Билет 8

1. Больной около 2 недель получает комбинированную антибактериальную терапию по поводу пандактилита. В области вскрытого гнойника появились грануляции, отделяемое из раны прекратилось. Но на фоне лечения у больного появились боли в животе, жидкий стул.

Вопросы: 1) Ваш предположительный диагноз и тактика? 2) Допущенные ошибки при ведении больного?

Ответ:

Дисбактериоз. Для уточнения диагноза необходим детальный осмотр и бактериологическое обследование. Длительная массивная антибиотикотерапия проводилась без профилактики дисбактериоза.

2. К Вам на прием обратился молодой мужчина, длительное время страдающий язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, с жалобами на слабость, изжогу, умеренные ночные боли, черный стул.

Вопросы: Какие симптомы Вас должны насторожить? Какой диагноз Вы предполагаете? Что необходимо предпринять?

Ответ:

Серьезного отношения требуют жалобы на слабость и черный стул. Можно предположить язвенную болезнь 12-ти перстной кишки, осложненную кровотечением. Необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение санитарным транспортом.

3. В клинику поступил больной 26 лет с диагнозом «острый аппендицит». Давность заболевания - 10 часов. 2 часа назад принимал пищу. Стул был сутки назад. Клиника аппендицита не вызывает сомнений. Показана экстренная операция.

Что необходимо сделать больному перед операцией?

Ответ:

Необходимо сделать промывание желудка и очистительную клизму. Сбрить волосы в области операционного поля.

Билет 9

1. В ПИТе лечится больной 35 лет с ожоговой болезнью в стадии ожоговой токсемии, термическим ожогом 2-3 степени, площадью около 35%, массой тела 70 кг в состоянии ожогового шока.

Какую инфузионную терапию и в каком объеме необходимо назначить больному?

Ответ:

При инфузионной терапии необходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы.

Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объем вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов.

Ориентировочный объем инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.).

Например, объем инфузионной терапии в 1 сутки должен быть равен:

1 мл х массу тела (в кг) х площадь ожогов (II-IV степени в %) + 2000 мл.

При этом половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.

Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2:1). Потеря белка восполняется нативной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, смеси аминокислот).

Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липофундин).

Нормализация водно-электролитного баланса обеспечивается инфузией кристаллоидных растворов с учетом содержания натрия и калия в плазме и моче.

2. Больному по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На третьи сутки после операции состояние больного ухудшилось: усилились боли в эпигастрии, появилось вздутие живота, икота, газы не отходят. При аускультации перистальтика не выслушивается.

Какое осложнение развилось у больного? Ваши действия?

Ответ:

У больного развился парез кишечника. Необходимо в культю желудка завести зонд и постоянно эвакуировать содержимое. Показана паранефральная блокада, стимуляция кишечника (прозерин, гипертонический раствор натрия хлорида в/в, очистительная клизма).

3. Вы ответственный дежурный хирург. К Вам машиной скорой помощи доставлен больной, который 3 часа назад на работе упал с высоты 1,5 метров на согнутую в локтевом суставе правую руку. Дежурный врач снял ранее наложенную шину Крамера. Больной придерживает поврежденную конечность здоровой. Пассивные движения в правом плечевом суставе практически отсутствуют. Отмечается симптом пружинящей фиксации, сопровождающийся выраженной болезненностью. В зоне поврежденного сустава ступенчатое западение. Пальпаторно – головка плеча определяется в подмышечной впадине. Дежурный врач ввел больному 2% раствор омнопона в объеме 1 мл внутримышечно и 1% раствор новокаина в объеме 30 мл в правый плечевой сустав. После этого начал вправлять вывих плеча.

Ваши действия, как ответственного хирурга, по тактике дежурного врача (какую ошибку допустил дежурный врач)?

Ответ:

Необходимо остановить активную тактику вправления вывиха дежурного врача, так как не выполнена рентгенограмма плечевого сустава и плечевой кости. Не смотря на явную клиническую картину травматического вывиха не исключается одновременно вколоченный перелом плеча. Не делана рентгенограмма правого плечевого сустава в 2х проекциях.