Розділ XI. Харчування дітей перших місяців життя. Введення прикорму.

Жіноче молоко в більшості випадків здатне повністю забезпечити потребу дітей у всіх життєво важливих речовинах і калоріях до 5-6 місяців життя, а також служити джерелом комплексу захисних чинників, біологічно активних речовин. У віці після шести місяців більшість дітей не можуть задовольнитися тільки грудним молоком, яке вже не покриває потреби дитини основними харчовими інгредієнтами, навіть в тому випадку, якщо його кількість цілком достатньо і забезпечує калорійну потребу організму, що росте. У дитини з'являється необхідність додаткового введення в організм дитини енергії, що росте, вітамінів (З, групи В, А і D, фолієвой кислоти), мінеральних речовин (кальцію, фосфору, калія), мікроелементів (заліза, йоду, цинку, міді, селену і ін.), надходження яких тільки з жіночим молоком або молочними адаптованими сумішами, починаючи з 6 - 7 місяців життя немовляти, стає недостатнім. Клінічно це позначається відхиленнями дитини, що поступово посилюються, від стану ейтрофії з розвитком у нього анемічних, рахітичних і інших патологічних синдромів. Разом з тим, раннє введення прикорму може не тільки знижувати частоту і інтенсивність смоктання і, як наслідок, вироблення материнського грудного молока, але і, як показав попередній досвід, приводити до шлунково-кишкових порушень, алергічних реакцій. Це обумовлено морфо-функциональными особливостями дитини, незрілістю ферментативних і функціональних систем травлення, сечовиділення і так далі, пристосованих в цьому віці до природного вигодовування. Харчові інгредієнти прикорму, що за таких умов вводяться, не стільки доповнюватимуть 1рудноє молоко, скільки заміщати його, що фізіологічно шкідливо. Так, що вводиться раніше трьох місяців життя дитини фруктовий сік забезпечує тільки 2-3% його потреб у вітамінах, разом з тим в 60% випадків переноситься незадовільно, у вигляді алергічних реакцій (у більше 30% випадках), діспептічеських розладів (у 30 - 40% дітей).

У зв'язку з цим, одним з найважливіших напрямів досліджень в області дитячого харчування, є наукове обгрунтування біологічних принципів організації прикорму, що передбачають необхідність введення в живлення немовлят на різних етапах розвитку тих або інших продуктів, послідовність їх введення в раціон, оптимальні середньодобові кількості, а також вимоги до складу і безпеки цих продуктів.

Оптимальні терміни введення різних продуктів визначаються физиолого-биохимическими особливостями розвитку немовлят. Так, до 3 - 4 місяців життя знижується підвищена проникність слизистої оболонки кишечника, наголошується дозрівання ряду травних ферментів, в 4 - 5 місяців формується достатній рівень місцевого імунітету кишечника, дозрівають механізми проковтування напіврідкої і твердої їжі (згасання "рефлексу виштовхування ложки"). Крім того, введення нових, концентрованих продуктів зв'язане в цьому віці з необхідністю тренування і розвитку травної системи дітей, жувального апарату, стимуляції моторної активності кишечника. До 5 місяців у дитини виділяється значна кількість слини, посилюється утворення шлункового соку і соку підшлункової залози. Тому терміни (21) оптимального введення прикорму грунтуються на фізіолого- біохімічних даних розвитку дитини (таблиця 9).

Грунтуючись на потребі, що збільшується з віком, в доповненні і розширенні харчового раціону (окрім грудного молока) і дозріванні системи травлення, незалежно від кількості молока у матері здорова дитина, що знаходиться на природному вигодовуванні, з 5,5 - 6 місяців повинен отримувати прикорм.

Прикорм (beicost) - це будь-який новий для дитини першого року життя продукт живлення, який він отримує на додаток до молока або молочних сумішей. Дане визначення прикорму відрізняється від що раніше існував у вітчизняній педіатрії. Як видно, сучасне бачення прикорму передбачає всі інгредієнти живлення дітей першого року, окрім грудного молока а, при штучному живленні, адаптованих сумішей, включаючи продукти, раніше використовувані для корекції живлення, - соки, фруктові пюре, сир, м'ясо і так далі

Таблица 9. Физиологические и метаболические детерми­нанты введения сроков

Фізіологічні процеси	Вік
Дозрівання ферментативних процесів переварювання їжі:
посилення секреції соляної кислоти і зниження PH шлункового соку	3 месяці
підвищення пепсину і інших протєїназ	3-4 місяці
підвищення активності амілази	с 2 - 3 месяцев до года
2. Дозрівання рефлекторних механізмів, необхідних для проковтування напіврідкої і твердої їжі:
(угасание "рефлекса выталкивания ложки") и поддержания туловища в вертикальном положении	4-5 месяцев
(згасання "рефлексу виштовхування ложки") і підтримка тулуба у вертикальному положенні	3-4 місяців
4. Зниження підвищеної проникності слизовою оболонкою кишечника: дозрівання глікопротєїдного компоненту слизу, зниження текучості мембран ентероцитів	3 місяці

