Розділ V. Вигодовування новонароджених дітей.

Смоктальний рефлекс у дітей є «якнайдавнішим» і стійкішим. Він може зберігатися навіть при дуже важких поразках нервової системи і анцефалії. Здоровий новонароджений може до 3- 4 дню життя створювати в порожнині рота негативний тиск що досягає 250 мм. рт. стовпа (у дорослого - 400 мм.рт.ст.). Здорових новонароджених дітей (з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів) слід прикладати до грудей матері, за відсутності протипоказань з її боку, в можливо ранні терміни після народження (Наказ Міністерства охорони здоров'я України №152 від 2005г. „Про затвердження Протоколу медічного догляду за здоровою новонародженою дітіною").

Перше докладення дитини до грудей в даний час здійснюють відразу після обробки пуповину і після профілактики гонобленоррєї. Раннє докладення до грудей позитивно позначається на стані і матері і дитини, прискорює початок вироблення молока, збільшує його продукцію. Важливо підкреслити, що перші порції материнського молока (молозиво) містять значні кількості імуноглобулінів і інших захисних чинників, у зв'язку з чим їх надходження в організм дитини забезпечує підвищення стійкості немовляти до інфекцій і інших несприятливих зовнішніх чинників, з якими він стикається відразу ж після народження.

Продовження тісного біологічного контакту матері і дитини здійснюється шляхом укладання дитини на груди і живіт матері так, щоб голова дитини знаходилася між грудними залозами. Матір і дитину вкривають стерильними простирадлами і ковдрою, зігрівають і залишають в спокої. Серед новонароджених є такі, які відразу відшукують сосок матері і починають смоктати. Є діти, які відпочивають 20-30 хвилин. Якщо дитина впродовж 20-30 хвилин не може смоктати, тоді йому потрібна допомога в цій процедурі. Тобто, при ранньому докладенні дитини до грудей матері забезпечується продовження біологічного контакту матері і дитини, емоційне задоволення жінки, відчуття спокою за дитину. Але головне - це адаптація новонародженого на основі шкірного, візуального контакту, з першими краплями молозива в умовах нового не стерильного середовища за допомогою колонізації шкірного покриву і слизистих оболонок, травного тракту мікроорганізмами матері. Чим раніше дитина отримає протимікробні чинники молозива, тим менше буде його обсіменіння умовно-патогенною флорою навколишнього середовища і госпітальною флорою.

При докладенні дитини до грудей матері відразу після пологів, молозиво утворюється протягом 12-24 години. У першу добу у різних жінок його кількість складає 10-100 мл, в середньому - 30-50 мл. Протягом 30-40 годин грудні залози наповнюються молоком високої щільності. Це дуже важливо, оскільки дитина в цей годинник потребує концентрованої їжі з високим вмістом енергетичних речовин в невеликому об'ємі, що відповідає фізіологічній потребі дітей і має значення для недорозвинених нирок дитини, які не можуть виділяти великої кількості рідини.

На перше годування новонародженого необхідне відносно невелике кількості молока -5 - 10 - 15мл. Якщо перші ознаки лактації відсутні, новонародженого все одно потрібно прикласти до молочних залоз. Сама процедура підготовки до годування грудьми, плач голодної дитини, пошук соска, сам акт смоктання, тепло тіла дитини - все це має условно- рефлекторний вплив на організм матері. Сприяє пробудженню у неї інстинкту материнства, стимулює лактацію.

В процесі лактації відбуваються зміни багатьох біологічних властивостей і нутрієнтів молока. По ступеню зрілості молоко ділиться на молозиво, перехідне і зріле молоко (таблиця 3) .

Молозіво є густою клейкою висококалорійною рідиною жовтого або сірувато-жовтого кольору, солоноватую на смак, заповнює грудну залозу протягом останнього триместра вагітності. З'являється молозиво відразу після пологів і до приходу перехідного молока, як правило, через 1-3 дні після пологів. Виділяється в невеликій кількості, яка досить для дитини і не перенавантажує його органи виділення і травну систему. При нагріванні молозиво легко звурджує. Володіє послаблювальним ефектом для полегшення отхожденія меконію. Для молозива характерний більш ніж зрілому молоці зміст білків (26 -70 г/л), у вигляді лактальбуміну, що має в своєму складі такі важливі для розвитку дитини сірковмісні амінокислоти як таурин, цистеїн, такі, що є чинниками модулятора зростання, визначають цілісність мембран кліток, що володіє нейроактівнимі властивостями. По складу солей і білків, в яких альбумінова і глобуліновая фракції значно переважають над казеїном, молозиво наближається до сироватки крові.

