33

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

И.А. Оганезова, В.Т. Гончаров

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА:

Методы диагностики, основные симптомы и синдромы

Методические рекомендации для студентов III курса

лечебного, врачей общей практики, педиатрического,

медико-профилактического, стоматологического факультетов

Архангельск, 2008

Печатается по решению центрального координационно-методического Совета Северного государственного медицинского университета

Рецензент: доцент кафедры факультетской терапии СГМУ, кандидат медицинских наук Нестерова Анна Александровна.

Авторский коллектив: Оганезова Инна Андреевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ; Гончаров Василий Трифонович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов 3 курса, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней. В работе представлено описание методов объективного обследования, важнейших клинических симптомов и симптомокомплексов, характерных для заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рассматриваются основные лабораторные и инструментальные методы исследования больного с патологией желудочно-кишечного тракта.

Методические рекомендации разработаны на основе опыта преподавания раздела «Болезни органов пищеварения» на кафедре пропедевтики внутренних болезней СГМУ, включают в себя теоретические положения, трактовку основных и дополнительных методов исследования, а также примеры тестов и ситуационных задач.

Диагностика болезней верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) базируется на комплексной основе, но одна из основных задач, стоящих перед врачом, заключается в максимальном использовании данных хорошо собранного анамнеза и физикального обследования, позволяющих провести первичную диагностику заболевания, наметить программу дальнейших исследований и осуществить ее в кратчайшие сроки.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения, их кровоснабжения и иннервации (кафедра нормальной анатомии).

2. Знание физиологии пищеварения, образования желудочного секрета (кафедра нормальной физиологии).

3. Знание морфологического строения ЖКТ (кафедра гистологии).

4. Знание обмена пигментов, белков, углеводов, жиров; методы исследования, нормативные показатели (кафедра медицинской и биоорганической химии).

5. Основы ухода за больными с патологией желудочно-кишечного тракта (курс «Общий уход за больными»).

Вопросы для теоретической подготовки к занятию

1. Основные жалобы больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), механизм их формирования.

2. Особенности болевого синдрома при заболеваниях желудка и ДПК.

3. Диспепсический синдром: понятие о желудочной и кишечной диспепсии.

4. Синдром нарушения кислотообразующей функции желудка (гипер- и гипацидный).

5. Синдром нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.

6. Симптоматология острых гастритов.

7. Симптоматология хронических гастритов.

8. Язвенная болезнь желудка: основные клинические симптомы и синдромы.

9. Язвенная болезнь ДПК: основные клинические симптомы и синдромы.

10. Симптоматология осложнений язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.

11. Современные методы исследования секреторной и кислотообразующей функций желудка, их сравнительные достоинства и недостатки (зондовые и беззондовые методы).

12. Техника фракционного желудочного зондирования, виды парэнтеральных и энтеральных раздражителей, нормативные показатели при желудочном зондировании.

13. Методика интрагастральной рН-метрии, понятие о базальной секреции и ощелачивающей функции, нормативные показатели.

14. Современные инструментальные методы исследования желудка и ДПК. Понятие о фиброгастродуоденоскопии и рентгенологическом исследовании, их сравнительные достоинства и недостатки. Значение биопсии в диагностике поражений ЖКТ.

Перечень практических умений

1. Расспросить больного, выделить основные жалобы при заболеваниях верхних отделов ЖКТ.

2. Знать особенности сбора анамнеза при заболеваниях органов пищеварения.

3. Определить диагностическое значение общего осмотра больного с заболеваниями желудка и ДПК.

4. Провести общий осмотр больного, определить диагностическое значение выявленных изменений.

5. Провести осмотр полости рта, осмотр живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.

6. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота и выявить патологические симптомы.

7. Провести глубокую методическую скользящую пальпацию живота (по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско) и дать характеристику всех отделов кишечника и желудка.

8. Провести перкуссию живота и определить диагностическое значение полученных данных.

9. Провести аускультацию живота, дать характеристику перистальтических шумов.

10. Определить диагностическое значение метода аускульто-аффрикции.

11. Интерпретировать результаты желудочного зондирования.

