157. Особенности пульса при аортальной недостаточности и аортальном стенозе.

В диагностике сужения устья аорты помогает метод сфигмографии. На сфигмограмме сонной артерии отмечаются замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня»), отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи.

Пульс при аортальной недостаточности становится скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным ударным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. Арте­риальное давление всегда изменяется: систолическое повышается, диастоличе-ское снижается, поэтому и пульсовое давление оказывается высоким.

158. Симптоматология недостаточности трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточ­ность) может быть органической и относи­тельной. Органическая недостаточность встречается редко; развивается в ос­новном вследствие ревматического эндокардита, травмы с разрывом папиллярных мышц трехстворчатого клапана. Трикуспидальная недостаточность обычно сочетается с поражением других клапанов сердца, и как изолиро­ванный порок представляет исключительную редкость.

Относительная недостаточность встречается гораздо чаще. Она про­является при расширении правого желудочка и растяжении правого атриовентрикулярного отверстия. Особенно часто это наблюдается при митральных пороках сердца, когда из-за высокого давления в малом круге кровообраще­ния правому желудочку перенапряжению и расширению.

Гемодинамика. При недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок клапана часть крови возвращается назад в правое предсердие, в которое одновременно по­ступает обычное количество крови из полых вен. Предсердие растягивается и гипертрофируется. В период диастолы в правый желудочек из правого пред­сердия поступает также увеличенный объем крови, поскольку к обычному ко­личеству присоединяется та часть крови, которая во время систолы вернулась в предсердие. Это вызывает расширение и гипертрофию правого желудочка (рис. 95). Таким образом, компенсация при этом пороке поддерживается уси­ленной работой правого предсердия и правого желудочка, компенсаторные возможности которых невелики, поэтому довольно быстро развивается ве­нозный застой в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Выраженный венозный застой в большом круге кровообращения при трикуспидальной недостаточности приводит к появле­нию отеков, асцита, ощущению тяжести и болей в области правого подре­берья, связанных с увеличением печени. Кожные покровы приобретают си­нюшную окраску, иногда с желтушным оттенком. Обращают на себя внимание набухание и пульсация шейных вен, так называемый положи­тельный венный пульс и пульсация печени. Эти пульсации обусловлены регур-гитацией крови из желудочка в предсердие через неприкрытое атриовентрику-лярное отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение шейных и печеночных вен.

Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна так называе­мая экстенсивная пульсация печени; печень не только перемещается кпереди, но и увеличивается в размерах, набухает. Это можно почувствовать, если ста­раться удержать край печени двумя руками, тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга.

При осмотре можно отметить выраженную пульсацию в области правого желудочка. В отличие от сердечного, толчка при митральном стенозе для этой пульсации характерны систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Систолическое втяжение грудной клетки в области правого желудочка" объясняется значительным уменьшением его объема, поскольку в этот момент большое количество крови поступает в печеночные вены. Си­столическое втяжение грудной клетки соответствует систолическому набуха­нию печени, наоборот, диастолическое переполнение правого желудочка и вы-бухание грудной клетки в его области сочетаются с диастолическим уменьшением размеров печени. Поэтому, если положить одну руку на область правого желудочка, а другую — на область печени, можно ощутить харак­терные качательные движения рук. Верхушечный толчок, как правило, не_ вы­ражен, так как левый желудочек оттеснен кзади гипертрофированным правым желудочком.

При перкуссии отмечается значительное смещение грандц_^элда_впра1ю_ за_^чех.дидатации-шш1ер1рофии правого предсердия и правого желудочка.

При аускулътации у основания мечевидного отростка грудины находят ослабление I тона; в этой же области, а также в третьем и четвертом межре-берьях справа от грудины выслушивается систолический шум, интенсивность которого увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха (симптом Ри-веро —Корвалло). Поскольку при трикуспидальной недостаточности понижает­ся давление в малом круге кровообращения, звучнрсть_П тона._над ..легочным стволом ослабевает.

Пульс существенно не меняется или становится малым и частым, так как при этом пороке нередко имеется тяжелая сердечная недостаточность. Арте­риальное давление чаще понижено. Венозное давление значительно возрастает и достигает 200—300 мм вод. ст.

Рентгенологически выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Это находит отражение и на ЭКГ. ФКГ регистрирует систолический шум у основания мечевидного отростка грудины и в третьем — четвертом^ межреберьях справа от грудины убывающего характера; при записи ФКГ во время задержки дыхания на высоте вдоха амплитуда колебаний, соответ­ствующих шуму, увеличивается.

Флебограмма, зарегистрированная с яремной вены, обнаруживает высо­кую положительную волну а, связанную с усиленной деятельностью гипер­трофированного правого предсердия, или приобретает вид, характерный для положительного венного пульса.

ЭхоАТ-диагностика недостаточности трехстворчатого клапана несколько труднее, чем митрального и аортального; может выявлять парадоксальное движение межжелудочковой перегородки как проявление перегрузки правого желудочка.

Трикуспидальная недостаточность, как правило, сопровождается тяжелы­ми расстройствами кровообращения. Длительный венозный застой в боль­шом круге кровообращения приводит к нарушению функции многих органов: печени, почек, пищеварительного аппарата. Особенно страдает печень: дли­тельный венозный застой в ней сопровождается развитием соединительной ткани и приводит к так называемому сердечному фиброзу печени. Это в свою очередь еще больше затрудняет нормальную функцию органа и вызывает тя­желое нарушение обмена веществ.