Слід підкреслити, що, не дивлячись на істотні національні відмінності в термінах введення різних видів прикорму, останніми роками у всіх країнах відмічена тенденція до його введення в пізніші терміни, ніж рекомендували раніше. Примітно, що рекомендації, що діяли в СРСР в 60-і роки, передбачали достатньо пізнє введення прикорму: соків - з 2-3 місяців, м'ясного пюре - з 6-7 місяців і так далі Ще пізніші терміни введення ряду продуктів прикорму рекомендував А.В.Мазурін: м'ясний фарш - з 7-7,5 місяців, жовток - з 5 місяців і ін. Проте в 80-і роки, в значній мірі на підставі досліджень В.Г. Кисляковськой, що виявила позитивний вплив раннього введення соків, фруктового і овочевого пюре на обмін кальцію і магнію у дітей першого року життя, були запропоновані значно раніші терміни введення прикорму: соків з 1 місяця, яєчного жовтка - з 3-4 місяців, сиру - з 4 місяців, які збереглися і в подальші роки в рекомендаціях ряду інших дослідників. (Фатєєва е.М. із співавторами (1982 р.), Студеникін М.Я Ладодо к.С.(1981 р.) Така система введення прикорму визначалася дуже широким розповсюдженням штучного вигодовування, яке в основному було не адаптованим щодо жіночого молока (кефір, В-ріс або греча, з промислових сумішей - «Малятко» або «Малюк»). Вони включали незмінений білок коров'ячого молока, вуглеводи були представлені головним чином сахарозою і глюкозою, а жири були сумішшю насичених і ненасичених, в основному, длінноцепочечних жирних кислот. На цьому фоні у дітей дуже часто розвивалися ферментопатії, порушення мікробіоценозу кишечника, алергічні дерматити, анемія і рахіт. Для зменшення негативного впливу пропонувалося дуже повільне введення продуктів (починаючи з крапель - як би «готуючи» кишечник) і дуже раннє – для максимально швидкого заміщення основної молочної суміші. І якщо чергування продуктів для прикорму, швидкість їх введення в другому півріччі у дітей першого року життя трохи відрізнялися в різних країнах, то таке раннє введення прикорму в першому півріччі не мало аналогів в світі.

Епідеміологічні дослідження, проведені за ініціативою ВІЗ в 1999-2002 рр., направлені на виявлення причинних чинників поширеності гастроентерологічних, алергологічних, імунологічних захворювань серед дитячого і дорослого населення, встановили, що однією з провідних причин розвитку цих захворювань є раннє введення прикорму.

Сучасні установки, що стосуються введення прикорму, засновані на вивченні фізіології розвитку органів і систем дитини, його підготовленості до сприйняття нової їжі.

У зв'язку з вказаними суперечностями був проведений аналіз світової літератури, на підставі чого розроблені оптимальні терміни введення прикорму і запропоновані рекомендації по складу харчових продуктів для початку введення прикорму, схвалені експертами Європейського Суспільства Педіатричної Гастроентерології, Гепатології і Живлення (ESPGHAN).

Отримані дані дозволили переглянути ряд рекомендацій по введенню прикорму, що діяли раніше в наший країні. Перегляд торкнувся в першу чергу термінів введення соків і їх асортименту. Було показано, що у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, фруктові соки не слід вводити в раціон раніше четвертого місяця життя. Раніше введення соків недоцільне, оскільки воно не вносить скільки-небудь значний внесок до задоволення потреб дітей у вітамінах і мінеральних речовинах, але в той же час нерідко приводить до виникнення алергічних реакцій і гастроентеральних порушень.

Крім того, у віці до 4 місяців у грудних дітей ще немає нервово-м'язової координації, необхідної для того, щоб сформувати харчову грудку, переправити її в ротову частину глотки і проковтнути, тому введення напівтвердої їжі донині не фізіологічно.

Залежно від стану здоров'я дитини і його особливостей, а також з урахуванням деяких чинників навколишнього середовища, введення прикорму може бути почате декілька раніше або пізніше зазначеного вище терміну.

У недалекому минулому (якісь 20-30 років тому!) за відсутності або браку материнського молока дитина отримувала різні розведення молока коров'ячого або донорське молоко, що потребують обробки - перш за все, в кип'яченні. Велика частина вітамінів при цьому руйнувалася. Не дивно, що в цих умовах нестача вітамінів, залоза, мінеральних солей дуже швидко виявлявся у вигляді різних хвороб - гіповітамінозу, зниженні гемоглобіну, поганій надбавці у вазі, рахіті, відставанні в розвитку. У відповідь на це і виникли розумні, на ті часи, рекомендації - про раннє введення соків, овочевого пюре, жовтка, сиру. В той же час, якщо годуюча мати може дозволити собі повноцінне і різноманітне живлення (тобто і овочі, і фрукти, і м'ясо, і рибу) або якщо батьки в змозі придбати для своєї дитини якісну адаптовану молочну суміш, то до досягнення немовлям віку 5-6 місяців нічим підгодовувати не треба.

При достатньо задовільному і повноцінному живленні здорової годуючої матері, хорошому фізичному і нервово-психічному розвитку дитини, відсутності ознак гіпотрофії і вітамінної недостатності харчові добавки вводяться в їжу дитини після 5,5 - 6 місяців. Це положення стосується і дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні і одержуючих адаптовані суміші. Тому, введення соків здоровій дитині виправдане не раніше, чим з 5,5 - місячного віку, як при природному вигодовуванні, так і при штучному (за умови дитини живлення адаптованими сумішами), причому починати треба з малих доз (від крапель до 5 г) з поступовим збільшенням. При хорошій переносимості об'єм соків до 6 місяців досягає 50-60 мл в добу, а до року - до 100 мл в добу в 2-3 прийоми.

