Основные клинические синдромы

1. Болевой синдром. Боли в животе являются важнейшим признаком патологии ЖКТ. Локализация болей в определенной степени указывает на пораженный орган: загрудинные боли - пищевод, кардиальный отдел желудка; эпигастрий слева - тело желудка; эпигастрий справа - пилорический отдел желудка или ДПК; околопупочная область - тонкий кишечник (кроме ДПК); нижние отделы живота слева - заболевания левой половины толстой кишки. Для болевого синдрома при заболеваниях ЖКТ характерны ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с их отсутствием) и сезонность (весна-осень). Постоянство болей свидетельствует о вовлечении в патологический процесс подслизистого слоя. Интенсивность болей - для не осложненного течения заболеваний ЖКТ характерны умеренные боли. Очень сильные («кинжальные») боли возникают, например, при перфорации желудка. Иррадиация болей - для ЯБ характерна иррадиация болей в спину и в правую половину грудной клетки.

Суточная ритмичность болевого синдрома (связь болей с приемом пищи) в определенной степени свидетельствует о расположении патологического процесса - чем раньше после приема пищи возникает боль, тем проксимальнее локализация поражения.

• Появление болей во время еды заставляет подумать о поражении пищевода.

• Усиление болей сразу после приема пищи или в течение 15-20 мин после еды встречается при заболеваниях пищевода и кардиального отдела желудка.

• «Ранние боли» - возникают через 30-60 минут после еды, уменьшаются по мере эвакуации пищи из желудка, встречаются при поражении тела желудка.

• «Поздние боли» – возникают спустя 2-3 часа после еды, расцениваются как признак дуоденальных или пилорических язв, а также дуоденита.

• «Голодные боли» (натощаковые) - появляются через 4-6 часов после еды и купируются приемом пищи; характерны для ЯБ ДПК.

• «Ночные боли» - возникают в период с 23 часов до 3 часов утра, близки по происхождению к натощаковым болям, также характерны для ЯБ ДПК.

2. Диспепсический синдром. Характерные клинико-лабораторные признаки нарушения процессов пищеварения объединяются в общее понятие диспепсического синдрома. В зависимости от преобладающего нарушения функции того или иного органа пищеварения диспепсия разделяется на клинические формы: желудочную, кишечную, панкреатическую и другие.

Желудочная диспепсия включает жалобы на изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту. Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной или надчревной области, обусловленное раздражением рецепторов пищевода забросом пищи из желудка, часто встречается при увеличении кислотопродукции. Отрыжка - внезапное непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. Различают отрыжку воздухом, кислым, тухлым, пищей. Тошнота - тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествует рвоте. Может сопровождаться слюноотделением, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, дурнотой. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по степени возбуждение еще недостаточно для возникновения рвоты. Рвота - сложнорефлекторный акт с участием рвотного центра, приводящий к извержению содержимого желудка наружу через рот. В физиологическом отношении рвота является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание в нее (или образование в ней) токсических или других повреждающих веществ. Источником рвотного рефлекса может стать раздражение задней стенки глотки, коронарных сосудов, брюшины, брыжеечных сосудов, желчных протоков, коры головного мозга. Если у больного бывает рвота необходимо уточнить характер рвотных масс, время возникновения и причины рвоты. Рвота, наступающая утром натощак, с выделением большого количества слизи, характерна для хронического гастрита. При язвах кардиального отдела желудка рвота возникает через несколько минут после приема пищи. При не осложненной язве рвота бывает редко, обычно очень кислая. При нарушениях эвакуации содержимого желудка рвотные массы имеют неприятный запах, выделяется большое количество, в рвотных массах содержатся остатки давно съеденной пищи. Примесь желчи к рвотным массам наблюдается при выраженном дуоденогастральном рефлюксе. При развитии желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) может возникать кровавая рвота, цвета «кофейной гущи».

