Штучні молочні суміші в лікувальному живленні.

Живлення - це не тільки спосіб доставки в організм енергетичного і пластичного матеріалу, речовин, необхідних для його життєдіяльності. Величезну роль різні продукти грають як лікувальні чинники, визначаючи багато в чому якість життя людини, стійкість до багатьом захворюванням. Особливо важливим характер живлення є для дітей першого року життя - віку, коли дитина найбільш схильна до патологічних дій зовнішнього середовища. У цих випадках з профілактичною, а часто і з лікувальною метою, застосовуються спеціальні суміші.

«Нестандартні» суміші для недоношених дітей і народжених з малою масою тіла. Як показує клінічний досвід, у більшості матерей після передчасних пологів наголошується гіпогалактія. Ситуація посилюється і тим, що у дітей понижений або відсутній смоктальний рефлекс, що ще в більшій мірі сприяє згасанню лактації. У зв'язку з цим виникає необхідність використання спеціальних сумішей для недоношених дітей. При їх розробці враховані особливі потреби таких немовлят в калоражі і харчових речовинах, вітамінах. Безумовно, береться до уваги недостатня зрілість травної системи недоношеної дитини, що є лімітуючим чинником засвоєння ряду найважливіших нутрієнтів (лактози, жирів, жиророзчинних вітамінів і т. д.) (36). Співвідношення казеїну і сироваткових білків в сучасних сумішах для недоношених наближене до такого в грудному молоці і складає 40:60.

До адаптованих сумішей для вигодовування недоношених дітей відносяться: НАН пре, Ненатал, Хумана 0 - НА, Дето- лакт пре. До складу деяких з них включені нуклеотіди, що сприяє швидшому соматичному зростанню і зміцненню імунної системи дітей. Нуклеотіди позитивно впливають на дозрівання кліток кишкового епітелію, сприяють кращому формуванню кишкових ворсинок. Роблячи позитивний вплив на формування кишкової мікрофлори, нуклеотіди тим самим покращують процеси засвоєння харчових речовин. Це приводить до нормалізації консистенції і частоти стільця (37).

Виключно важливе значення має і жирнокислотний склад сумішей для недоношених дітей, перш за все з обмеженням у них ендогенного синтезу найважливіших длінноцепочеч- них поліненасищенних жирних кислот - арахидонової і доко- загексаєнової. Останні введені до складу деяких вказаних сумішей, що грає істотну роль в структурі і функції біологічних мембран, є ессенциальнимі компонентами фосфоліпідів головного мозку, фоторецепторів сітчастої оболонки очей (38, 39). Жировий компонент ряду продуктів ввключаєт среднецепочечниє трігліцеріди, що забезпечують засвоєння жиру без дії ліпаз, високу абсорбцію жиру в кишечнику, краще засвоєння кальцію і цинку.

У вуглеводному компоненті зміст лактози дещо понижений щоб уникнути надмірного навантаження на ЖКТ маловагих дітей (для яких характерна обмежена здібність до засвоєння молочного цукру). Окрім лактози, у ряді продуктів присутній полімер глюкози - декстрин-мальтоза, а в деяких - полісахариди у складі глюкозного сиропу.

Енергетична цінність сумішей для недоношених дітей, як правило, декілька вище і знаходиться в межах 75-80 ккал/100 мл, хоча деякі продукти пропонується використовувати в двох стандартних розведеннях, отримуючи при цьому або більш, або менш концентроване живлення. До 17-го дня життя енергетичні потреби зростають до 130 ккал/кг/сут. При штучному вигодовуванні калорійність раціону не повинна перевищувати 130 ккал/кг/сут. Використання в живленні недоношених дітей жіночого молока, також як і проведення змішаного вигодовування, припускає підвищення калорійності до місячного віку до 140 ккал/кг/сутки.

На другому місяці життя калорійність раціону дитини залежить від маси тіла при народженні: у дитини, що народилася з масою тіла більше 1500 г, калорійність раціону знижується щомісячно на 5 ккал/кг до норм, що прийнятих для зрілих дітей і становлять 115 ккал/кг. Зниження калорійності раціону глибоко недоношених дітей (маса тіла при народженні менше 1500 г) здійснюється в пізніші терміни - після 3-місячного віку.