12. Интерпретировать результаты интрагастральной рН-метрии.

13. Интерпретировать результаты клинического анализа крови.

Субъективное и объективное исследование больного

1. Жалобы. Лица, страдающие заболеваниями верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и ДПК), предъявляют разнообразные жалобы, которые условно делят на местные и общие.

К основным местным жалобам относятся те, которые прямо свидетельствуют о поражении пищевода, желудка и кишечника:

1. Дисфагия – нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу.

2. Жалобы на тяжесть и боли в подложечной области.

3. Диспепсические жалобы: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, плеск и урчание в животе, вздутие живота (метеоризм), поносы, запоры.

4. Жалобы на разнообразные нарушения аппетита.

К основным общим жалобам больных относится похудание.

2. Значение анамнеза. Правильная трактовка некоторых паспортных данных, а также данных анамнеза заболевания и жизни, позволяет во многих случаях предположить наличие конкретного заболевания желудка или ДПК. Наибольшее диагностическое значение имеют:

1. Возрастно-половой диморфизм при заболеваниях ЖКТ (особенности развития и течения заболеваний в зависимости от пола и возраста).

2. Оценка течения заболевания (чередование периодов обострения и ремиссии при язвенной болезни (ЯБ), неуклонно прогрессирующее течение при раке желудка).

3. Изменение характера жалоб (например, утрата привычной связи болей с приемом пищи, присоединение новых жалоб).

4. Условия труда и быта (нервно-психические перегрузки, нарушения режима труда и отдыха, профессиональные вредности).

5. Перенесенные и сопутствующие заболевания.

6. Наследственная отягощенность.

7. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов.

8. Нарушения режима и характера питания, вредные привычки.

3. Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на его форму, свойства брюшной стенки, ее движение. В норме живот слегка выпуклый, правая и левая половины симметричны, пупок не выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. В патологических условиях может наблюдаться изменение формы живота с сохранением симметричности или с ее нарушением.

Общее увеличение живота наблюдается при ожирении, метеоризме, скоплении воспалительной или отечной жидкости в брюшной полости (асцит), при отечности брюшной стенки, пневмоперитонеуме и пр. Физиологическое увеличение живота - беременность. При ожирении живот увеличен в основном в средней части, при прощупывании стенка живота утолщена, пупок втянут. При метеоризме живот равномерно вздут, имеет форму полушария, не изменяющуюся при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при перкуссии определяется громкий тимпанический звук. При асците пупок выпячен, форма живота меняется в зависимости от положения тела больного, так как жидкость располагается в наиболее отлогих местах: в вертикальном положении - в нижних отделах живота, в горизонтальном положении жидкость разливается в области фланков и живот уплощается (лягушачий живот). Общее западение живота (втянутая ладьеобразная форма) наблюдается при недостаточном питании, профузных поносах, длительной рвоте. Брюшная стенка при этом истонченная и вялая. Увеличение отдельных участков живота с нарушением его симметричности наблюдается:

• При значительном увеличении отдельных органов (спленомегалия),

• При развитии в брюшной полости или забрюшинно опухолей значительных размеров,

• При наличии осумкованных экссудатов, абсцессов или воспалительных инфильтратов,

• При расширении отдельных участков ЖКТ выше места препятствия,

• При грыжах передней брюшной стенки.

При осмотре брюшной стенки обращают внимание на наличие высыпаний, грыж, венозную сеть на коже живота и др. Грыжи могут локализоваться в различных отделах живота, иногда они лучше визуализируются в вертикальном положении. Расширенная венозная сеть на передней стенке живота свидетельствует о затруднении кровообращения в системе нижней полой и воротной вен, встречается как при патологии ЖКТ (цирроз печени), так и при ряде других заболеваний. На коже живота можно выявить стрии беременности, послеоперационные рубцы, пигментацию. При осмотре может выявляться видимая перистальтика, эпигастральная пульсация.