Необхідність фруктових соків визначається багатим вмістом в них вітамінів, мінеральних солей, мікроелементів, фітонцидів, а також їх властивостями стимулювати ферментативні системи травного тракту. Фруктові і овочеві соки відносяться до так званого повчального прикорму – вони мають таку ж звичну для малюка рідку консистенцію, як і грудне молоко. Введення соків забезпечує додаткове надходження вітаміну С, мінеральних речовин і мікроелементів (калія, заліза і ін.).

У харчуванні дітей можна використовувати свіжоприготовані соки. Проте, при цьому є небезпека їх бактеріологічного і хімічного забруднення. Тому, останніми роками частіше використовуються соки промислового виробництва.

Залежно від вхідних в сік компонентів виділяють наступні різновиди:

- монокомпонентні соки - що складаються з одного виду фруктів або овочів, наприклад, яблучний, грушевий, морквяний і так далі

- полікомпонентниє соки - виготовлені з двох і більш за види фруктів і овочів, наприклад, морква + абрикоса, яблуко + гарбуз, яблуко + банан + чорна смородина і так далі Полікомпонентниє соки, безумовно, володіють вищою харчовою цінністю в порівнянні з монокомпонентними. В той же час при прийомі такого соку вища вірогідність розвитку алергічної реакції, причому визначити, на який компонент соку вона виникла, буває неможливо. Тому, бажано вводити такі комбіновані соки, з кожним компонентом яких ваша дитина вже познайомилася раніше.

Соки можуть бути освітленими і з м'якоттю. Більшість соків, призначених для дітей раннього віку, є освітленими. Соки з м'якоттю містять рослинні волокна (синонім – харчові волокна), що надають стимулюючу дію на рухову активність кишечника, у зв'язку з чим вони іноді можуть викликати порушення характеру стільця у дітей грудного віку, що мають незрілість слизової оболонки кишечника. У подібних випадках слід відкласти введення соку на пізніший термін.

Соки, як правило, містять тільки натуральні вуглеводи (фруктозу, глюкозу). Для дітей більш старшого віку в соки у ряді випадків додають цукор.

Основні правила при використанні соків:

• На етикетці повинен бути вказаний мінімальний вік, починаючи з якого можна давати даний сік.

• Соки даються після або між годуваннями.

• Починати треба завжди з соків, що містять один фрукт або овоч. Не рекомендується починати з виноградного, морквяного, соку з екзотичних фруктів.

• Не можна одночасно вводити декілька різновидів соків, оскільки в цьому випадку важко визначити, на якій саме сік у дитини розвинулася та або інша реакція. Слід починати вводити сік з мінімальних об'ємів, при цьому уважно спостерігаючи за дитиною. Необхідно прослідкувати, чи немає змін стільця, посилення болів в животі, почервоніння шкіри. При появі цих симптомів даний вид соку потрібно відмінити. Реакція на сік може виявитися відстрочено, при збільшенні його об'єму. Наступний вид соку можна починати давати дитині тільки після того, як повністю освоєний попередній. Чим пізніше вводяться соки, тим менше негативних реакцій.

• Після введення однокомпонентних соків можна починати включення в раціон багатокомпонентних, але краще це робити після 7 місяців. Томатний, виноградний соки частіше за інших викликають негативні реакції, у зв'язку з чим їх краще починати давати малюкові до року. То ж стосується і соків з лісових ягід, апельсинів. Краще використовувати абрикосовий, грушевий, сливовий соки.

Для годування дітей 1 року рекомендуються соки без додавання цукру, фруктів виробництва фірм "ХИПП", що виготовляються з одного або декількох видів, «Вінні», «Семпер», «Хамові», «Хайнц», Сімферопольського консервного заводу, "Нестле" і ін. Перевага віддається спеціалізованим консервованим сокам для дитячого харчування промислового виробництва унаслідок гарантій їх санітарно-гігієнічних і екологічних нормативів.

Лідерами якості є натуральні соки ХИПП, які виготовлені з добірних фруктів з низьким змістом кислоти. Вони не містять цукру, збагачені вітаміном С. Екськлюзівний європейський знак «ВЮ» на етикетках соків ХИПП гарантує, що сировина отримана без використання хімічних добрив, гербіцидів, пестицидів і засобів стимуляції зростання рослин. Тому соки ХИПП, як і інші продукти цієї компанії, відрізняються абсолютною екологічною безпекою, а завдяки натуральному вирощуванню і природним термінам дозрівання сировини - ще і підвищеною харчовою цінністю. Гідністю є великий асортимент соків і напоїв ХИПП (близько 20 видів), а також, не дивлячись на відсутність консервантів, термін зберігання в холодильнику після відкриття протягом 3-х днів (завдяки особливій технології приготування).

Для кращого засвоєння починати необхідно з однокомпонентного соку. Першим в раціон дитини доцільно вводити яблучний сік, виготовлений з жовто-зелених некислих яблук. Саме таким є «М'який яблучний сік» ХИПП. Також можна починати з грушевого або гарбузового соків, що характеризуються низькою кислотністю і малою алергенністю. Яблука багаті натуральними вуглеводами і органічними кислотами. Це підсилює виділення травних соків і сприяє підвищенню апетиту. Грушевий сік володіє "золотим запасом" фолієвой кислоти (вона грає велику роль в процесах кровотворення і дуже важлива для підростаючих малюків), а також кальцію, фосфору, магнію, кобальту і клітковини, покращує перистальтику кишечника, усуває порушення травлення. Всіма цими характеристиками володіє «Грушевий сік» ХИПП. Потім можна використовувати сливовий, абрикосовий, персиковий, малиновий, банановий, вишневий і черносмородіновий соки. Кислі і терпкі соки слід розводити кип'яченою водою. Якщо у дитини є схильність до нестійкого стільця, перевага віддається вишневому, гранатовому, черносмородіновому сокам. Апельсиновий, мандариновий, полуничний соки, що відрізняються високою потенційною аллергогенностью, слід вводити в раціон не раннє 8-9 місяців, Це відноситься і до соків з манго, гуава, папайя. Фруктові і овочеві соки цінні для дітей ще і тим, що містять збалансовану кількість ніжних харчових волокон і легко засвоюваних живильних речовин.

