Розділ XIV. Характеристика молочних сумішей.

Завдяки інтенсивним науковим дослідженням і величезним досягненням світової індустрії дитячого харчування, можливості і підходи до штучного вигодовування дітей в даний час істотно відрізняються від тих, що мали місце ще декілька десятиліть тому. Це зв'язано, в першу чергу, із значним прогресом в створенні замінників жіночого молока і їх максимальному наближенні (адаптації) до його складу і властивостей. По-друге, з наявністю в даний час надзвичайно широкого асортименту різних продуктів і блюд прикорму промислового випуску. При розробці рецептури молочних сумішей зазвичай враховуються рекомендації ВІЗ - Fao/who (Codex Alimentarius Commission), Європейського наукового суспільства педіатрів-гастроентерологів і нутріциологов (ESPGAN), FDA (Food and Drug Administration) і інших.

Адаптація молочних сумішей для вигодовування здорового немовляти передбачає:

1. Адаптацію білкового компоненту сумішей:

- зниження змісту білка;

- збагачення сироватковими білками;

- додавання нуклеотідов;

- корекцію амінокислотного складу (додавання таурину).

2. Адаптацію вуглеводного компоненту:

- заповнення бракуючої кількості лактози;

- додавання олігосахаридів.

3. Адаптацію жирового компоненту суміші:

- збагачення жирами рослинного походження (поліненасищеннимі жирними кислотами - омега-6 і омега-3).

4. Адаптацію вітамінного, макро- і мікроелементного складу суміші:

- збагачення вітамінами, зокрема карнітіном;

- корекція мікроелементарного складу з обов'язковим додаванням ессенциальних мікроелементів (I, Zn, Fe, Сі, Se);

- оптимізацію рівня Са і Р.

Сучасний ринок наповнений різноманітними сухими молочними сумішами для грудних дітей і налічує сьогодні в Україні більше 50 найменувань. Розібратися в них нелегко не тільки батькам, але часом і лікарям.

Сучасна класифікація замінників ж Замінники жіночого молока (infant formulas) іночого молока [і.Я. Кінь, 2002, Росія].

Частково адаптовані

Адаптовані

Сухі

адаптовані

рідкі адаптовані

До складу яких входить максимально широкий спекктр мікронутрієнтів (туарин, карнитин, нуклеотіди і т.ін.

До складу яких взходять деякі мікронутрієнти

Казеїнові формули

прісні адаптовані

прісні адаптовані

кислі

кислі

Крім того, всі штучні суміші підрозділяються на суміші для вигодовування здорових дітей, спеціальні лікувальні суміші для дітей з особливими дієтичними потребами і лечебно- профілактичні штучні суміші.

Адаптовані молочні суміші по ступеню наближення їх складу до грудного молока можна розділити на три категорії: високо адаптовані, менш адаптовані і частково адаптовані.

Замінники грудного молока, залежно від ступеня адаптації і термінів (за віком дитини) застосування, діляться на "базисні формули або початкові, "стартові суміші" (для дітей від 0 до 4 - 6 місяців), "подальші формули" (для дітей від 4 - 6 до 12 місяців) і "нестандартні формули" (наприклад, для недоношених і дітей з малою масою тіла при народженні). Цифра 0 в назві указує, що суміш призначена для живлення недоношених дітей, приставка PRE- у разних компаній- виробників або також означає суміш для недоношених, або ж просто має на увазі «стартову» суміш для дітей з перших днів життя. Під цифрою 1 випускаються суміші з моменту народження і до 4-6 місяців життя. У назвах сумішей, що відносяться до "подальшої формули", зазвичай присутня цифра 2. Деякі компанії проводять також суміші з цифрою 3 - для дітей після 8 місяців життя, що розширює асортимент і дозволяє ще більш враховувати збільшені вікові потреби дитини.