3. Пальпация живота. Общие правила пальпации: 1) больной занимает положение на спине со слегка согнутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками; 2) голова пациента должна лежать низко, так как высокое изголовье вызывает напряжение мышц брюшной стенки; 3) пациент должен глубоко дышать, вовлекая мускулатуру живота; 4) врач должен находиться справа от больного, руки должны быть теплыми, ногти коротко подстрижены. Различают два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет определить наличие болезненности, степень напряжения брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, значительное увеличение органов брюшной полости. Поверхностную пальпацию проводят, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до лобка и дальше вверх по срединной линии живота. Если заранее известно, какие отделы болезненны, то пальпацию начинают с симметричного безболезненного участка.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Диагностическое значение имеет также кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного органа, так и за ее пределами, так же как и отраженные боли. При заболеваниях тела желудка пальпаторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области, при патологии пилорического отдела желудка и ДПК - в пилородуоденальной зоне и в точке диафрагмального нерва слева (левосторонний френикус-симптом). Кроме того, при ЯБ болезненность нередко выявляется при поколочивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (точки Опенховского), а также в паравертебральных точках справа на уровне VII-XI грудных позвонков (точки Боаса).

В патологических условиях встречаются два вида повышения напряжения брюшной стенки: 1) резистентность - сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам в местах, соответствующих патологическому (воспалительному) процессу в каком-либо глубоко расположенном органе; 2) мышечная защита - defense musculaire- наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие брюшина, в отличие от резистентности напряжение брюшной стенки может достигать доскообразной твердости, пальпация резко болезненна.

Для определения расхождения прямых мышц живота полусогнутые пальцы правой руки располагают на белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову. В результате этого прямые мышцы напрягаются и, если имеется их расхождение, рука исследующего проваливается вглубь живота.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота (по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско) позволяет провести топографическое разграничение органов брюшной полости, определить величину, форму, положение, характер поверхности, болезненность и подвижность этих органов. Сущность метода глубокой скользящей методической пальпации состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости, скользя пальцами по задней поверхности живота, нащупать исследуемый орган, а затем, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

Правила проведения скользящей методической глубокой пальпации: 1) ладонь правой руки устанавливают над областью проекции органа таким образом, чтобы кончики пальцев находились на одной линии и располагались параллельно длинной оси пальпируемого органа; 2) во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, используя брюшной тип дыхания; 3) во время вдоха пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону противоположную направлению пальпации; 4) во время выдоха кончики пальцев как можно глубже погружают вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки; 5) в конце выдоха кончиками пальцев скользят в направлении перпендикулярном длиннику пальпируемого органа, придавливая его к задней стенке живота. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях органа (его свойствах).

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации является знание проекции органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку:

• Левое подреберье - кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки.

• Эпигастральная область - желудок, ДПК, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

• Правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки.

• Фланки живота - восходящий (справа) и нисходящий (слева) отделы ободочной кишки, часть петель тонкой кишки.

• Пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, горизонтальная часть ДПК, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы.

• Левая подвздошная область – сигмовидная кишка.

• Надлобковая область – петли тонкой кишки.

• Правая подвздошная область – слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток.

Обычно соблюдают следующую последовательность глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, червеобразный отросток и конечная часть тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник. При пальпации отдела кишечника определяют его диаметр, плотность, подвижность, болезненность, наличие перистальтики, урчания и плеска. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечно-ободочную кишку, восходящая и нисходящая кишки пальпируются значительно реже. Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, так как чрезвычайно подвижна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется билатерально. Перед пальпацией необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная кишка располагается ниже на 2-3- см. Нижняя граница желудка может быть определена методом перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

4. Перкуссия и аускультация живота. При перкуссии живота здорового человека определяется тимпанический перкуторный звук. Важное значение имеет перкуссия живота для диагностики накопления свободной жидкости в брюшной полости: в вертикальном положении больного в нижних отделах живота определяется тупость, выше нее - тимпанит. При положении больного лежа на спине, тупость определяется в боковых отделах живота. Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Усиление кишечных шумов может быть обусловлено ускорением продвижения кишечного содержимого, возникновением сужения в пищеварительном тракте, жидкой консистенцией кишечного содержимого. В случае механической непроходимости перистальтические шумы выше места сужения становятся более звучными, при паралитической непроходимости – полностью исчезают.