Введення спеціалізованого продукту в раціон дитини слід здійснювати поступово, протягом 5-7 днів, з урахуванням індивідуальної переносимості. Штучне вигодовування такою сумішшю слід продовжувати до досягнення дитиною ваги 3 кг або 5 кг (залежно від рекомендацій виробника), після чого дитину поступово (протягом 1 місяця) переводять на стандартну суміш. Надалі, при необхідності (глибока недоношеність, мала надбавка в масі тіла), суміші для недоношених дітей можуть залишатися в раціоні малюка впродовж декількох місяців в невеликому об'ємі (1-2 годування). При цьому обов'язковим є розрахунок раціонів живлення не тільки по калорійності, але і за змістом в нім основних харчових речовин (особливо білка).

Суміші при анемії. До продуктів з підвищеним вмістом заліза відносяться молочні суміші -«последующие формули» практично всіх виробників. Вважається, що саме після 4-6 мес життя запаси заліза, отримані від матері, виснажуються і виникає ризик розвитку анемії. Збагачення «початкових» формул залізом на сьогоднішній день вважається нефізіологічним, а у разі виникнення анемії у дітей перших місяців життя проводиться обов'язкове лікування препаратами, що містять залізо.

При дійсній непереносимості білка коров'ячого молока використовуються безмолочні суміші, що містять білок сої: Нутрілон соя, Соя Семп, Хумана SL, Детолакт соя.

Суміші для дітей з проявами алергії. Одній з проблем, що обмежують використання молочних сумішей у дітей, є харчова алергія, яка найчастіше обуславліваєтся алергією на білки коров'ячого молока і виявляється як шкірними висипаннями, так і проявами з боку ЖКТ (кишкові коліки, нестійкий стілець, відрижки і так далі). За відсутності грудного молока для вигодовування дітей з харчовою алергією використовуються соєві суміші або гіпоалергенні молочні суміші на основі гідролізату білка коров'ячого молока. Останні, залежно від рівня залишкової антигенності (ступені розщеплювання білка і кількості (3-лактоглобуліна), умовно діляться на профілактичних, лікувально-профілактичних і лікувальних. Гіпоалергенні суміші для дитячого харчування, які також називають гипоантігеннимі або сумішами з низьким змістом антигенів/алергенів, відомі ще з 50-х років XX сторіччя і знайшли широке застосування в лікуванні синдрому мальабсорбції. Основою такої суміші був рослинний або тваринний білок, підданий більш менш глибокому гідролізу з утворенням суміші пептидів і амінокислот. Приблизно з 1990 р. гіпоалергенні суміші почали використовувати для профілактики алергії у дітей з ризиком розвитку цього захворювання

Отримані в результаті технологічних процесів спеціальні гіпоалергенні суміші повинні відповідати наступним вимогам ESPGHAN, що пред'являються до спеціальних продуктів для вигодовування дітей, страждаючих алергією до білок коров'ячого молока:

1) 90% дітей, страждаючих алергією на молоко, повинні переносити даний продукт;

2) суміш повинна містити низьку залишкову кількість антигенів;

3) по своєму зростанню і розвитку діти, одержуючі дані суміші, не повинні відрізнятися від дітей на природному вигодовуванні.На сьогоднішній день профілактичні гіпоалергенні суміші-гідролізат в клінічній практиці призначаються тільки дітям з групи риски, що має обтяжений аллергологиче- ський анамнез (42). Дітям, страждаючим слабкими або помірними проявами харчової алергії до білка коров'ячого молока, рекомендовані лікувально-профілактичні або лікувальні суміші. Дітям з важким ступенем непереносимості білка коров'ячого молока, синдромом мальабсорбції показані тільки лікувальні суміші-гідролізат.

В даний час в наший країні є широкий асортимент сучасних спеціалізованих гіпоалергенних сумішей, створених на основі гідролізату молочного білка, а також безмолочних сумішей на основі ізоляту соєвого протеїну (40). Вони повністю забезпечують організм дитини основними харчовими речовинами, енергією, вітамінами, мінеральними солями, мікроелементами. Стан білкового обміну у дітей 4-5-місячного віку, що отримували виключно дані суміші, практично не відрізняється від такого у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні. Тому використання сучасних спеціалізованих продуктів для лікувального живлення грудних дітей з харчовою алергією дозволяє максимально наблизити терміни призначення прикорму до схеми, що рекомендується для здорових дітей.