Молозиво і молозивне молоко (3-4 день після пологів) багаті мінеральними солями, вітамінами. Особливо багато, міститься в молозиві жиророзчинних вітамінів (А, До, Е). Кількість жирів в молозиві нижча, ніж в зрілому молоці, але вони складаються з жирних поліненасищенних кислот (лінолевою і олеїновою), які добре засвоюються в кишечнику дитини.

Значний вміст в молозиві натрію і цинку має регулюючий вплив на формування імунної системи дитини. До складу імунних компонентів молозива входять секреторні імуноглобуліни. Особливо значна захисна роль належить секреторному імуноглобуліну А. По змісту лізоциму і імунологічно активних кліток молозиво у декілька разів перевершує зріле грудне молоко. Враховуючи ім- муномодулірующие властивості молозива, при ранній достатній лактації у матері, новонародженого не рекомендується поїти водними розчинами оскільки це понизить корисні властивості молозива. Молозиво є найбільш відповідною їжею для дитини перших днів життя. Висока калорійність і значний зміст повноцінного білка дозволяють новонародженим отримувати в невеликому об'ємі велику кількість живильних речовин високого калоража.

Перехідне молоко продукується з 4 по 13 день після пологів. Його утворення може супроводжуватися набуханням молочних залоз і невеликим підвищенням температури тіла. Цей процес називають ще «приливом». Прихід перехідного молока після пологів відбувається в індивідуальні терміни. Іноді зустрічається відстрочена секреція молока (галактостаз) в терміни до 15-20 днів після пологів. Зріле молоко, як правило, з'являється до 15 дня після пологів.

У літературі по грудному вигодовуванню зустрічаються терміни «раннє» і «пізнє молоко». Це терміни позначають еволюцію складу і властивостей молока протягом одного годування з одних грудей.

Раннє (переднє) молоко скупчується в грудях між годуваннями і виробляється на самому початку годування. Воно має голубуватий відтінок, може бути прозорим. Переднє молоко виробляється у великому об'ємі і задовольняє потреби дитини не тільки в живильних речовинах, але і в питті. Пізнє (заднє) молоко виробляється в кінці годування, після того, як висмоктано переднє молоко. Воно білого кольору, іноді з жовтуватим відтінком, густіше, оскільки в нім більше жиру, який є основним джерелом енергії при грудному вигодовуванні. Висмоктуючи заднє молоко, дитина докладає більше зусиль.

Білок, який містить в своєму складі залізо, - лактоферин - є не тільки важливим джерелом заліза, але і обуславліваєт бактерицидний ефект, каталізує процеси перекисного окислення ліпідів мембран бактерійних кліток. Білок жіночого молока має 18 ідентичних сироватці крові білків.

В період становлення лактації частота годувань грудьми матері може досягати 20 разів на добу, включаючи годування в нічний час, але потім дитина сама вибирає режим годування і часті годування поступово скоротяться. До кінця першого місяця життя частота годувань зазвичай знижується (до 7-8 разів), а тривалість годування зменшується. Нічні годування при вільному вигодовуванні новонароджених дітей не виключаються, і навіть багатьма педіатрами заохочуються: від нічних годувань дитина повинна відмовитися самостійно.

Основними принципами роботи в дитячій поліклініці залишаються: заохочення вільного режиму годування на вимогу дитини - при вільному вигодовуванні об'єм лактації в перший тиждень після пологів в 1,5 і більше разу вищий, ніж при вигодовуванні по годиннику, при цьому "питомий" зміст (тобто зміст з розрахунку на 1 мл молока) білків, жирів, вітамінів, активність ряду ферментів не нижча, а у ряді випадків вище, ніж при вигодовуванні по годиннику.

Тенденція до більшого об'єму лактації і більшої секреції з молоком харчових речовин при вільному вигодовуванні зберігається і в подальші періоди лактації.