Так, на прикладі замінників грудного молока компанії ХИПП, лінійка молочних сумішей ХИПП для здорових дітей при недостатній кількості або відсутності грудного молока на сьогодні представлена формулами HIPP Pre, HIPP I, HIPP II і HIPP III. Це універсальні замінники грудного молока, які виготовлені з екологічно безпечного молока з високою харчовою цінністю і мають відповідний сплеш «ВЮ» на етикетці. «Стартовою» формулою є HIPP Pre, що має в складі понижений зміст білків (15г/л), причому в співвідношенні сироваткових до казеїну 60/40 (відповідно грудному молоку), вуглеводи, представлені лактозою (відповідно грудному молоку), тільки рослинні масла із збагаченням ПНЖК, необхідні вітаміни, мінерали, мікроелементи. Ця суміш при необхідності призначається з перших днів життя здорової дитини і не є спеціалізованою сумішшю для недоношених дітей. Другою «стартовою» сумішшю є HIPP I, аналогічна по складу HIPP Pre, за винятком додавання ситнішого вуглеводного компоненту (1,3% крохмалю). Тому вона може бути призначена з перших днів життя тим дітям, які схильні до нестійкого стільця і відрижок, але частіше використовується у випадках, коли HIPP Pre вже недостатньо насищає дитину. При досягненні дитиною віку 4-5 місяців можливий перехід на подальшу формулу HIPP II (хоча якщо дитина розвивається задовільно, добре набирає масу тіла, він може знаходитися на HIPP Pre або HIPP I до кінця першого року життя). Суміш HIPP II в своєму складі містить більшу кількість білка (21г/л) із співвідношенням сироваткових білків до казеїну 36/64, що задовольняє потреби організму дитини, що швидко росте. У віці 8 місяців як альтернатива коров'ячому молоку для приготування каш і пиття пропонується формула HIPP III, що відрізняється співвідношенням сироваткових білків до казеїну вже 20/80, введенням у вуглеводний склад фруктози, глюкози, декстрози, крохмалю і оптимальним складом мінералів, зокрема кальцію і фосфору, мікроелементів і вітамінів.

Слід зазначити, що найближчим часом у зв'язку з ще ретельнішим переглядом рецептури в плані адаптації замінників грудного молока планується перехід на нову лінійку БІО-МОЛОЧНИХ сумішей ХИПП для здорових дітей, а саме HIPP I (з перших днів життя), HIPP II (після 4-х мес) і HIPP III (після 8 мес). При цьому саме формула HIPP I буде максимальна прібліе/сена по складу до грудного молока і, як і решта всіх сумішей цієї лінійки, міститиме тільки БІО-КОМПОНЕНТИ сировини (молоко, рослинні масла, вуглеводний компонент), що гарантує максимальну безпеку і відмінне засвоєння при використанні.

У молочній суміші для вигодовування дитини перших 6 місяців рівень білка не повинен перевищувати 1,7 г/100 мл. Це дозволить істотно зменшити навантаження на незрілі нирки дитини. В даний час з'явилася тенденція до зниження змісту білка в молочних сумішах для дітей першого півріччя до 1,4-1,2 г/100 мл за рахунок поліпшення його засвоюваності.

До адаптованих молочних сумішей "базисної формули" належать:

_ " ХИПП ПРЕ" і "ХИПП 1" (HIPP, Австрія)

_ "Нутрілон 1" (Nutricia, Голландія)

_ "Хумана ПРЕ", "Хумана 1", "Лазана 1" (Humana, Німеччина)

_ "Нан 1" (Nestle, Швейцарія)

_ "Бона" (Nestle, Фінляндія)

_ "Семпер Бебі 1" (Semper, Швеція)

_ "Малятко 1" (Nutricia, р. Істра, Росія)

