Року життя при введенні продуктів прикорму

Харчовий продукт	Продукти і нехарчові антигени, що викликають перехресні алергічні реакції
Пшениця	Жито, овес, ячмінь, банан, ківі, горіхи, злакові трави, латекс
Картопля	Баклажани, томати, перець стручковий Зелений і червоний, паприка, яблуко, груша, тютюн, латекс
Морква	Петрушка, селера, а-каротін, вітамін А
Буряк	Шпинат, цукровий буряк
Бобові	Арахіс, соя, горох, квасоля, чечевиця, манго, люцерна
Цибуля ріпчаста	Цибуля, спаржа, часник
Банани	Г лютнь, пилок подорожника
Яблука	Груша, айва, персики, сливи, пилок берези, вільхи, полині
Цитрусові	Грейпфрут, лимон, апельсин, мандарин
Слива	Мигдаль, абрикоси, вишня, нектарини персики, дика вишня, черешня, чорнослив, яблука
Клубніка	Малина, ожина, смородина, брусниця
Персики, абрикоси, слива, полуниця, малина, вишня, виноград, картопля	Аспірин, амідопірин
Яловичина	Коровяче молоко
Конина	М'ясо лося, перхоть коней
М'ясо кролика	Конина, хутро кролика

У переважній більшості випадків при харчовій алергії у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, достатньо дотримання матерью гіпоалергенної дієти. Необхідне збереження грудного вигодовування будь-яким способом, оскільки це значно зменшує ризик розвитку інших видів алергії в більш старшому віці дитини.

При складанні гіпоалергенного раціону необхідно враховувати можливість розвитку перехресних алергічних реакцій на харчові і нехарчові антигени, обумовлених ідентичністю або схожістю алергенних структур (табл. 13).

При харчовій алергії необхідно прагнути наблизити дієту до раціону живлення здорової дитини, вносячи визначені, а деколи і істотні корективи, проводячи адекватні заміни нестерпних продуктів. Один з основних методів лікування харчової алергії - лікувальне живлення, коли ведучими є так звані елімінаційні дієти, тобто дієти з видаленням або обмеженням продуктів з високим алергічним потенціалом. Проте необхідно пам'ятати, що тривале застосування таких дієт обов'язково веде до розвитку дефіцитних станів, порушення нервово-психічного, фізичного розвитку, анемії, гіпотрофії. Тому в подібних випадках необхідна адекватна заміна видалених продуктів харчування.

У наший країні вказані продукти достатньо часто викликають у дітей алергічні реакції. Як перший додатковий чинник живлення в Україні традиційно застосовується яблучний сік. Соки не повинні містити добавок цукру, в першому півріччі життя рекомендуються монокомпонентні освітлені соки, а в другому - можливі і неосвітлені;

- вибирати продукти відносно низьким аллергизірующим потенціалом: зелені сорти яблук і груш, білу і червону смородину, білу і жовту черешню, зелені і жовті сорти слив, гречу, кукурудзу, перлову крупу, кольорову, белокочанную, брюссельську капусту, брокколі, кабачки, патисони, пісну свинину, м'ясо кролика, індичку, конину;

- кисломолочні продукти повинні вводитися в раціон дитини з харчовою алергією з великою обережністю, не раніше однорічного віку, поза загостренням основного захворювання, за відсутності або слабовираженной сенсибілізації до білок коров'ячого молока. Вони використовуються як «перехідне» живлення від лікувальних сумішей (гідролізату або соєвих сумішей) до звичайних молочних продуктів. З цією метою можуть використовуватися такі кисломолочні продукти, як Агуша-2 (Росія), НАН кисломолочний (Нестле, Швейцарія), Лактофідус (Франція). Але частіше як третій прикорм в цьому віці використовується друге овочеве, злакове або овоще-крупяноє блюдо;

- використовувати спеціальну кулінарну обробку продуктів і блюд. При домашньому приготуванні блюд з метою зниження алергенних властивостей рекомендується запікання (відварювання) фруктів, вимочування овочів (2-3 ч), картоплі і круп (6-12 ч), подвійне виварювання м'яса;