Раніше у разі виникнення алергічних проявів при вживанні сумішей на основі коров'ячого молока дитини переводили на годування соєвою сумішшю. У сумішах на основі сої кількість білка досягає 22 г/л, що вище, ніж в сумішах на основі коров'ячого молока, в них також збільшена кількість вітамінів і мінералів; присутні амінокислоти таурин, цистеїн, метіонін. Якщо після перших годувань наголошувалася хороша переносимість соєвих сумішей, то їх продовжували використовувати для вигодовування дитини.

Проте слід зазначити, що використання сумішей на основі білків сої не завжди є панацеєю, особливо у дітей перших місяців життя як «стартові» формули. Діти з алергією на білки коров'ячого молока в 30-40% випадків не переносять соєвий білок, а за наявності у них алергічного ентероколіту ця цифра досягає 60%. Крім того, безпека і доцільність використання сої в живленні дітей раннього віку є предметом багатьох дискусій, і зв'язано це в першу чергу з частим ототожненням сої з генетично модифікованими продуктами.

Дійсно, в живленні грудних дітей соєві суміші використовують більше 60 років і до цих пір не вдалося довести, що існує побічна несприятлива дія на здоров'ї дітей і дорослих, що отримували ці суміші в грудному віці. Проте, соєвий білок - це рослинний білок, а природою передбачено, що люди - ссавці і наші діти отримують грудне молоко, що містить білок тваринного походження. На його частку у дітей першого року життя повинно доводитися не менше 90% від загальної кількості білка, оскільки саме тваринний білок необхідний для нервової системи дитини, що бурхливо розвивається (кора головного мозку, сітківки ока, гіпофіза). Він є джерелом незамінних амінокислот, які не синтезуються в організмі і обов'язково повинні поступати з їжею. У продуктах рослинного походження немає повного набору цих амінокислот або вони містяться в недостатній кількості. Звичайно, не можна вважати, що при вигодовуванні соєвими сумішами у дитини буде затримка розумового розвитку. Але те, що це не сприяє гармонійному розвитку, розкриттю всіх його дарувань, мабуть.

Тому на сьогодні «золотим стандартом» вигодовування дітей раннього віку з схильністю до харчової алергії є використання сумішей на основі гідролізату білка коров'ячого молока.

Гідролізовані суміші підрозділяються на дві групи. Перша група - це казеїнові щцролізати, які досить широко застосовуються в лікуванні дітей, страждаючих харчовою алергією, але відсутні на ринку України. Основу цих сумішей складає гідролізований казеїн. Вони містять среднецепочечниє трігліцеріди і повністю позбавлені лактози. Другу групу складає гідролізат сироваткового білка. Використання сумішей, заснованих на сироватковому гідролізаті, має ряд переваг в порівнянні із застосуванням казеїнових гидролі- затов, оскільки вони більше співвідносяться із стандартом грудного молока. Вигодовування дітей сумішами з переважанням сироваткового білка забезпечує утилізацію білка, наближену до такої при природному вигодовуванні (45). Вони, у свою чергу, підрозділяються на високогідролізованих і частково гідролізованих продукти (але з різним ступенем розщеплювання білка). Склад гідролізованих сумішей включає: білки - гідролізована молочна сироватка, вуглеводи - лактоза (різна кількість у компаній-виробників), крохмаль (різні види) і олігосахариди глюкози; жири - рослинні, у ряді сумішей до 50% среднецепочечних трігліцерідов. У більшість гідролізованих сумішей додають амінокислоти і мікроелементи в кількості, відповідній їх рівню в грудному молоці. Суміші на основі гідролізату білка є повноцінними замінниками грудного молока. Слід зазначити, що гідролізовані суміші характеризуються специфічним гіркуватим смаком (причому, чим більше ступінь гідролізу, тим він більш виражений), і деякі діти можуть відмовлятися від їх вживання. Проте, враховуючи гостру необхідність такого живлення для дитини, первинна можлива відмова від нього малюка не повинна бути перешкодою до вживання продукту. У таких випадках в перших 2-3 дні дається менш концентрована суміш (тобто на належну кількість води додається менше, ніж вказано в таблиці приготування, мірних ложок сухого порошку), з поступовим переходом на належне розведення. Як правило, звикання в таких випадках відбувається дуже швидко. Крім того, вартість гідролізованих сумішей вища, ніж негідролізованих і, знову-таки, вона безпосередньо залежить від ступеня гідролізу.

До гідролізованих сумішей на ринку України відносяться: Пепти-юниор (Nutricia)

Пепти-юниор (Nutricia), Альфаре (Nestle), ХИПП ГА 1і ХИПП Га2 (HIPP), Хумана Га1 і Хумана Га2 (Humana), Нутрі- лон Га1 і Нутрілон Га2, Нутрілон Комфорт 1 і Нутрілон Комфорт 2 (Nutricia), HAH Га1 і HAH Га2 (Nestle).