Формула (склад) перерахованих високо адаптованих «базисних» сумішей найбільш наближена до складу грудного молока: по кількості і співвідношенню протеїнів - сироваткові білки /казєїн (60/40), змісту і структурі жирних ессенци- альних кислот (лінолевою, ліноленовою і сімейству омега-3 і омега-6), вуглеводів (лактоза), збалансованому змісту всіх вітамінів, макро- і мікроелементів, в них понижений в порівнянні з коров'ячим молоком загальний зміст білка (до 1,4- 1,6 г/100 мл). Сироваткові білки адаптованої суміші утворюють в шлунку під впливом соляної кислоти значно ніжніший і мелкодісперсний згусток, ніж казеїн, що забезпечує адекватність дії на них травних ферментів і, внаслідок цього, вищий ступінь переварювання і засвоєння. Крім того, вони містять, за зразком грудного молока, цілий ряд біологічно активних субстанцій, таких як таурин, холін, лецитин, інозитол, l-карнітін, що грають дуже важливу роль в багатьох біологічних процесах організму дитини, особливо в перші місяці життя. Таурин необхідний дітям перших тижнів і місяців життя для формування органу зору і головного мозку; вітаміноподібне з'єднання L - кар- нітін сприяє транспорту жирних кислот в мітохондрії і їх окисленню.

У замінниках цього класу оптимізований також склад жирового компоненту: молочний жир повністю або частково замінений на суміш рослинних масел (соняшникового, кукурудзяного, соєвого, рапсового, кокосового, пальмового і ін.) для забезпечення максимального наближення жирнокислотного складу молочних сумішей до жирнокислотного складу жіночого молока. Ця заміна необхідна, оскільки жир коров'ячого молока містить іншу комбінацію жирних кислот, чим жир жіночого молока, - в нім вище зміст насичених жирних кислот, але нижче рівень ПНЖК омега-6 (лінолева) і омега-3 сімейств (ліноленова, декозогексаєновая і ейкозопонтаєновиє кислоти).

Основним вуглеводом в більшості замінників жіночого молока служить лактоза, яка володіє поряд властивостей, що мають важливе фізіологічне значення для немовлят. Вона сприяє всмоктуванню кальцію, володіє бмфндогенним дією (тобто здатністю підтримувати зростання біфідобактерій), знижує рн в товстому кишечнику. Останні дві її властивості обумовлені тим, що частина лактози не всмоктується в тонкому кишечнику і поступає в товстий кишечник, де служить субстратом для B.bifidus, під впливом якої вона піддається зброджуванню з освітою молочної кислоти.

Найважливішою ланкою адаптації коров'ячого молока до жіночого є оптимізація мінерального складу сумішей. Вона полягає, з одного боку, в зниженні в сумішах в порівнянні з коров'ячим молоком загальної кількості солей, а також змісту кальцію, калія, натрію, які значно вище в коров'ячому, чим в жіночому молоці, і, навпаки, у введенні в суміші ряду мікроелементів, рівень яких нижче в коров'ячому, чим в жіночому молоці. Високий вміст мінеральних солей в коров'ячому молоці, кефірі і інших неадаптованих цельномолочних продуктах приводить, при споживанні їх дітьми перших місяців життя, до значного навантаження на канальцевий апарат нирок, порушенням у водно-електролітному балансі, посиленню виведення жирів у вигляді кальцієвих солей і ін. Це є одній з причин, через які неадаптовані молочні продукти не рекомендуються дітям першого року життя.

З іншого боку, як було відмічено, оптимізація мінерального складу молока передбачає додаткове внесення до суміші ряду необхідних мікроелементів, раніше всього заліза, цинку, міді, йоду, фтору, вміст яких в коров'ячому молоці нижчий, ніж в жіночому. Ще більш важливо, що в жіночому молоці присутні спеціальні транспортні білки, що забезпечують високу засвоюваність мікроелементів, присутніх у відносно невеликих кількостях в жіночому молоці (наприклад, переносник заліза - глікопротеїд лактоферин).

Разом з мікроелементами, в суміш вносять необхідні кількості водо- і жиророзчинних вітамінів (включаючи вітамін До), причому з урахуванням нижчої засвоюваності вітамінів з коров'ячого молока, чим з жіночого, їх зміст повинен бути декілька вище, ніж фізіологічні потреби в цих нут- рієнтах.

Високоадаптовані молочні суміші рекомендуються дітям у віці від 0 до 4-5 міс., але в деяких випадках їх можна застосовувати також і до року.

Разом із замінниками жіночого молока за кордоном, а останніми роками і в наший країні, широко використовуються також так звані «подальші суміші», тобто молочні продукти, призначені для вигодовування дітей на подальшому віковому етапі, - з 4-6 місяців.