- сіль додавати в мінімальних кількостях (1-2 г в день). Цукор для підсолоджування блюд рекомендується замінити фруктозою. Не використовувати мед як продукт з дуже високим алергенним потенціалом;

- при приготуванні блюд використовувати спеціальну дитячу воду, що випускається вітчизняними і зарубіжними фірмами: «ХИПП» (Австрія), «Хумана» (Німеччина), «Бебівіта» (Україна) і ін. Дитяча вода є бактеріологічно безпечною, не містить шкідливих хімічних і радіоактивних речовин, володіє хорошими органолептичними властивостями, не вимагає кип'ячення, має низьку мінералізацію.

Використання сучасних спеціалізованих продуктів для лікувального живлення грудних дітей з харчовою алергією дозволяє максимально наблизити терміни призначення прикорму до схеми, що рекомендується для здорових дітей. Проте склад інгредієнта прикорму вимагає максимальної адаптації для конкретної дитини (27) Так, бажано на першому році життя не призначати цієї категорії дітей жовток, сир, рибу, в пізніші терміни вводити кефір, сухарі, печиво, хліб (28). Не рекомендується використання цілісного коров'ячого молока раніше 1 року життя, яйця раніше 2 років, риби і горіхів раніше 3 років, у зв'язку з чим м'ясне пюре вводиться на 1 місяць раніше встановлених термінів для корекції білкової частини раціону.

Слід віддавати перевагу спеціалізованим дитячим продуктам промислового виробництва, які мають значні переваги перед блюдами домашнього приготування. Вони виготовлені з екологічно чистої сировини із застосуванням сучасних технологій, мають гарантований склад і збереження вітамінів, незалежно від сезону; високу біологічну і харчову цінність, зручні для використання, представлені широким асортиментом, що дозволяє різноманітити раціон хворої дитини. Їх гідністю є гомогенізація, приготування під високим тиском (200атм.), що дозволяє подрібнити харчові волокна і зменшує ризик розвитку алергії, велику різноманітність, тривалий термін зберігання, забезпечення потреби дітей в широкому асортименті різних продуктів протягом всього року незалежно від сезону, швидкість приготування. Вони збагачені мікронутрієнтами, готові до вживання, що знижує ризик розвитку кишкових інфекцій. Як правило, діти з алергічною настроєністю переносять їх краще, ніж пюре домашнього виготовлення, в якому, на відміну від промислового, також дуже багато натрій.

Фахівцями комп анії ХИПП розроблена спеціальна програма живлення схильних до проявів алергії дітей, починаючи з перших днів і впродовж першого року життя. До них відносяться гіпоалергенні молочні суміші HIPP На1 і HIPP На2, 4 види соку, 7 видів фруктового пюре, 5 видів овочевого пюре, 9 видів мясо-овощних пюре, 2 види безмолочних каш. Продукти гипоалллергенной програми ХИПП легко можна знайти в асортименті завдяки спеціальному сплешу на етикетці із зеленою буквою «А». Такі продукти виготовлені за спеціальною технологією з сировини з потенційно низькою аллергизірующей здатністю, без використання цукру, цілісного молока, спецій, прянощів і так далі Зразкова схема вигодовування дитини з схильністю до алергії продуктами ХИПП включає як старт «М'який яблучний сік» або «Грушевий сік», потім фруктові пюре «Яблука», «Груші з яблуками», «Гарбуз з яблуками», овочеві пюре «Гарбуз з картоплею», «Цукині з картоплею», «Цвітна капуста з картоплею», мясо- овочеві пюре з БІО-ІНДЕЙКИ, «Кролик з картоплею і фенхелем», безмолочні «Гречану кашу» або рисову кашу («БІО- рисовий відвар») і так далі При використанні такої схеми дитині вводиться кожного разу тільки один новий компонент, що дозволяє точно оцінювати його переносимість і м'якше розширювати раціон.