До сумішей на основі часткового гідролізу (розщеплювання) білка відносять ХИПП ГА 1і ХИПП Га2, Хумана Га1 і Хумана Га2, Нутрілон Га1 і Нутрілон Га2, Нутрілон Комфорт 1 і Нутрілон Комфорт 2, НАН Га1 і НАН Га2. При цьому гипоал- лергенниє суміші ХИПП серед перерахованих продуктів мають найвищий ступінь розщеплювання білка (практично порівнянну з лікувальним гідролізатом), що дозволяє віднести їх не до суто профілактичним, а до лікувально-профілактичних продуктів і значно розширює свідчення для призначення (22). Найближчим часом планується збагачення гіпоалергенних сумішей ХИПП пробіотікамі (лактобактеріями), що ще більш підвищить харчову цінність і лікувально-профілактичні властивості продукту. Як правило, при прийомі цих сумішей позитивна динаміка при середньо-важких формах харчової алергії наступає у 90% дітей вже через 2-3 тижні від початку їх застосування.

Головним чинником, що визначає тривалість застосування сумішей-гідролізату, є стан здоров'я дитини і дані його алергологічного обстеження. Часто такі суміші використовують протягом довгого часу, не менше 3-6 місяців, іноді до 9 місяців, з можливим поступовим, дуже повільним, переходом на кисломолочні і прісні фізіологічні суміші.

Суміші з частковим гідролізом білка можна застосовувати для профілактики харчової алергії при перекладі на змішане або штучне вигодовування дітей з групи високої риски з обтяженим аллергоанамнезом (наприклад, за наявності важких алергічних реакцій у родичів, перш за все батьків і, особливо, матері).

При важких формах харчової алергії і відсутності ефекту від застосування вищеназваних сумішей слід використовувати суміші на основі високого ступеня гідролізу (тобто практично повного розщеплювання білка). До таких сумішей на ринку України відносяться Пепти-юниор (Nutricia) і Альфаре (Nestle). Ефект від призначення цих сумішей дуже хороший і виникає, як правило, дуже швидко, оскільки вони практично позбавлені алергенних властивостей. Але в них практично немає цілісного білка, тривала відсутність якого у немовляти може привести до запізнювання розвитку нервової системи. Крім того, вони мають більш виражений специфічний гіркуватий смак і високу вартість. Тому, після зникнення симптомів захворювання, потрібно поступово переводити дитину на лечебно- профілактичний гідролізат, потім профілактичний гідролізат і, нарешті, фізіологічні суміші, тобто суміші для здорових дітей. Крім того, останнім часом з'явилися дані, що повна відсутність алергенів в сумішах на основі глибокого гідролізу не приводить до формування харчової толерантності у дитини і не сприяє зниженню сенсибілізації в подальшому житті дитини.

У особливо важких випадках, коли у дитини встановлена гіперчутливість і на гідролізат, доцільно використовувати суміш з амінокислот Neocate (Англія), якої в даний час немає на ринку України.

Іноді, за відсутності дійсної непереносимості білків коров'ячого молока і для зниження сенсибілізації дитини, рекомендуються кисломолочні суміші, якими, проте, слід замінювати не більше 50% добового об'єму їжі, а що залишилися 50% краще давати у вигляді фізіологічних прісних молочних сумішей. Застосування кисломолочних сумішей нерідко дає хороший ефект. Вони надають меншу алпергизірующєє дію в порівнянні з прісними сумішами, володіють антиінфекційною дією, нормалізують моторику кишечника, стілець дитини. У адаптованих кисломолочних сумішах кислотність в два рази менша, ніж в неадаптованих. У дітей з харчовою алергією за відсутності ефекту від кисломолочних сумішей краще відразу переходити до сумішей на основі гідролізату білка. Можна вводити і соєві суміші, але тільки в другому півріччі життя, причому вводити їх поступово, протягом 5-7 днів, і не захоплюватися надмірно тривалим застосуванням (не більше 2-4 місяців).

Як указувалося вище, цілісні кисломолочні продукти дратують слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, можуть підсилювати відрижки, підвищують навантаження на незрілі нирки немовляти. Раннє призначення кефіру (так само, як і коров'ячого молока) сприяє прихованим кровотечам в кишечнику і, отже, анемізациі дитини. У цих продуктах міститься надлишок бігши і недостатня кількість мікронутрієнтів.

