9.3. Формирование органов челюстно-лицевой области 9.3.1. Костный аппарат

Развитие костей верхней и нижней челюстей начинается в антенатальном периоде.

Нижняя челюсть в антенатальном периоде состоит из двух половин, объединенных соединительной тканью. После рож­дения, в неонатальный период, или период новорожденности, начинается сращение нижней челюсти, которое заканчи­вается примерно к концу первого года жизни. К этому време­ни нижняя челюсть имеет тело и альвеолярный отросток. Од­нако альвеолярный отросток с фолликулами зубов развит еще слабо. Ветвь челюсти широкая и короткая, суставной отросток расположен почти на уровне альвеолярного отростка. В после- дующем одновременно с телом челюсти развиваются ветви и формируются суставные головки. Рост ветвей нижней челюсти в длину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти: очень тупой угол у ребенка становится более острым у взрослого. Изменения колеблются в пределах 140— 105° (рис. 9.1).

Верхняя челюсть у новорожденного развита слабо, короткая, широкая, состоит главным образом из альвеолярного отрост­ка с расположенными в нем фолликулами зубов.

Челюстные кости детей богаты органическими веществами и содержат минеральных веществ меньше, чем челюстные ко­сти взрослых. Этим объясняется большая эластичность и мень­шая ломкость детских костей. У детей кости челюстей имеют обильное кровоснабжение, широкие питательные (гаверсовы) каналы остеона, тонкое и нежное строение костных перекла­дин. Красный костный мозг костей в детском возрасте менее устойчив к различным раздражениям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском воз­расте утолщена.

Альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей разви­вается синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Коли­чеством и степенью формирования зубов определяются возра­стные размеры этих отделов челюстных костей. Клинически по состоянию зубных рядов можно судить о росте челюстных ко­стей. При врожденной адентии альвеолярные отростки костей не развиваются и не растут.

В развитии челюстных костей различают два периода. Пер-

вый период — усиленный рост челюстей в возрасте 4,5—6 лет, когда челюсть подготавливается к прорезыванию посто­янных фронтальных зубов. В это время между молочными зуба­ми образуются промежутки, так как постоянные фронтальные зубы имеют большие размеры по сравнению с молочными.

Второй период совпадает с развитием и прорезывани­ем постоянных жевательных зубов и характеризуется усилен­ным ростом тела челюсти в соответствующих отделах. Этот процесс начинается в 6-летнем возрасте с прорезывания пер­вых моляров и продолжается до 12—13 лет, когда прорезыва­ются вторые моляры. В 16—18 лет при прорезывании третьих моляров усиливается рост челюсти в соответствующем участке. Одновременно с ростом челюстных костей в горизонтальной плоскости происходит их рост в вертикальном направлении: увеличивается тело челюстей, растут восходящие ветви ниж­ней челюсти, формируются суставные головки и суставные впа­дины, оформляются носовые ходы и верхнечелюстные пазухи.

Сформированный альвеолярный отросток состоит из плот­ных костных пластин и разделен на отдельные ячейки (лун­ки), изолированные друг от друга костными межальвеолярны­ми перегородками. Альвеолы многокорневых зубов содержат межкорневые перегородки, отделяющие корни зуба друг от дру­га. Форма и величина альвеол соответствуют форме и величине корней зубов. Ширина межальвеолярных перегородок меняется в связи с возрастными изменениями кривизны челюсти.

Альвеолярный отросток на верхней и нижней челюстях в различных отделах имеет разное строение. Это обусловлено функциональными особенностями различных групп зубов.

На верхней челюсти компактная вестибулярная пластинка альвеолярного отростка в области фронтальных зубов истон­чена и связана с небной при помощи межкорневых перегоро­док. Небольшая толщина этой компактной пластинки придает ей значительную эластичность. При заднепереднем давлении она сравнительно легко отклоняется в сторону губы и при снятии давления принимает исходное положение.

На нижней челюсти в области фронтальных зубов язычная стенка альвеолярного отростка значительно толще губной и образует изгиб, обеспечивающий большую сопротивляемость жевательному давлению, направленному спереди назад.

Стенка альвеолярного отростка в области премоляров утол­щена, причем язычная стенка несколько толще вестибулярной. Возможно, это связано с влиянием наибольшей нагрузки на язычную стенку альвеолы в связи с физиологическим накло­ном премоляров в сторону языка. Поэтому жевательная нагрузка в язычную сторону больше, чем в щечную. Альвеолярные от­ростки играют основную роль в фиксации зубов, жевательная

функция которых является непременным условием нормаль­ных обменных процессов в них.