При приготуванні блюд в домашніх умовах першим прикормом у дітей з алергією можуть бути монокомпонентні (з одного виду овочів) овочеві пюре (кабачки, кольорова, брюссельська, белокачанная, брокколі капуста, світлофарбований гарбуз, ріпа, патисони, зелений горошок, зелена квасоля). Картоплю вводять пізніше і в невеликому об'ємі. Додається рослинне масло (3-5 г, дезодороване соняшникове, кукурудзяне). При виборі продуктів для першого прикорму враховуються нутрітівний статус дитини і функціональний стан його шлунково-кишкового тракту. Так, дітям з гастроїнтестінальной формою харчової алергії, схильністю до діареї, недостатнім живленням переважно призначати кашу, а дітям з паратрофієй, замками - овочеве пюре.

Другий прикорм - нізкоаллергенную безмолочну, безглютеновую або соєву кашу - вводять через 2-4 тижні після овочевого пюре. Краще починати з гречаною, оскільки вона володіє найбільшою живильною цінністю, багата солями калія, фосфору, магнію, заліза. Прикладом може бути «Гречана каша» ХИПП. Потім вводять кукурудзяну або рисову кашу, пізніше вівсяну. Так само, як і у випадку з овочами, переважно каші промислового виготовлення. Їх розводять водою або спеціальними лікувальними сумішами, що не містять коров'ячого молока. Якщо мати готує каші сама, то потрібно додавати, чергуючи, рослинне і топлене масло 3-5г.

Як третій прикорм (з 8-9 місяця життя) можливе використання другого овочевого або овощекрупяного блюда (кабачки з кукурудзяною крупою, цвітна капуста з гречкою), чим досягається деяке обмеження молочних продуктів. Орієнтовні терміни введення прикорму, об'єми блюд і зразковий склад добового раціону приведені в таблиці 14.

Адаптація дитини до введення нових продуктів багато в чому здійснюється за рахунок нормального складу і функціонування кишкової нормофлори.Дисбактериоз може бути провоцирущим чинником так званих хвороб адаптації (зриву адаптації), до яких відносять і прояви атопічного дерматиту при введенні нових продуктів у дітей першого року життя. У свою чергу, зірвавши адаптації, викликаний дисбактеріозом або неправильним введенням нового живлення, приводить до посилювання дисбактеріозу, виникає порочний круг. Підсумком може бути стійкий дисбактеріоз кишечника з розвитком глибокого дисбалансу мікрофлори і формуванням хронічних захворювань, які можуть продовжуватися довгі роки.

Таблица 14. Рекомендуемые объемы продуктов и блюд (в г, мл) детям с пищевой аллергией

Продукти і блюда	Вік
	0-3 міс	3 міс	4 міс	5 міс	6 міс	7 міс	8 міс	9-12 міс
Грудное молоко ибо гіпоалергенна суміш	До 1000 мл на добу, в залежності від віку і обємів прикорму
Фруктовий сік	-	-		5- 30	30-40	40-50	80	90-100
Фруктове пюре	-				5-30	40-50	80	90-100
Овочеве пюре	-	-			10-100	170	180	200
Каша	-	-	-		с 6,5 меся­ців-100	150	180	200
Мясне пюре	-	-	-	-			5-70	80-100
Сухарі, галетне печиво (не сдобне)	-	-	-	-	3-5	5	5	10-15
Хліб пшеничний другого гатунку, "Дарницький"	-	-		-	-	5	5	10
Олія	-	-			3	5	5	6
Топлене масло	-	-	-		4	4	5	6

Принциповим є визнаний факт - заселення різними мікроорганізмами основних екологічних ніш новонародженої дитини починається автоматично з моменту проходження його через родові шляхи матері. Разом з тим з недавно опублікованих даних виходить, що нормальна мікрофлора кишечника у плоду закладається в другій половині вагітності від матері за допомогою феномена бактерійної транслокації (30).