В період становлення лактації у матері і адаптації новонародженого повинна бути повна відмова від використання сосок, допаїванія дитини глюкозою або водою, тим більше замінниками грудного молока. Необхідно підкреслити, що в грудному молоці міститься 87-90% вод, тому здорова дитина в перших 4-6 місяців не потребує допаїванії водою, чаєм, трав'яними відварами навіть в жаркому кліматі. Якщо дитина окрім молока отримує ще і воду, то він менше висмоктуватиме молока, що приведе до зниження його продукції. Не потрібно давати дитині воду або інші напої, оскільки грудне молоко угамує його спрагу. Центри спраги і ситості в головному мозку грудних дітей практично співпадають. При допаїванії малюка водою у нього виникає помилкове відчуття насичення, що пригноблює смоктальний рефлекс. Навіть у жарких країнах Африки дітям не дають нічого, окрім грудного молока.Широко представлені в даний час на ринку України чайні напої для дітей раннього віку мають певні показання до застосування. Вони випускаються в двох варіантах: у вигляді сухого гранулата (інстантниє, швидкорозчинні, в картонних банках по 200 г) і в пакетиках, що вимагають заварювання. Чайні напої в пакетиках проводяться, в основному, вітчизняними виробниками (наприклад, фіточайниє напої ТМ Bebivita) і використовуються в основному для дітей після 3-4- 6 мес життя. Гранульовані чайні напої проводяться TIM HIPP, Milupa, Humana, Tori-ton і можуть бути рекомендовані лікарем вже з першого тижня життя дитини. При цьому чайні напої ХИПП більше 10 років представлені на нашому ринку і мають заслужений авторитет у батьків завдяки ефективності і безпеці. Вони мають найширший асортимент (12 видів) для вирішення всіх проблем, що часто зустрічаються, в дитячому віці (порушення травлення, простудні захворювання, підвищена нервово-рефлекторна збудливість і так далі). Основна перевага чаю ХИПП - це використання тільки якісної і безпечної сировини (причому строго певній частині лікарських рослин, з урахуванням місця зростання і часу збирання), а також високий вміст екстрактів лікарських трав, фруктів і ягід в складі.

Для стимуляції лактації годування новонародженого проводиться обома грудними залозами. Збільшення маси дитини щоденне на 30-40 г свідчить про достатню лактацію у матері.

Зціджування грудного молока може виявитися доцільним тільки в ранній період встановлення лактації за відсутності можливості "вільного" вигодовування дитини або при нездатності дитини по тих або інших причинах до ефективного відсмоктування молозива або молока. У решті випадків зціджувати молозиво або молоко немає необхідності. В деяких випадках, коли є необхідність годувати дитину зцідженим грудним молоком, то материнське молоко, нехай навіть і зціджене, краще, ніж штучна суміш. Тому якщо жінка весь день на роботі, то зціджування - непоганий варіант вигодовування малюка. Тим більше що молоко при зберіганні досить добре зберігає свої властивості: при кімнатній температурі воно зберігається до 8 годин, в холодильнику - доба, а в морозильній камері - до 3 місяців. Обов'язково зберігати молоко в спеціальних контейнерах, а краще - в одноразових стерильних поліетиленових пакетах. Розморожувати молоко потрібно тільки на водяній лазні, стежачи за тим, щоб його температура не піднімалася вище 36,6 градусів - інакше руйнуються ферменти і знищуються імунні властивості. Не можна розігрівати в мікрохвильовій печі і повторно заморожувати. Рішення про необхідність годування зцідженим молоком жінці слід приймати тільки після консультації кваліфікованих медпрацівників.

Зазвичай до кінця періоду новорожденноє™ (28 діб), коли у матері вже встановлюється достатня лактація, а дитина здатна в кожне годування висмоктувати необхідну кількість молока, у нього виробляється свій власний, індивідуальний режим годувань - 6-7 разів на добу.

Недоношені діти є особливою групою пацієнтів, для яких характерні ознаки фізіологічної незрілості, що визначає особливі умови виходжування. Діти, що народилися передчасно, повинні постійно знаходитися в центрі уваги лікарів-педіатрів, оскільки саме серед них наголошується найбільш високий відсоток перинатальної патології і значно частіше виявляються відхилення в подальшому розвитку (13). Компенсаторні можливості дитячого організму достатньо великі, але вони виявляються повною мірою лише на тлі активної реабілітації, хорошого відходу, повноцінного живлення (14). У цьому плані роль адекватного живлення недоношеної дитини - як на найраніших етапах його розвитку, так і впродовж всього першого року життя -г важко переоцінити. Ситуацію ускладнюють такі проблеми, як незрілість травної системи і обмежені запаси живильних речовин в організмі. Останніми роками досягнутий певний прогрес як у вдосконаленні методів вигодовування глубоконедоношенних дітей (парентеральне і зондське живлення), так і в рецептурі спеціальних адаптованих сумішей для недоношених дітей, зокрема в результаті введення в їх склад нуклеотідов, длінноцепочечних поліненасищенних жирних кислот, ряду тих, що беруть участь в метаболізмі нервової тканини амінокислот, що роблять позитивний вплив на розвиток головного мозку і органів зору (15).

