. При этом насыщение артериальной крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из нее «извлекается» большее количество кислорода, т.е. увеличива-ется локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот вид цианоза возникает при вазоконстрикции и уменьшении пери-ферического кровотока. Ниже перечислены причины перифери-ческого цианоза.

• Снижение сердечного выброса, например при застойной сер-дечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий

• и артериол кожи, выступаюшему в качестве компенсаторного механизма, направленного на централизацию кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов — ЦНС, сердца и лёгких. Именно для этой ситуации применяют термин «акроцианоз» — синюшная окраска дистальных частей

• тела вследствие венозного застоя, иаиболее часто на фоне за-

• стоя крови по болыяому кругу кровообращения.

Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии.

Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне варикозного расширения, тромбофлебита), что приводит к отёкам и цианозу.

Периферический цианоз при воздействии холода — результат физиологической реакции организма.

• Обструкция артерий конечностей, например при эмболии. В этом случае более характерны бледность и похолодание, однако возможен лёгкий цианоз.

Во многих случаях перед клиницистом встаёт вопрос дифференциальной диагностики центрального и периферического цианоза.