Формуванню нормальної мікрофлори кишечника новонародженої дитини сприяє раннє, протягом півгодини після народження, докладення до грудей. Є дані про те, що молочнокисла флора накопичується в значній кількості на поверхні сосків годуючої жінки і потрапляє в молоко. Доведено, що в грудному молоці породіль в перших 7 діб після пологів виявляються біфідобактерії, лактобацили, ентерококи і факультативні мікроорганізми.

При аналізі динаміки становлення кишкової мікрофлори у здорових доношених новонароджених, рано прикладених до грудей, таких, що знаходяться в пологовому будинку у відділенні сумісного перебування з матерью, у якої були оптимальні показники біоценозу товстої кишки, було встановлено, що з моменту народження дитини у фекаліях вже визначаються у великій кількості повноцінні Escherichia coli, кількість яких, починаючи з 4-ої доби життя, поступово зменшується. У перших 2 діб після народження виявляються бактерії пологів Lactobacillus і Bifidobacterium, частота і кількість яких збільшується в динаміці 1-го тижня життя. В той же час при пізнішому докладенні до грудей формування адекватного біоценозу кишечника затягується до 2-3 тижнів (32). Біфідогенний ефект можуть надавати такі складові грудного молока, як b-лактоза, галактоза, фукоза, пацетілглюкозамін, сиаловая кислота і лактоферин.

На сьогоднішній день отримані достовірні докази того, що олігосахариди, що є одним з найважливіших компонентів грудного молока, вважаються природним біфідогенним чинником і володіють унікальною здатністю впливати на характер кишкової мікрофлори новонароджених і дітей грудного віку. У верхніх відділах ЖКТ олігосахариди не піддаються розщеплюванню і доходять в незміненому вигляді до товстої кишки, де піддаються процесу ферментації біфідобактеріямі. Під час ферментації утворюються молочна кислота і короткоцепочечниє жирні кислоти, які впливають на консистенцію калу і частоту актів дефекації (31). У дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, рн калу нижче, ніж у дітей, одержуючих штучні суміші, завдяки чому і здійснюється придушення зростання потенційно патогенних мікроорганізмів.

З урахуванням того, що основний вуглевод грудного молока - лактоза - розщеплюється при активній участі біфідо і лактобактерій, їх присутність в достатній кількості необхідна для адаптації як до грудного молока, так і до лактозосодержащим штучним сумішам. Присутність лактози в дитячому харчуванні - основа всіх обмінних процесів, тому заміна молочних сумішей на безлактозних нефізіологічна.

Таким чином, еубіотічеський мікробіоценоз кишечника у дітей першого року життя багато в чому визначає не тільки оптимальне функціонування травної системи дитини, але і якість його адаптації. Тому в даний час деякими авторами пропонується проведення динамічного контролю за станом шлунково-кишкового тракту, зокрема мікробіологічного дзеркала кишечника, у дітей першого року життя, що мають прояви харчової алергії (особливо на тлі дисбактеріозу) і що вперше стикаються з новими продуктами харчування. Наприклад, Соколов а.Л. і Копанев ю.А. (33) пропонують планові мікробіологічні дослідження фекалій для виявлення і корекції відхилень мікробіоценозу у дітей першого року життя:

- у 1,5-2 місяці - до цього часу перший етап формування біоценозу закінчується;

- у 5 місяців - перед початком введення прикорму;

- у 7-8 місяців - коли введений багато хто з продуктів прикорму, починають прорізуватися зуби;

- після 1 року - контроль.

Крім того, можливі дослідження біоценозу після заміни живлення, прийому антибіотиків, проведеної мікробіологічної корекції (не раніше, чим через 2-3 тижні).

Таким чином, організація живлення дітей з харчовою алергією і визначення можливості введення ним прикорму - процес складний, такий, що вимагає обережності, послідовності і ретельного спостереження. Склад інгредієнта блюд прикорму для дітей з харчовою алергією досить добре розроблений, проте терміни введення прикорму є орієнтуваннями, вимагають уточнення і, можливо, зміни.