З 7 місяців можна також використовувати в живленні суміші соків. Кожен новий вид соку можна давати дітям після того, як вони звикли до соку, який використовувався ранішим. Морквяний - абрикосовий сік надзвичайно багатий харчовими волокнами, клітковиною, пектином. Цей сік, що приймається натщесерце, зазвичай допомагає справитися із замками. Клітковина і пектин, що містяться в нім, стимулюють перистальтику кишечника, а також сприяють зростанню корисної мікрофлори кишечника (це важливо, наприклад, в час і після лікування антибіотиками). Харчові волокна стимулюють желчевиделеніє, зв'язують жовчні кислоти і збільшують їх виділення з калом, знижують рівень холестерину. Крім цього, морквяно-абрикосовий сік багатий бета- каротином, який перетворюється в організмі у вітамін А, необхідний для побудови сітківки ока, такий, що має велике значення при захворюваннях шкіри, при низьких темпах зростання.

Через 7- 10 днів після введення соків і їх хорошої переносимості зазвичай призначається фруктове пюре - починаючи з 5 г і доводячи до однорічного віку до 100 р. в добу. Асортимент фруктових пюре, що рекомендуються, і послідовність їх введення в раціон аналогічні описаним для соків.

Яблучне пюре проводиться із зелених сортів яблук. Пектинові речовини, що містяться в яблуках, володіють бактерицидними властивостями і, до того ж сприяють легшому спорожненню кишечника. У колишні роки рекомендувалося починати з натурального тертого яблука. Але це має негативні наслідки, оскільки пектинові волокна сирих яблук зв'язують частину вітамінів і мінеральних речовин і перешкоджають їх всмоктуванню в кров. Яблучне пюре, що пройшло термічну обробку, позбавлене цих недоліків. Наприклад, відповідними для першого знайомства дитині можуть бути однокомпонентні пюре «Яблука» або «Груші «Вільям Кріст» ХИПП. Надалі асортимент ХИПП розширюється до 20 видів фруктових пюре, одно- і двокомпонентних, на будь-який смак і з можливістю різного впливу на стілець дитини (вплив на стілець вказаний на етикетці будь-якої баночної продукції ХИПП, що дуже зручно при використанні).

Пюре з чорносливу має приємний смак і ніжну консистенцію. Воно широко відоме як м'який послаблюючий засіб, що підсилює перистальтику кишечника. Встановлено, що чорнослив є одним з кращих засобів захисту від раки і серцево-судинних захворювань. У 100 г пюре з чорносливу міститься 330 міліграм калія! Це пюре також багато вітаміном В1 і В2, що важливе для часто хворіючих дітей, при порушенні живлення і бронхо-легочных захворюваннях.

Пюре з чорниці можна рекомендувати як дітям з нормальним, так і з нестійким стільцем. Ця лісова ягода містить дубильну речовину - танін, що володіє дезинфікуючою і протизапальною дією, тому чорниця відвіку використовується як народний засіб при кишкових розладах. Пектин чорниці зв'язує токсини і так же, як і танін, забезпечує бактерицидну і протизапальну дію. Ця ягода не тільки містить велику кількість провітаміну А – бета-каротину, але і багата марганцем, який сприяє накопиченню в печінці глікогену, - енергетичного запасу організму, а також регулює кровотворення і процеси зростання. Ком-

ПРОПУЩЕНА Ст. 84-85

введення в раціон живлення прикорму - овочевих пюре на цілісному молоці (з 3-місячного віку), кефіру (з 4- місячного віку), сиру (з 4-місячного віку), каш на цілісному коров'ячому молоці (з 4-місячного віку) - провокує втрату гемоглобіну з калом, в 4-5 разів норму, що перевищує.

Свідченням до ранішого (4-5 місяців) введення прикорму, не дивлячись на достатню кількість молока, що отримується дитиною, є затримка нормального наростання ваги, анемія, рахіт, наполегливі відрижки. Свідченням до пізнішого введення прикорму служать ідіосинкразія до чужорідної їжі, гострі шлунково-кишкові розлади, гострі гарячкові захворювання, жарка пора року.

Введення прикорму доцільне тільки після того, як повністю дозріють шлункові, кишкові і панкреатичні травні ферменти. У різних дітей, залежно від ступеня морфо-функциональной зрілості, спадково обумовлених чинників, повноцінно функціонувати ферменти починають в різні терміни, але не раніше 4-5 місяців. Саме тому раннє введення прикорму зв'язане з появою кишкової дисфункції.