До адаптованих сумішей "подальшої формули" відносяться:

«ХИПП 2», «ХИПП 3», «Хумана 2», «Хумана 3», «Лазана 2», «Лазана 3», «Нутрілон 2», «Семпер Бебі 2», «Малятко 2» (Росія), «Детолакт 2»(Україна).

Вони відрізняються від замінників жіночого молока меншим ступенем адаптації і фактично є, по прийнятій в наший країні класифікації, різновид частково адаптованих сумішей. До частково адаптованих молочних сумішей відносяться казеїнові формули. «Подальші суміші» проводяться з сухого цілісного молока (при цьому деякі виробники додатково додають молочну сироватку), іноді містять крохмаль. Вміст в них білка і енергетична цінність цих сумішей значно вищі, ніж в «стартових» замінниках жіночого молока (1,8-2,2 г/100 мл і 70-80 ккап/100 мл відповідно), що відповідає зростаючим потребам дітей другого півріччя життя в енергії і харчових речовинах.

«Подальші суміші», так само як і замінники жіночого молока, містять всі необхідні дитині другого півріччя життя вітаміни, мінеральні солі і мікроелементи. Важливою особливістю «подальших сумішей», що відрізняють їх від базових «початкових формул», є зміст заліза. У «початкових формулах» - замінниках жіночого молока, призначених для вигодовування дітей першого півріччя, зміст заліза повинен бути не вище 5-7 міліграм/л, оскільки дитина в перші місяці після пологів зберігає достатні запаси заліза, отримані їм від матері в період вагітності. В той же час у дітей старше 4-6 місяців ці запаси починають виснажуватися. Внаслідок цього украй важливо забезпечити дитину в другому півріччі життя достатньою кількістю заліза, одним з джерел якого є молочні суміші. Тому «подальші» формули повинні містити 10-14 міліграм заліза/л. По тих же міркуваннях в «подальших сумішах» повинен бути підвищене зміст цинку, міді і інших мікроелементів.

Казеїнові формули готуються на основі звичайного коров'ячого молока, основним білком якого є казеїн. Цей термін (частково адаптовані молочні суміші) вже сам по собі указує на особливості даної групи продуктів - на відміну від адаптованих сумішей, їх склад лише частково наближений до складу жіночого молока. До складу продуктів введені рослинні масла, але ступінь оптимізації жирнокислотного складу нижчий, ніж в адаптованих сумішах. Частково адаптовані суміші збагачують не тільки лактозою, але в деяких сумішах, і сахарозою, яка позбавлена багатьох важливих властивостей лактози (зокрема, її біфідогенних властивостей і здатності стимулювати всмоктування кальцію); у них вносяться лише частина мікронутрієнтів, присутніх в адаптованих сумішах. Проте частково адаптовані суміші також можуть використовуватися в живленні дітей першого року життя, особливо з урахуванням складної соціально-економічної обстановки в країні і нижчій вартості цих сумішей. Вони також ефективні в живленні дітей з функціональними порушеннями желудочно- кишкового тракту, наприклад з відрижками, оскільки казеїн утворює щільніший згусток, що перешкоджає регургітації (занедбаності вмісту шлунку в ротову порожнину) - процесу, лежачому в основі відрижок .

До казеїнових формул відносяться наступні продукти:

- «Нестожен» (Nestle, Швейцарія)

- «Малятко 1 Плюс» (Nutricia, р. Істра, Росія)

- «Детолакт 1» (Баптський молочний завод, Україна)

- «Малятко», «Малюк» (Хорольський комбінат, Україна)

- Як указувалося вище, змішай всіх виробників - «подальші» формули (з цифрою «2» і «3» в назві)

Основний склад казеїнових сумішей, зміст ПНЖК, вітамінів і мінеральних солей збалансовані відповідно до потреби дітей другого півріччя життя, тому частіше слід їх рекомендувати для здорових дітей з 4-6 місячного віку. Разом з тим, суміші з перших днів життя, в білковому компоненті яких домінує казеїн - до 80% від загального білка продукту, відрізняються від решти неадаптованих продуктів дитячого харчування. Казеїн в них піддають спеціальній обробці, що підвищує його засвоєння. Склад необхідних компонентів казеїнових формул також максимально наближений до складу жіночого молока. Всі перераховані сухі молочні суміші - замінники грудного молока, окрім деяких вітчизняних, таких, що нині існують, є інстантнимі, тобто швидко розчинними і такими, що не вимагають варива.