В процесі внутріутробного розвитку плід постійно отримує живильні речовини через пуповину. Глюкоза, амінокислоти і жирні кислоти забезпечують елементне живлення. Недостатнє живлення плоду викликає перманентні структурні і функціональні зміни, що підтверджується високою частотою ендокринних і серцево-судинних порушень у дітей з внутріутробною затримкою зростання. Проведені широкомасштабні дослідження свідчать, що в групі пацієнтів, що народилися з малою масою тіла, частіше зустрічаються випадки гіпертонії і інсулін-резістентного цукрового діабету, або метаболічного синдрому. Так, в групі чоловіків, що народилися масою тіла менше 2500 г, частота випадків цукрового діабету і зниження толерантності до глюкози була в 3 рази вище в порівнянні з тими, хто народився з масою тіла 3400-3800. Закономірності впливу малої маси тіла при народженні на розвиток ішемічної хвороби серця знайдені у всіх соціальних групах. Негативний ефект недостатнього живлення також наголошується в недостатньому розвитку інтелектуальних і пізнавальних здібностей у підлітків, які мали малу вагу при народженні, а також в тривалому відставанні в зростанні і вазі, особливо у дітей, що народилися з масою до 1000г. Слід зазначити, що не менше одній третині недоношених дітей зберігають затримку зростання до 18-ти місячного віку.

Недоношені діти, для яких після стабілізації їх клінічного стану характерне так зване «наздоганяюче зростання» (catch up growth), мають високі потреби в живильних речовинах (16). Тим часом, здібність до їх засвоєння не завжди відповідає сумарним потребам недоношеної дитини в живильних речовинах і енергії. У зв'язку з цим виникають питання безпеки прискореного «стрибка» зростання, особливо тому, що відомо, що більшість дітей з низькою вагою надолужують затримку до або під час підліткового періоду. Більш того, ці питання є актуальними, якщо враховувати, що у випадках внутріутробного недостатнього живлення подальше прискорене надолужування підвищує ризик серцево-судинних захворювань (58, 59). Численні дослідження свідчать, що не тільки мала маса тіла при народженні, але і так званий «стрибок зростання» або збільшення надбавки ваги і зростання дітей, що народилися вагою менше 2500 р., достовірно збільшує ризик розвитку ішемічної хвороби серця - атеросклерозні порушення є наслідком поганого пренатапьного живлення і гіпоксії, особливо при проведенні подальшого посиленого постнатального живлення.

Призначення харчування і вибір режиму вигодовування у недоношених дітей продиктовані обліком особливостей травної системи і метаболізму основних нутрієнтів. У таких немовлят понижений або повністю відсутній смоктальний і ковтальний рефлекс, знижена секреція шлункового соку, наголошується недостатнє вироблення панкреатичних протеаз, ліпази і кишкових дісахарідаз (особливо лактази), але при цьому достатньо висока активність пептидази кишечника. Понижена здатність жовчі емульгувати жирні кислоти. Обсіменіння госпітальною мікрофлорою у поєднанні із сповільненою і нерегулярною перистальтикою кишечника обумовлює високу частоту дісбіотічеських порушень.У зв'язку з гіпогалактією у значної частини жінок, що передчасно народили, нерідко відсутня можливість забезпечити дитину материнським молоком (17). Постнатальне недостатнє живлення може викликатися багатьма порушеннями (дихательними, травними, інфекційними, метаболічними і ін.), які зустрічаються у дітей з малою вагою при народженні.