Незріла слизова оболонка кишечника дітей грудного віку схильна до дії ентеропатогенних мікроорганізмів і чутлива до антигенів, що містяться в їжі. У перші місяці життя, коли імунна система кишечника ще не розвинена, вирішальну роль в підтримці здоров'я дитини грають неспецифічні чинники захисту, до яких відноситься грудне молоко. Крім того, кишкова стінка в цей період життя дитини є добре проникною для макромолекул, перш за все алергенів їжі. Під впливом лімфоцитів і частково гідролізованого імуноглобуліну G грудного молока дозріває лімфоїдна система кишечника (GALT - Gut associated lymphoid tissue), яка не тільки є головним чинником захисту, але і знижує проникність стінки кишечника. До потенційних антигенів відносяться білки сої, клейковина, білки коров'ячого молока, яйця, риба і ін. Таким чином, чим раніше вводяться ці продукти, тим вище ризик антигенної дії.

Особливу увагу необхідно звернути на те, що таким анті- I сном може бути білок сої, на основі якої в даний час випускаються суміші, що часто призначаються при появі шкірних змін, незалежно від їх генезу. Суміші на основі сої повинні призначатися тільки за умови дійсної непереносимості білка коров'ячого молока і при обов'язковому контролі індивідуальної реакції дитини.

Терміни і якість прикорму необхідно порівнювати із зрілістю систем виділень дитини, зокрема, нирок. Найменше потенційне навантаження «осмотічеськи активних речовин» на нирки мають грудне молоко - 93 мосмоль/л, дитячі суміші - 135 мосмоль/л. При введенні прикорму навантаження збільшується в два і більше разів. Формування ниркової функції відбувається приблизно до 4 - 5 місяців, а у дітей, що перенесли хронічну внутріутробну або постнатальну гіпоксію, і в пізніші терміни (приблизно до 6 місяців). Таким чином, і із співай точки зору введення прикорму після 6 місяців безпечно.

Разом з тим, мабуть, недоцільно розглядати терміни введення прикорму як свого роду догму. Слід враховувати індивідуальні особливості дитини. За наявності в сім'ї алергічної схильності, проявів дерматиту у дитини введення прикорму можна декілька відкласти, так само як, наприклад, при тривало нестійкому стільці або пізньому старті ферментів.

Оскільки людина отримує мінеральні речовини, головним чином, з їжі рослинного походження, то природно, що основними продуктами прикорму є рослинні продукти – овочі, фрукти, крупи і так далі З прикормом ми також вводимо баластні речовини у вигляді клітковини, необхідні для правильного функціонування шлунково-кишкового тракту. Нарешті, прикорм дає можливість в невеликій за об'ємом кількості їжі доставляти дитині достатню кількість калорій і харчових інгредієнтів (білків, жирів, вуглеводів). Крім того, введення прикорму привчає дитину до отримання нового вигляду їжі.

Прикорм призначають тільки здоровій дитині, із стійким стільцем. Давати прикорм слід перед годуванням грудьми, т.е при найбільш сильному харчовому збудженні дитини, оскільки після годування грудьми новий вигляд їжі може викликати у нього протест. Сказане не стосується фруктових "соків і фруктового пюре – вони зазвичай вводяться після годування грудьми, бажано в першій половині дня.

При штучному вигодовуванні дітей неадаптованими сумішами блюда прикорму доцільно призначати на 4 тижні раніше, ніж при природному вигодовуванні. Раніше введення прикорму можна рекомендувати при анемії, рахіті, наполегливих відрижках. З іншого боку, в жарку пору року, а також при гострих захворюваннях дитини, особливо при кишкових розладах, прикорм призначається в 6,5 місяців.

При введенні прикорму необхідно дотримувати основні правила:

1. При введенні прикорму дитина повинна залишатися на грудному вигодовуванні, не зменшуючи частоту годувань і його об'єм!!!

2. Кожен вид прикорму вводити поступово, починаючи з 5-10 г, розбавляючи його при необхідності грудним молоком. Об'єм прикорму збільшується до потрібної кількості поступово - за 10-15 днів.

3. Не вводити одночасний два новий вигляд прикорму, переходити до іншого виду прикорму тільки після того, як дитина звикне до першої.

4. Давати прикорм перед годуванням грудьми, бажано в першу половину дня і, що дуже важливе, коли дитина відчуває голод.

5. По своїй консистенції блюда прикорму повинні бути гомогенними і не викликати утруднень при ковтанні; з віком переходити до густіший, а пізніше щільнішій їжі, можливо раніше привчаючи дитину до їди з ложки і жування.

6. Починати введення будь-якого нового продукту тільки тоді, коли дитина не хвора.

7. Не вводити прикорм в жарку погоду і під час проведення профілактичних щеплень.

Число годувань з моменту введення прикорму скорочується до 5 разів на добу. До кінця першого року діти, що добре розвиваються, можуть переводитися на 4-х разове годування. Добовий об'єм їжі, необхідний дитині, складає, як ми згадували вище, у віці від 4 до 6 місяців 1/7 маси тіла, що мусить, від 6 до 9 місяців - 1/8 маси тіла, що мусить, і з 9 місяців до 1 г - 1/9 маси тіла, що мусить.

Перший прикорм (після введення соку і фруктового пюре) дитині, що знаходиться на природному і штучному (адаптованими сумішами) вигодовуванні вводиться з 6 місяців. Раніше при змішаному, а тим більше штучному вигодовуванні, прикорм вводився на дві - три тижні раніше, ніж при природному. Зв'язано це було з малою схожістю сумішей для живлення дітей з грудним молоком. Сучасний розвиток харчових технологій дозволив максимально наблизити склад адаптованих сумішей до жіночого молока. Тому немає необхідності введення прикорму в різні терміни дітям, що знаходяться на природному або штучному видах вигодовування (за умови живлення адаптованими сумішами).