Кишечная диспепсия включает в себя следующие симптомы: урчание в животе, метеоризм, понос, запор. Урчание в животе появляется в случае усиленной перистальтики, может быть слышно на расстоянии. Метеоризм - вздутие живота, возникает вследствие усиленного газообразования в кишечнике и нарушения всасывания газов. У здорового человека при переваривании пищи образуется около 15 л газа, большая часть которого резорбируется кишечной стенкой, а около 2 л выделяется наружу. Больные жалуются на распирание и увеличение объема живота, на схваткообразные боли (кишечная колика). Понос (диарея) - учащенное опорожнение кишечника (чаще 2 раз в сутки) с выделением разжиженных, а иногда и обильных испражнений. Диарея обычно связана с ускорением перистальтики кишечника, уменьшением всасывания воды и электролитов, повышенной транссудацией секрета и слизеобразованием. При заболеваниях желудка диарея связана с недостаточной секрецией соляной кислоты. Запор - длительная задержка стула (стул реже, чем один раз в 2 дня) или большое затруднение выделения в обычные сроки незначительного количества кала (менее 100 г в сутки) без чувства полного опорожнения кишечника. Запор обычно связан с расстройством кишечной моторики, наличием препятствий к нормальному продвижению содержимого кишечника, несоответствием между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого. При заболеваниях желудка к появлению запоров приводит избыточная секреция соляной кислоты.

Расстройства аппетита у больных с заболеваниями ЖКТ весьма частое явление. Понижение аппетита может быть обусловлено снижением секреторной и кислотообразующей функции желудка. От истинной анорексии следует отличать ситофобию - боязнь приема пищи, из-за страха перед появлением болей (при ЯБ желудка). Усиление аппетита нередко наблюдается у больных ЯБ ДПК, вследствие повышенного кислотообразования. Извращение аппетита часто бывает при раке желудка - отвращение к мясной пище.

3. Синдром нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка - это комплекс функциональных расстройств, вызванных изменениями перистальтики (гипер- и гипокинезия) и мышечного тонуса (гипер- и гипотония) желудка, ускоряющих или замедляющих эвакуацию желудочного содержимого.

3.1 Гиперкинезия и гипертонус. Раздражение блуждающего нерва повышает двигательную активность желудка и ускоряет эвакуацию желудочного содержимого. Определенное значение в развитии гиперкинезии желудка имеет фактор гуморальной регуляции - гастрин. У лиц со здоровым желудком гиперкинетические явления могут наблюдаться при приеме грубой пищи, нарушении режима питания, приеме больших количеств алкоголя или определенных лекарственных средств (М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства), при психическом потрясении. Одной из распространенных клинических форм повышенного тонуса желудка является пилороспазм. Клиническая картина характеризуется внезапным появлением схваткообразной боли в эпигастральной области. Длительный пилороспазм приводит к задержке пищевых масс в желудке, что проявляется чувством тяжести, отрыжкой, тошнотой и рвотой желудочным содержимым, а также признаками раздражения блуждающего нерва - потливостью и слюнотечением. При осмотре подложечной области можно увидеть перистальтические движения. Спастически сокращенный привратник пальпируется в виде плотного тяжа. При перкуссии можно определить «шум плеска».

3.2 Гипокинезия и гипотония. Раздражение симпатических нервов уменьшает ритм и силу сокращений и скорость распространения перистальтической волны, угнетает моторику желудка. Из химических агентов наиболее выраженное торможение моторики оказывают кислые и гипертонические растворы, этанол и жиры. Двигательную активность желудка тормозят гастроинтестинальные гормоны - секретин, холецистокинин-панкреозимин. У здоровых людей гипокинезия и гипотония желудка могут возникнуть при длительном переедании и обильном питье, повышенном содержании жира в пище, при психической депрессии. Уменьшение перистальтических движений и тонуса желудка обусловливают зияние привратника, так что содержимое желудка легко выбрасывается в ДПК и забрасывается обратно в желудок. Гипотония желудка характерна для лиц астенической конституции, часто сочетается с гастро- или висцероптозом, может развиваться на фоне общей интоксикации и гипоксии. Клиническая картина хронической гипотонии желудка развивается постепенно. Больные жалуются на изменчивость аппетита, быструю насыщаемость; их беспокоят систематические отрыжка тухлым, изжога, особенно в горизонтальном положении (гипотония кардиального жома), ощущение полноты и тяжести в подложечной области, которые возникают чаще после обильной еды, часто наблюдаются атонические запоры.

