2.4. Осложнения язвенной болезни.

Желудочно-кишечное кровотечение – одно из наиболее частых и опасных осложнений ЯБ, развивается у 10-15% больных. Дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. В большинстве случаев ЖКК развивается на фоне симптомов обострения ЯБ (характерно уменьшение или исчезновение привычных болей), но у некоторых больных может быть и первым признаком заболевания. Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективные ощущения ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Кровопотерю в пределах 10% исходного ОЦК организм переносит легко, за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации. При большой одномоментной потере крови или повторном кровотечении появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморок. Больной становится бледным, кожные покровы влажные, пульс частый, малого наполнения, систолическое АД снижается.

Классическими признаками ЖКК являются: рвота свежей кровью или «кофейной гущей» и черный дегтеобразный стул - мелена - (возникает при эвакуации в кишечник не менее 80 мл крови), жажда, сухость во рту, головокружение. При рвоте кровью источник кровотечения чаще располагается в желудке, для дуоденального кровотечения более характерна мелена. Тахикардия, снижение АД, синкопальные состояния, холодный пот развиваются при потере более 500 мл крови. Кровопотери более 1500 мл приводят к коллапсу и гиповолемическому шоку. Критерием тяжести кровотечения является развивающаяся к концу первых суток нормохромная анемия. Отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение 2-3 последующих суток свидетельствует о продолжающемся, или повторном ЖКК. Положительная реакция Грегерсена сохраняется в течение 2 нед, мелена – 3-5 суток.

Перфорация - прободение язвы в свободную брюшную полость. Перфорациям язвы нередко предшествуют физические нагрузки, нервно-психическое напряжение, прием алкоголя, переполнение желудка едой. Клиническая картина перфорации развивается остро, часто на фоне обострения ЯБ. Перед перфорацией возможны усиление болей, появление субфебрильной температуры, нередко озноба, тошноты, беспричинной рвоты. Наиболее характерными симптомами перфорации являются внезапно возникающая «кинжальная» боль, которая распространяется по всему животу, доскообразное напряжение мышц живота, исчезновение печеночной тупости, сухой язык, резко положительные перитонеальные симптомы. Характерно быстро нарастающее ухудшение состояния больного, вплоть до развития шока, предвестниками которого являются тахикардия, снижение АД. Через 6-8 часов после перфорации развивается перитонит. Диагноз перфорации становится несомненным, когда при рентгенологическом исследовании на обзорном снимке в брюшной полости обнаруживают газ под диафрагмой.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие органы и ткани. Язвы задней и боковой стенок луковицы ДПК чаще всего пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку; язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек между органами. Течение ЯБ становится более тяжелым, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию. Пенетрация в поджелудочную железу: постоянные боли с иррадиацией в спину, не проходят после приема антацидов, усиливаются в положении больного лежа на спине, больной занимает вынужденное положение, появляется субфебрилитет, в общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Пенетрация чаще встречается у пациентов с длительным язвенным анамнезом и часто рецидивирующим течением.

Стеноз выходного отдела желудка, развивается у 6-15% больных, может быть как органическим (постъязвенные рубцовые изменения), так и функциональным; возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и в луковице ДПК. Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным отеком и спазмом привратника. Клиническое значение приобретает грубая деформация привратника, выявляемая в фазе ремиссии ЯБ. Клиника обострения ЯБ у больных со стенозом привратника характеризуется ощущением полноты и боли в эпигастрии, отрыжкой тухлым, рвотой съеденной накануне пищей, приносящей облегчение, в дальнейшем постоянной рвотой, которая приводит к истощению и обезвоживанию, при пальпации живота определяется «шум плеска», видимая перистальтика в области желудка. Выраженность симптомов зависит от степени нарушения эвакуаторной функции. Различают три степени стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Малигнизация язвы. Ранние симптомы соответствуют синдрому малых признаков: потеря суточной ритмичности болевого синдрома - постоянные боли, анорексия (в частности, отвращение к мясной пище), нарастающая слабость, постоянно положительная реакция Грегерсена, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока. К поздним признакам малигнизации относят стойкое похудание, прогрессирующую анемию со значительным повышением СОЭ, при осмотре выявляют восковидную бледность и землистый оттенок кожного покрова, стойкое снижение кислотности желудочного сока, вплоть до ахилии, и обнаружение в нем молочной кислоты, метастазы в периферические лимфоузлы (метастаз Вирхова).

2.5. Симптоматические гастродуоденальные язвы - острые, часто поверхностные и множественные изъязвления СО желудка и ДПК, возникающие при некоторых экстремальных состояниях; при этом не удается выявить типичного болевого синдрома или характерных диспепсических расстройств, выражена наклонность к осложненному течению. К симптоматическим язвам относят: 1) стрессовые язвы при распространенных ожогах (язвы Курлинга), при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга), при инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях, а также при критических состояниях у больных с тяжелой полиорганной недостаточностью; 2) лекарственные язвы, возникающие при приеме некоторых препаратов - нестероидных противовоспалительных, глюкокортикостероидов и др.; 3) эндокринные язвы, развивающиеся при синдроме Золингера-Эллисона и гиперпаратиреозе.