Введення прикорму є дуже важливим моментом в житті дитини, оскільки є переходом від виключно рідкої їжі на густішу по своїй консистенції, високою енергетичною цінністю, що володіє. Перевага для першого прикорму зазвичай віддається протертому овочевому пюре з добавкою (3 -4 г) рослинного масла на порцію (150-200г).

У перший день при введенні прикорму до годування грудьми дають 3-5 чайних ложок овочевого пюре, наступного дня кількість його збільшується до 30-50г і потім протягом одного тижня одне годування повністю замінюється прикормом (приблизно 150г), другий тиждень відводиться для повної адаптації дитини до нової їжі. У випадках, коли дитина погано набирає масу тіла, має нестійкий стілець, першим прикормом може бути каша.

Для приготування овочевого пюре використовуються різноманітні овочі. Краще використовувати їх різні поєднання: капуста, ріпа, буряк, кабачки, зелений горошок, гарбуз, морква, томати, картопля. З морквою в їжу дітей поступає каротин, солі калія; у капусті - багато кальцію, магній, аскорбінова кислота. Цвітна капуста містить залізо, кобальт, цинк. Томати багаті каротином, аскорбіновою кислотою, солями заліза, міді, кобальту, марганцю. Буряк містить кобальт. У гарбузі, капусті, кабачках міститься менше вуглеводів, чим в інших овочах, що важливо враховувати при годуванні дітей із зайвою вагою. Овочі для пюре розварюються в невеликій кількості води або на пару під кришкою. Овочеве пюре готують з додаванням 3-4 г рослинного масла на порцію - 150-200 р. Овочевий прикорм спочатку включає один вид овочів (картопля, кабачки), переходячи поступово до суміші овочів (цвітної капусти, гарбуза, моркви, белокочанной капусти, пізніше, з 7-8 місяців - томати, зелений горошок, боби). Перевага овочевого пюре як перший прикорм полягає не тільки в тому, що воно є джерелом вітамінів, мікроелементів, пектинів, рослинних волокон і так далі, але і в тому, що пізніше за дитину буде важко привчити до цього не дуже смачного блюда. Слід зазначити, що при приготуванні овочевого пюре переважно не використовувати сіль, що є одній з причин судинних захворювань в майбутньому.

Останнім часом все частіше зустрічаються рекомендації про доцільність використання овочевих пюре, як і многой іншої продукції дитячого харчування, переважно промислового виробництва. Для сезону кінець зими - середина літа це особливо актуально для соків, фруктових і овочевих пюре. Але незалежно від пори року, при приготуванні блюд прикорму для дитини першого року життя в домашніх умовах, батьки повинні бути упевнені в екологічній чистоті і достатній харчовій цінності продуктів, які при цьому використовуються. У разі відсутності такої упевненості вживання промислового дитячого харчування хорошої якості буде правильнішим кроком.

Компанією ХИПП пропонуються декілька видів овочевих пюре для першого прикорму: «Рання морква», «Рання морква з картоплею», «Цукині з картоплею», «Цвітна капуста з картоплею», «Гарбуз з картоплею» і ін. Надалі асортимент овочевих пюре ХИПП розширюється до 12 видів, причому, залежно від віку дитини, є різний ступінь подрібнення продуктів. Всі вони не містять солі і мають хороші смакові якості.

Другий прикорм - молочно-круп'яна або, за свідченнями, безмолочна каша. Її вводять в раціон через 1 місяць після першого прикорму (з 7 місяців) і дають тільки один раз на день. Перевага віддається кашам з гречаної, рисової або кукурудзяної крупи, а не з манною, багатою клейковиною, що може індукувати у дітей раннього віку глютеновую ентеропатію. Рисова мука для дитячого харчування зазвичай готується з нешліфованого рису, тому ці каші не володіють властивістю уповільнювати перистальтику і не провокують розвиток запоровши у дітей. Тому виготовлені промисловим способом каші з рисової муки можна рекомендувати всім дітям, що навіть мають схильністю до замків, тоді як рисова каша домашнього приготування з розмолотого роздрібнюваного очищеного рису може провокувати уповільнення перистальтики. Вівсяні каші, навпаки, підсилюють перистальтику і сприяють кращій евакуації жовчі. Вершкове масло в раціон дитини вводиться з 6,5 - 7 місячного віку, його додають в овочеве пюре або кашу в кількості 3 - 5г. Молочно-круп'яні каші, гліадин, що містять, і глютен (манна, вівсяна) вводять в раціон пізніше, з восьмого місяця життя дитини, у зв'язку з ризиком розвитку у нього целіакоподобного синдрому. При введенні злакового прикорму найбільш зручні сухі інстантниє каші, для приготування яких сухий порошок змішується з теплою кип'яченою водою. Їх гідність в гарантованому хімічному складі, наявності оптимального вітамінного складу, заліза, кальцію, а також безпеки. Традиційною популярністю в наший країні користується гречана каша. Зокрема, саме безмолочна «Гречана каша» пропонується компанією ХИПП (разом з рисовою, яка називається «БІО-РІСОВИЙ відвар») для першого знайомства з кашами. Обидві каші не вимагають варива, легко розлучаються водою, грудним молоком, молочною сумішшю, до якої звик малюк, а також коров'ячим молоком (у більш старшому віці дитини).