4. Синдром нарушений секреторной функции желудка - это комплекс клинико-лабораторных признаков функциональных расстройств секреторного аппарата желудка: гипер- или гипосекреции желудочного сока, гипер-, гипо- или ахлоргидрии, желудочной ахилии. Секреторная функция желудка реализуется: 1) стволовыми клетками перешейка желудочных желез; 2) париетальными (обкладочными) клетками; 3) главными клетками; 4) клетками покровного эпителия. В нормальных условиях у здорового человека за сутки вырабатывается около 2 л желудочного сока. Желудочный сок имеет в норме кислую реакцию, величина которой определяется соотношением кислого и щелочного компонентов желудочного секрета. Кислый компонент – соляная кислота, которая вырабатывается в обкладочных клетках. Соляная кислота создает условия для активирования проферментов, обусловливает оптимальный рН среды для действия желудочных протеиназ, определяет бактерицидные свойства желудочного сока, регулирует деятельность привратникового сфинктера, является стимулятором секреции поджелудочной железы. Основным протеолитическим ферментом желудочного сока является пепсин, который вырабатывается в главных (зимогенных) клетках. Щелочной компонент – представляет собой слизь в коллоидной суспензии бикарбонатов и нейтральных хлоридов, является постоянным компонентом желудочного сока, покрывает всю внутреннюю поверхность желудка и служит важным фактором защиты от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина. Нерастворимая слизь - продукт деятельности клеток покровного эпителия - содержит мукопротеид, который связывает соляную кислоту и адсорбирует пепсин. Растворимая слизь продуцируется слизистыми клетками шейки желудочных желез и, образуя комплекс с пепсином, способствует гидролизу белков этим ферментом.

Отделение желудочного сока происходит под влиянием специфических стимулов. Желудочная секреция происходит в три фазы: нейрогенная (вагальная), желудочная (гастринная) и кишечная. Увеличение тонуса блуждающего нерва является основным стимулятором увеличения секреции (как непосредственно, так и через увеличение выработки гастрина). При нарушении моторики желудка и задержке пищевых масс происходит перераздражение привратниковой зоны и увеличивается выработка гастрина, следовательно, желудочная секреция.

2.1 Желудочная гиперсекреция (увеличение количества желудочного сока) наблюдается у ваготоников, при переедании и злоупотреблении сокогонной пищей, у курильщков. Гиперсекреция может сопровождаться повышением выработки соляной кислоты – гиперхлоргидрией. Повышение секреции обычно идет параллельно повышению кислотности, однако бывают случаи их несовпадения. Больные жалуются на голодные, ночные боли в эпигастральной области, отрыжку кислым, изжогу, иногда рвоту кислым желудочным содержимым. Облегчение приносит прием раствора соды, всасывающихся антацидов. Аппетит, как правило, повышен, отмечается склонность к запорам.

2.2 Гипосекреция желудочного сока наблюдается при уменьшении числа или при снижении активности секреторных клеток желудка, при раздражении симпатической нервной системы, в результате тяжелой мышечной работы у лиц, работающих в условиях шума, вибрации, высокой температуры и пр. Гипосекреция обычно сочетается с понижением кислотности желудочного содержимого – гипохлоргидрией, или с ахлоргидрией. Абсолютная ахлоргидрия является следствием глубоких структурных изменений железистого аппарата желудка, при этом свободная соляная кислота отсутствует и после инъекции гистамина. При хроническом гастрите гипохлоргидрия часто сочетается с гиперсекрецией слизи. Полное отсутствие в желудочном соке соляной кислоты и пепсина называется ахилией. Органическая ахилия является следствием необратимых поражений железистого аппарата желудка и наблюдается при атрофических гастритах, раке желудка, тяжелых эндогенных интоксикациях. Клиническая картина характеризуется снижением аппетита, неприятным вкусом во рту, отрыжкой пищей, тухлым, тошнотой, ощущением постоянной тяжести в подложечной области, чувством распирания. Больные плохо переносят мясную пищу. Также наблюдаются признаки кишечной диспепсии, ахилические поносы (особенно после приема жиров и молока), прогрессирующее похудание, В₁₂-фолиево-дефицитная анемия.