Таким чином, при виборі суміші, найбільш адекватної для вигодовування конкретної дитини, слід враховувати:

- вік дитини і ступінь адаптірованності суміші - чим менше вік дитини, тим більше він потребує максимально адаптованих сумішей; дитині до 4-6 місяців не слід призначати "подальші суміші";

- індивідуальну переносимість суміші.

Слід підкреслити, що склади інгредієнта і хімічного всіх сучасних замінників жіночого молока, відповідні міжнародним стандартам, достатньо близькі між собою, що украй утрудняє для практичного лікаря вибір найбільш оптимальної молочної суміші саме для даної дитини. В той же час в практиці нерідкі випадки, коли дитина дає виражені алергічні реакції на одну з сучасних максимально адаптованих сумішей, але добре переносить іншу суміш того ж покоління. Більш того, ряд дітей дає алергічну реакцію на адаптовані суміші, збагачені сироватковими білками, але добре переносить менш адаптовані суміші, виготовлені на основі цілісного коров'ячого молока, не збагаченого сироватковими білками. Критерієм тут можуть служити тільки результати уважного спостереження за дитиною в динаміці і оцінка переносимості ним конкретного продукту, безумовно, за умови ясних уявлень лікаря про його інгредієнтом і хімічному складі.

Проте все-таки перший вибір молочної суміші - це дуже важливий крок, від зваженості якого залежить не тільки вірогідність переносимості продукту, але і можливість повноцінного забезпечення малюка, позбавленого в тому або іншому ступені материнського молока, найбільш корисним живленням. Коли, наприклад, дитина захворює, грамотний лікар дуже обережно підходить до вибору лікарських препаратів для лікування (з урахуванням спектру дії для антибіотиків, вірогідність побічних ефектів при застосуванні їх і інших засобів (загальних і для даної конкретної дитини, з урахуванням його особливостей)) і так далі Необхідність же правильного призначення замінника грудного молока, який дитина отримуватиме щодня впродовж багатьох місяців життя, на жаль, часто недооцінюється лікарями. Адже саме правильне вигодовування дитини раннього віку - це основа стану його здоров'я на довгі роки, а можливо, і на все життя.

У зв'язку в цим особливий інтерес представляє лінійка замінників грудного молока компанії ХИПП із знаком «ВЮ» на етикетці. При схожості складу цих продуктів з аналогічними інших відомих виробників, вони відрізняються якістю того коров'ячого молока, з якого проведені. Саме цей момент не регламентується в багатьох країнах ніякими законами, але від нього багато в чому залежить переносимість і засвоєння сумішей. Компанія ХИПП, єдина на ринку дитячого харчування України, в своєму виробництві дотримується положень «Закону про біоорганічне виробництво сільськогосподарської продукції і відповідну маркіровку отриманої при цьому сільськогосподарської сировини і продуктів харчування» М 2092/91, прийнятого в 1991 році для країн Євросоюзу. Відповідно до положень цього закону, молоко для БІО- молочних сумішей ХИПП отримане від власного стада корів, які не менше 250 днів в році знаходяться на вільному випасі на спеціально відведених пасовищах на території Німеччини і Угорщини і отримують тільки натуральні корми, вирощені без застосування хімічних добрив. В процесі зростання тварин не використовуються стимулюючі гормональні препарати і антибіотики, а отримане від них молоко екологічно безпечно і має підвищену харчову цінність (у нім більше білка, поліненасищенних жирних кислот і так далі). Саме тому БІО-МОЛОЧНИЄ суміші ХИПП гарантовано є найякіснішими на ринку України, як правило, добре переносяться дітьми і можуть бути рекомендовані в ситуації першого вибору замінника грудного молока.