Разом з тим, можна використовувати і сухі каші, що вимагають варива. В цьому випадку з метою збереження вітамінів і зменшення денатурації молочного білка крупу спочатку розварюють в невеликій кількості води, а потім додають адаптовану суміш. Приготування каш на коров'ячому молоці на першому році життя не рекомендується з багатьох причин, описаним в попередніх розділах, зокрема у зв'язку з високою частотою алергії у дітей до білка коров'ячого молока.

Як і безмолочні, сухі молочні каші промислового виробництва мають переваги перед самостійно приготованими, оскільки вже збагачені вітамінами, солями заліза і мають велику біологічну цінність. Проте, увага! Зі всіх каш промислового виробництва тільки молочні каші ХИПП як молочний компонент містять адаптовану суміш, а не сухе молоко, як дитячі молочні каші решти всіх виробників. Це забезпечує їх хороше засвоєння і мінімум побічних ефектів при використанні.

За свідченнями (паратрофія, рахіт, алергія до молока) каші готують на овочевому відварі. При надмірній масі тіла дитини замість каші другим прикормом можна призначати ще один овочевий прикорм, а при недостатній масі тіла дитини - другу кашу.

Корисно готувати полікомпонентниє каші - «каши- асорті» з декількох круп і овочів, наприклад "рожеву кашу" з додаванням тушкованій і протертій моркві або гарбузи.

З 7,5 - 8 місяців до овочевого пюре або до каші додається протертий жовток курячого яйця (1/8 шт.). Раніше його призначення нерідко приводить до алергічних реакцій. Необхідно відзначити, що в деяких країнах, наприклад в США, з цієї ж причини яєчний жовток вводиться в раціон у віці після року. Тому, при його призначенні необхідно враховувати статус дитини, його схильність до алергічних захворювань, і при їх наявності або схильності терміни введення жовтка перенести на пізніший термін.

Введення м'ясного бульйону дитині першого року життя не потрібне і не раціонально, оскільки живлення при цьому не збагачується додатковими інгредієнтами( з м'ясним бульйоном дитина отримує тільки екстрактні речовини), а збільшення об'єму вигодовування за рахунок рідини зменшує лактацію у матері.

М'ясо є джерелом заліза, що важливе для корекції його дефіциту у дітей в другому півріччі життя і заповнення незамінних амінокислот. Всмоктування заліза в кишечнику із злаків, фруктів і овочів зазвичай не перевищує 2-3%, а з яловичини досягає 17-22%. З 7, а за наявності у дитини железо- дефіцитної анемії, з 6 і навіть з 5 місяців, в раціон включаються м'ясні блюда у вигляді пюре, що гомогенізує, з нежирного м'яса, починаючи з 10 г, доводячи до року загальну кількість до 50 р. Призначають його разом з овочевим прикормом. Раніше введення м'яса показано також недоношеним дітям, при відставанні маси тіла. Останніми роками як за кордоном, так і на Україні, для дитячого харчування використовуються м'ясні консерви, які випускаються як чисто м'ясні, так і м'ясо - рослинні.

М'ясо починають давати дитині в подрібненому, збитому вигляді, поступово переходячи на що крупніші провернули через м'ясорубку або дрібно порізані шматочки з урахуванням можливостей дитини. Дитина не повинна давитися їжею, щоб не розвивався негативний рефлекс на їжу. Починати краще з мало-компонентних мясоовощних пюре або з чисто м'ясних пюре, які додаються до звичних для дитини овочів. У Україні традиційно використовуються картопля, капуста, кабачок, гарбуз. До додавання лука і спецій потрібно відноситися з обережністю. У 9-10 місяців, м'ясне пюре замінюється фрикадельками, звареними "на пару", а в 11-12 місяців - м'ясними паровими котлетами. М'ясо можна використовувати будь-яке - яловичину, телятину, індичку, кролятину, нежирну свинину, курку. Вводити різні сорти м'яса необхідно поступово, з урахуванням харчових пристрастей дитини, контролюючи його стан.

З 9-10 місяців дитині без ознак алергії 1-2 рази на тиждень м'ясо можна поєднувати з рибою. Використовуються нежирні сорти морської риби - хек, тріска і так далі.

Окрім натурального м'яса і риби можна застосовувати спеціалізовані м'ясні або рибні консервовані пюре, а також пюре з субпродуктів (печінка, мова, мізки). Субпродукти багаті залізом, вітамінами А, Д, і групи В, мікроелементами.

Впродовж багатьох років на ринку України представлені мясо-овощниє пюре австрійської компанії ХИПП. Особлива цінність їх полягає в тому, що вони виготовлені з сировини (БІО-МЯСА індички, кролика, курки, теляти, ягняти у поєднанні з овочами), яка отримана методом так званого органічного виробництва. Цей метод передбачає вільний зміст тварин, натуральні корми і повна заборона на використання гормональних препаратів і антибіотиків при вирощуванні. Подібні продукти в Європі мають знак «ВЮ» на етикетці (синоніми «ЕСО», «Organic») як екологічно безпечні з високою харчовою цінністю. Компанія ХИПП на сьогоднішній день є першою і практично єдиним в Європі виробником БІО-ОРГАНІЧЕСЬКИХ продуктів для дітей раннього віку. Всі мясо-овощниє пюре ХИПП повністю засвоюються і, залежно від віку дитини і термінів введення, мають різний ступінь гомогенізації для розвитку навиків жування: торерізірованниє, мелкоізмельченниє і крупноїзмельченниє. Дітям після 8 мес компанія ХИПП пропонує рибо- овочеві пюре, в яких використовується філе тріски.