Твердое небо, почти плоское у новорожденных, с возрас­том приобретает форму купола. У новорожденного небные от­ростки объединены соединительной тканью. Постепенно в нее со стороны небных отростков начинает внедряться в виде шипов костная ткань. К моменту смены зубов небный шов пронизан костными шипами, идущими навстречу друг другу. С возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается, и шов становится извилистым. В переднем отделе неба от его шва отходят в стороны 3—6 поперечных небных складок; чаще они изогнуты, могут прерываться, а также делиться на ветви. У новорожденных эти складки хорошо выражены и играют важ­ную роль в функции сосания. У людей среднего возраста они менее заметны и могут исчезать.

Верхнечелюстные яазухи у новорожденного в виде неболь­шой ямки или вдавления в наружную стенку носа появляются лишь на 5-м месяце антенатального периода. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течение первых пяти лет жизни ребенка. В период от 5 до 15 лет их развитие замедляется. Характерную для взрослого форму пазухи прини­мают только по окончании прорезывания всех постоянных зубов. Левая пазуха бывает больше правой. У мальчиков размер пазух больше, чем у девочек.

Прорезывание (временных) молочных зубов у детей начина­ется в 6—7-месячном возрасте и заканчивается к 2,5—3 годам. Всего молочных зубов 20; их обозначают римскими цифрами: I, II, III, IV, V. Полный зубной ряд временных зубов верхней и нижней челюстей обозначают формулой:

V IV III II I | I II III IV V

V IV III III I II III IV V

Соотношение челюстей при наличии временных зубов на­зывается молочным прикусом (рис. 9.2).

На смену временным зубам в 5—6-летнем возрасте начина­ют прорезываться 32 постоянных зуба, что продолжается до 20—25 лет и позднее. Постоянные зубы обозначают клиничес­кой формулой, в соответствии с которой каждый зуб верхней и нижней челюстей справа и слева имеет свой порядковый номер, обозначаемый, начиная от средней линии, арабскими цифрами.

87654321 12345678

8 7 6 5 4 3 2 1 1 23 4 5 6 7 8

Прорезывание зубов и их расположение в зубной дуге называется активным прорезы­ванием зубов. Выдвижение зубов из челюстных костей продол­жается на протяжении всей жизни. Непрерывное прорезы­вание может сопровождаться образованием кости у края аль­веолы и постоянным образова­нием цемента на корне зуба.

Прикрепление эпителия десны при прорезывании зуба

наблюдается на границе средней и нижней трети коронки зуба. Место прикрепления эпителия, однако, непостоянно и со временем очень медленно смещается по направлению к вер­хушке корня. Благодаря этому в полости рта появляется все большая часть коронки зуба, а затем и корня. Этот процесс называется пассивным прорезыванием.

По положению прикрепления эпителия различают 4 стадии прорезывания зуба (рис. 9.3). Впервой стадии эпителий при­крепляется только на эмали зуба; десны покрывают примерно одну треть эмали. Клиническая коронка меньше анатомичес­кой. Эта стадия продолжается со времени прорезывания зуба до 25-летнего возраста. Во второй стадии прикрепление эпителия имеется не только на эмали, но отчасти и на цемен-

те. Однако клиническая коронка все еще меньше анатомичес­кой. Такая картина наблюдается обычно в возрасте от 25 до 35 лет. В течение жизни отделение эпителия от эмали продолжа­ется, прикрепление его смещается на цемент, однако эпите­лий еще не полностью покрывает корень. Клиническая корон­ка совпадает с анатомической. Такое положение соответствует третьей стадии и наблюдается приблизительно в возрасте 35—45 лет. Вчетвертой стадии прикрепление эпителия сме­щается по направлению к верхушке корня, в связи с чем часть корня остается свободной. Клиническая коронка больше, чем анатомическая. Совокупность этих признаков характерна для лиц старше 45 лет. Таким образом, по стадиям пассивного прорезы­вания можно делать выводы относительно возраста человека.

Формы прикуса. Соотношение зубного ряда верхней челюс­ти с зубным рядом нижней челюсти называется прикусом. Различают 4 основных варианта прикуса.

Ортогнатия — резцовое перекрытие зубами верхней че­люсти одноименных зубов-антагонистов нижней челюсти. При этом соотношение фронтальных зубов ножницеобразное.

