Билет 10
1. Больному в хирургическом отделении выполнена ПХО раны предплечья, наложены первичные отсроченные швы. На третьи сутки появилась гиперемия кожи вокруг раны, отек, боли, гипертермия до 380 С.
Вопрос: Ваша дальнейшая хирургическая тактика.
Ответ:
У больного развивается нагноение раны, показана ревизия, удаление швов и дренирование раны.
2. В приемное отделение доставлен пострадавший в ДТП. При обследовании кроме перелома X-ХI ребер слева серьезной патологии не выявлено, случай расценен как амбулаторный и больной отпущен домой. Через 2 часа пациент повторно доставлен в больницу в тяжелом состоянии, без сознания, пульс – 160 ударов в минуту, артериальное давление 60/0 мм рт ст.
Вопросы: Какое осложнение перелома ребер слева неучтено? Тактика при повторном поступлении?
Ответ:
При переломе ребер слева всегда необходимо помнить о возможной травме селезенки и выполнять УЗИ. Больной должен быть госпитализирован для динамического наблюдения. При повторной госпитализации необходимо экстренное УЗИ или лапароскопия (лапароцентез) и скорейшее оперативное лечение без предоперационной подготовки, направленное на остановку кровотечения.
3. В приемный покой доставлен 50-летний мужчина с жалобами на боли в животе, которые появились внезапно, как удар кинжалом, 10 ч назад. В течение 18 лет страдает язвенной болезнью желудка.
Язык сухой, обложен. Пульс - 104 удара в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болезненный преимущественно в эпигастрии и по правому боковому каналу. Перкуторно печеночная тупость не определяется. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается.
Ваш диагноз? Какие диагностические исследования необходимо выполнить в приемном покое до госпитализации больного?
Ответ:
У больного прободная язва желудка, осложненная острым перитонитом. Еще до госпитализации ему необходимо выполнить общие анализы крови и мочи, провести пальцевое исследование прямой кишки и сделать обзорную рентгенограмму живота для выявления свободного газа в брюшной полости («серп» газа под куполом диафрагмы). Рентгенограмма проводится в положении стоя или сидя.
Билет 11
1. В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. За 1 час до поступления был обморок. Больной лежит в вынужденном положении. Изменение положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс – 120 ударов в минуту. Артериальное давление – 90/50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное. Пальпаторно отмечаются умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Гемоглобин крови – 98 г/л.
Ваш предположительный диагноз и тактика?
Ответ:
Гемоперитонеум. Симптом «ваньки-встаньки». Для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию, используя «шарящий катетер». При подтверждении диагноза производится спленэктомия.
2. Больной Е., 69 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на сильные распирающие боли в правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры тела до 38,70 С. Боли усиливаются при передвижении. Заболел три дня назад, когда появились судорожные сокращения икроножной мышцы, а позже боли в ней. Отек возник на третьи сутки. Кожа на правой голени и стопе слегка гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность средней трети правой голени больше на 6 см окружности левой голени на этом же уровне. Движения в левом голеностопном суставе сохранены, но болезненны. При пальпации голени отмечается болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Симптом Хоманса положительный (появление болей в икроножной мышце при максимальном сгибании в голеностопном суставе). Появляется резкая болезненность при сдавливании икроножной мышцы. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ- 29 мм/ч, протромбиновый индекс - 1. Ваши диагноз и лечебная тактика?
Ответ:
Флегмона голени. 1)фаза инфильтрации – консервативное лечение (Антибиотики, физиотерапия – УВЧ-терапия,токи Бернара, иммобилизация конечности, тепло). При неэффективности – хирургическое лечение (вскрытие флегмоны, иссечение некротизированных тканей и дренирование). При операции необхолимо вскрыть все мышечные перегородки (обычно тупым способом)
3. Больному 40 лет с гипертонической болезнью 5 дней назад сделали инъекцию сернокислой магнезии внутримышечно в правую ягодичную область. Два дня назад появилось уплотнение в месте инъекции, затем гиперемия, повысилась температура тела. Поставлен диагноз: «Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области». Показано оперативное вскрытие гнойника. Пациент не переносит новокаин, лидокаин. Операцию решено провести под внутривенным наркозом, так как дыхательная аппаратура неисправна. У анестезиолога имеются следующие препараты: гексенал, сомбревин, кетамин, диприван и виадрил. Какой из препаратов целесообразнее применить в создавшейся ситуации ?
Ответ:
Лучше применить виадрил, так как другие из предложенных средств могут вызвать угнетение дыхания, что потребует использования дыхательной аппаратуры.