Ще в 1980-і рр. у ряді досліджень було показано, що грудне молоко жінок, що народили раніше терміну, має вищу енергетичну цінність і містить більше білка, а в амінокислотному складі наголошується вища концентрація незамінних амінокислот. Вміст жирів в такому молоці також вище, до того ж в нім вище рівень ессенциальних жирних кислот. При однаковому загальному рівні вуглеводів в молоці міститься менше лактози і більше олігосахаридів. Для складу грудного молока у жінок після передчасних пологів характерний і вищий вміст ряду захисних чинників, зокрема лізоциму. Жіноче молоко легко засвоюється і добре переноситься недоношеними дітьми, що дозволяє досягти повного об'єму ентерального живлення в раніші терміни в порівнянні з штучним вигодовуванням. Грудне молоко містить гормони, сприяючі дозріванню кишечника, біфідогенниє компоненти (олігосахариди), що позитивно впливають на формування кишкової мікрофлори, в нім велика концентрація Ig G.

Проте ряд досліджень свідчить про те, що грудне молоко не повністю забезпечує високі потреби недоношених дітей в енергії і білці, у ряді вітамінів (жиророзчинні - А, Д, Е, До і водорозчинні - вітамін С, фолієвая кислота) і мінеральних (кальцій, фосфор, магній) речовинах (18). Проте, саме жіноче молоко є оптимальним живленням для недоношених дітей, тому всі зусилля медичного персоналу повинні бути направлені на збереження грудного вигодовування в максимально можливому об'ємі, враховуючи особливу біологічну цінність материнського нативного (свіжозцідженого) молока для недоношеної дитини, а також важливу роль контакту матері з новонародженим під час годування. Температурна обробка негативно позначається на живильній цінності жіночого молока: при вигодовуванні пастеризованим грудним молоком надбавка в масі тіла на першому місяці життя недостатня.

Молоко жінок, що передчасно народили, може задовольнити потреби в харчових речовинах недоношених дітей з масою тіла більше 1700-2000 р. В той же час недоношені діти з меншою масою тіла після закінчення раннього неонатального періоду поступово починають відчувати дефіцит в білці, кальції, фосфорі, магнії, натрії, міді, цинку і вітамінах В2, В6, С, D, Е, К, фолієвої кислоті і потребують оптимізації харчування - збагачення раціонів (19). В зв'язку з цим, в умовах пологового будинку і у відділеннях неонатології в даний час використовуються наступні методи годування недоношених дітей і їх поєднання.

· Парентеральне харчування - через центральні або периферичні вени (в даний час доведена доцільність його поєднання з мінімальним ентеральним живленням, що підтримує функціонування шлунково-кишкового тракту і стимулюючим його подальше дозрівання).

· Тривале зондське харчування за допомогою інфузійних насосів (через назогастральний зонд).

· Порційне зондське харчування (проводиться за допомогою шприца).

· Грудне вигодовування (дійсне грудне вигодовування, годування зцідженим грудним молоком).

· Змішане або штучне вигодовування з використанням спеціальних сумішей для недоношених дітей.

У дітей з масою тіла 1500-2000 г проводять пробне годування з пляшки. При незадовільній активності смоктання здійснюється зондське годування (частіше порційним методом) в повному або частковому об'ємі. Новонароджені діти з масою тіла більше 2000 г при оцінці за шкалою Апгар 7 балів і вище можуть бути прикладені до грудей матері в першу добу життя. Зазвичай в пологовому будинку або стаціонарі встановлюється 7-8 - разовий режим годування. Для недоношених дітей неприйнятним є вільний режим годування у зв'язку з їх нездатністю регулювати об'єм висмоктаного молока і високою частотою перинатальної патології, проте можливе нічне годування. При грудному вигодовуванні необхідно уважно стежити за появою ознак втоми періорального і періорбітального ціанозу, задишки і ін. Наявність даної симптоматики є свідченням до рідкіснішого докладення до грудей або до часткового докорму зцідженим молоком з пляшки, або до повного переходу до годування з пляшки.

При розрахунку живлення для недоношених дітей слід користуватися тільки «калорійним» методом, що припускає наступний розрахунок живлення (20) залежно від віку дитини: 1-й день - 30 ккал/кг; 2-й день - 40 ккал/кг; 3-й день - 50 ккал/кг; 4-й день - 60 ккал/кг; 5-й день - 80 ккал/кг; 6-й день - 80 ккал/кг; 7-й день - 90 ккал/кг; 10-14-й дні - 100-120 ккал/кг; 30-й день - 130 ккал/кг, 140 ккал/кг.