Прогения — резцовое перекрытие зубами нижней челю­сти одноименных антагонистов верхней челюсти; соотношение зубов также ножницеобразное.

Бипрогнатия — ножницеобразное соотношение резцов при наклонном вперед расположении фронтальных зубов и аль­веолярных отростков обеих челюстей по отношению к телу че­люстей.

Прямой прикус — фронтальные зубы при сомкнутых че­люстях не имеют резцового перекрытия; соотношение резцов щипцеобразное.

9.3.2. Слизистая оболочка

В раннем постнатальном периоде (до 1 года) отмечается одно­типное строение слизистой оболочки полости рта во всех ее областях, обусловленное низкой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпителиальный слой тонок и состо­ит из двух слоев клеток — базальных и шиловидных, эпители­альные сосочки не развиты. В этом возрасте эпителий всех от­делов полости рта содержит большое количество гликогена и РНК, в эпителии и соединительной ткани определяется зна­чительное количество кислых гликозаминогликанов.

Базальная мембрана во всех отделах полости рта истончена и легко подвергается различным повреждающим воздействи­ям.

В собственной пластинке слизистой оболочки представлена рыхлая неоформленная соединительная ткань, волокнистые

структуры которой малодифференцированы. Особенности сли­зистой оболочки новорожденных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее в этом возрасте. В то же время каче­ственный состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации. Передача через плаценту материнских антител, гормонов, ферментов и других биологически активных веществ обусловливает достаточно высокую резистентность организма ребенка к возникновению вирусных и бактериальных стома­титов на первом году жизни.

В период первого детства (возраст 1—3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко формируются регионарные от­личия, обусловленные ее морфофункциональными особенно­стями. В эпителии языка, губ и щек отмечаются сравнительно низкое содержание гликогена, стабилизация процессов фор­мирования эпителия. Коллагеновые и эластические волокна собственной пластинки слизистой оболочки расположены рых­ло, без определенной ориентации, имеют нежное и тонкое строение, связанное с низкой степенью зрелости. Содержание кислых гликозаминогликанов снижено, но увеличено содержа­ние клеточных элементов с преимущественной локализацией их в области сосудов. Наличие клеточных элементов в сочета­нии с большим количеством кровеносных сосудов способствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях.

В соединительной ткани слизистой оболочки у детей этого возраста появляется большое количество тучных клеток (мо­лодые неактивные формы), расположенных периваскулярно.

Количество плазматических клеток и гистиоцитов остается незначительным.

Эпителиальный покров сизистой оболочки десен и твердо­го неба более плотный, что обусловлено значительным упло­щением эпителиальных клеток и наличием зон ороговения и |паракератоза. Наряду с этим исчезает гликоген, который, ве­роятно, используется в процессах кератинизации. Базальная мембрана и волокнистые структуры собственной пластинки слизистой оболочки десен и твердого неба уплотнены по срав­нению с таковыми в грудном возрасте, что обусловлено ори­ентированным расположением отдельных волокон и пучков.

В возрасте 3—12 лет, т.е. в период дошкольного и младшего школьного возраста, происходят количественные и качествен­ные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловлен­ные характером обменных процессов организма ребенка. Уве­личиваются объем эпителия и содержание в нем гликогена и РНК по сравнению с ранним детским возрастом, происходит уплотнение и огрубение базальной мембраны. В собственной пластинке слизистой оболочки нарастает количество ретику­линовых и эластических структур, созревает коллаген.

Меняется и клеточный состав соединительнотканной осно­вы. Значительно возрастает количество лимфоидно-гистиоцитар-ных элементов, образующих периваскулярные инфильтраты.

Появление лимфоидно-гистиоцитарных (круглоклеточных) скоплений свойственно иммунологическим сдвигам и имеет отношение к изменению белкового обмена. Сначала накапли­ваются клетки, продуцирующие антитела (лимфоциты, плаз­матические клетки), а затем вырабатываются специфические глобулины, т.е. собственно антитела. Подобная качественная перестройка структур слизистой оболочки, свойственная детям этого возраста, связана, по-видимому, с сенсибилизацией организма и формированием защитных механизмов.

После 12—14 лет, в старшем школьном возрасте, гистологи­ческие и гистохимические изменения и функциональные осо­бенности обусловлены влиянием факторов гормональной ре­гуляции в связи с активным половым развитием и половым созреванием.