В даний час перегляду піддався так званий «третій прикорм» (кисломолочні продукти – кефір або ацидофільне молоко спеціального приготування), а також цілісне коров'яче молоко. Кефір, не володіючи достатньою харчовою цінністю як джерело білка, не дивлячись на його високий вміст в нім, високоосмолярен, важко піддається переварюванню шлунково-кишковими ферментами, може порушувати цілісність слизистого шару кишечника і провокувати діапедезні кишкові кровотечі, змінювати кислотно-основну рівновагу як в кишечнику, так і в організмі дитини, викликати перенавантаження на функції виділень у дітей першого року життя. Сучасні рекомендації по раціональному вигодовуванню дітей першого року життя пропонують введення в раціон як кефіру, так і коров'ячого молока тільки на другому році життя. Тому, з потреби, з лікувальною метою рекомендується застосування спеціальних сумішей з пробіотікамі. Наприклад, вживання молочної суміші ХИПП 2 з пробіотікамі забезпечує дитині щоденне надходження з їжею не менше мільйона живих лактобактерій, що оздоровлюють властивості штаму яких підтверджені в результаті численних європейських досліджень.

Поступово всі види простого прикорму ускладнюються за рахунок введення інших харчових добавок і блюд. Із зростанням дитини материнське молоко у поєднанні з призначеним прикормом не здатне задовольнити його потребу в білках. Тому з 7 місяців дітям, що нормально розвиваються, починають додавати сир у вигляді молочно-сирної пасти або фруктово-ягідного пюре (з 5 до 30-40 г). Сир можна готувати удома самостійно, використовуючи спеціальні закваски, але безпечніше використовувати продукти промислового виробництва, що містять сир, спеціально підготовлений для живлення дітей першого року життя. До таких продуктів, наприклад, відносяться двошарові фруктово-сирні пюре ХИПП «Дует».

Раніше введення сиру (з 6 місяців) виправдане у дітей з дефіцитом білка. Сир, що вводиться не за свідченнями, у дітей в раніші терміни, викликає тривале підвищення кислотності і протеолітичної активності шлункового соку, що сприяє напрузі секреторного процесу шлункових залоз.

Таким чином, з 9 місяців дитина отримує годування грудьми тільки 2 рази - вранці і увечері, а 3 рази отримує годування у вигляді блюд прикорму. Комбінація окремих блюд прикорму проводиться для створення найбільш вигідних умов травлення і спорожнення шлунку. Нераціонально давати два щільні блюда або два рідких в одне годування. У першому випадку їжа довше перетравлюватиметься і довше затримуватиметься в шлунку, в другому - їжа швидко перейде з шлунку в кишечник і викличе у дитини передчасне відчуття голоду.

Після введення прикорму досить часто лактація у матері швидко згасає. Необхідно підтримувати лактацію якомога довше і навіть заохочувати грудне вигодовування після року. У міру припинення годування грудьми слід переводити дитину на живлення звичайними продуктами з включенням всіх видів овочів, фруктів, м'яса (табл.11). Поза сумнівом, важливий також і своєчасний діагноз недогодівлі, яку можна припустити:

1. При зміні поведінки дитини (неспокій, плач, не витримує перерви між годуваннями).

2. При зменшенні числа сечовипускань (менше 15 разів на добу у дітей першого півріччя життя і менше 10 разів - у дітей 2- го півріччя).

3. При зміні характеру стільця у дитини (у нормі 2-3 + 1в доба) - менше 1-2 разів або зовсім немає.

4. При зміні характеру ваговій кривій - сплощення кривої маси тіла або затримка наростання маси тіла.

5. Зменшення товщини підшкірного жирового шару на грудях, животі, потім - на кінцівках.

6. Гіпохромна (залізо - і белководефіцитная) анемія.

7. Зміни шкіри, слизових оболонок, волосся, ознаки гіповітамінозу.

Таблица 11. Рекомендуемая программа введения пищевых добавок, продуктов и блюд прикорма при естественном вскармливании.

Продукти і блюда	ВІК, місяць							Строки вве-дення міс.
	4	5	6	7	8	9	10- 12
Соки, мл.		5-20	40-50	50-60	60-70	80	90-100	5,5
Фруктове пюре, г		5-20	40-50	60	70	80	90-100	5,5
Овочеве пюре, г			5-150	100-150	170	180	200	6
Молочно-крупяна чи молочно-злакова каша, мл.				5-100	150	180	200	7
Творог, г				30	40	40	50	7
Жовток, шт.				1/8	1/4	1/2	1/2	7,5-8
Мясне пюре, г				30	40	50	60-70	7
Сухарі, печиво, г					5	5	10-15	7,5
Хліб пшеничний, г					5	5	10	8-9
Рибні блюда, г						50	60-70	9-10
Олія, г		3	3	3-4	3-4	4-5	5-6	6
Вершкове масло, г			4	4	4-5	4-5	5-6	6,5-7

Примітки. При штучному і змішаному вигодовуванні високо адаптованими сумішами:

1. Терміни введення прикорму такі ж, як при природному вигодовуванні.

2. При штучному вигодовуванні неадаптованими сумішами терміни введення блюд прикорму і корекції на 4 тижні раніші, ніж при природному вигодовуванні.