По рекомендаціях ESPGHAN дітям з харчовою алергією введення прикорму відсовується на 6-й місяць життя. Використання коров'ячого молока або молочних сумішей виключається як мінімум до кінця першого року життя, іноді і на більш тривалий час. З живлення дитини виключаються яйця до 2- літнього, риба і горіхи до 3-річного віку. Як прикорм використовуються тільки гіпоалергенні продукти. Детальніше про живлення при алергії дивитеся у відповідному розділі.

Суміші поновлюючі біоценоз кишечника, включають пре - і пробіотіки. Кишкова мікрофлора у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, значно відрізняється від мікрофлори дітей, одержуючих штучні суміші (46). У кишковій мікрофлорі дітей, що вигодовуються грудьми, переважають корисні біфідо- і лактобактерії. У дітей на штучному вигодовуванні кількість біфідобактерій в кишковій мікрофлорі понижена. Новий підхід до подальшого наближення властивостей замінників жіночого молока до властивостей самого жіночого молока характеризується включенням до складу сумішей пробіотіков (біфідо - і лактобактерій) і пребіотіков (оліго- сахаридів і лактулози), сприяючих поліпшенню кишкової мікрофлори дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні. У останні декілька років з метою нормалізації складу мікрофлори і профілактики дисбактеріозів у дітей на штучному вигодовуванні в замінники жіночого молока (наприклад, в суміш Нутрілон Комфорт) почали включатися такі компоненти, як пребиотики-олигосахариды - галактоолігосахаріди і фрук- тоолігосахаріди, які у великій кількості містяться в материнському молоці і практично відсутні в коров'ячому, на основі якого готуються більшість штучних сумішей (47). У жіночому молоці концентрація олігосахаридів досягає 8-12 г/л.

Разом з корисними мікроорганізмами, в кишечнику немовлят, одержуючих штучні суміші, міститься условно-патогенна і патогенна мікрофлора. Це пояснюється тим, що кишкова мікрофлора дітей раннього віку формується під впливом біфідогенного чинника материнського молока, який представлений пребіотічеськимі волокнами - олігосахаридами. Додавання пребіотічеських волокон - олігосахаридів - до складу замінників грудного молока стимулює зростання власних корисних бактерій в товстому кишечнику дитини, що знаходиться на штучному вигодовуванні.

Як пребіотік в деяких сумішах (наприклад, Дето- лакт Плюс, Детолакт Біфідус, Семпер Біфідус) використовується різна кількість лактулози, яка має всі характеристики пребіотіка, сприяє нормалізації мікрофлори кишечника і послабленню стільця дитини. Що стосується сумішей з пробіотікамі, то на сьогоднішній день на ринку України вони представлені компаніями ХИПП (ХИПП 2 з пробіотікамі) і Нестле (НАН 2 з біфідобактеріямі). Молочна суміш ХИПП 2 з пробіотікамі (популярність, що вже завоювала, на ринку) і ХИПП 1 з пробіотікамі (яка скоро з'явиться в Україні) - це додаткові джерела корисної мікрофлори кишечника, а саме штаму лактобактерій (що особливо добре, оскільки, не дивлячись на невелику кількість в організмі людини, саме лактобактерії мають велику цінність). Зона заселення лактобактерій - не тільки товстий кишечник, але і всі відділи ЖКТ, починаючи з ротової порожнини і, особливо, тонкий кишечник (важливий момент при ентеритах!). Лактобактерії в процесі нормального метаболізму продукують антибактеріальні субстанції. Вони надають виражене ім- муномодулірующєє вплив, особливо на стан місцевого імунітету (стимулюють синтез Ig А, інтерферону, посилення фагоцитозу). І, нарешті, лактобактерії є основною ланкою формування резистентності (стійкості до розвитку патогенної мікрофлори) колонізації в шлунку і тонкому кишечнику і роблять опосередкований вплив на кількість біфі- добактерій. За даними клінічної апробації (Місник в.П., ІПАГ України, 2004 р.), після використання суміші ХИПП 2 з пробіотікамі в показниках кишкової мікрофлори у дітей не тільки достовірно збільшувалася кількість лактобактерій, але і біфідобактерій. Молочні суміші з пробіотікамі використовуються як основне молочне живлення для дітей, які знаходяться на змішаному або штучному вигодовуванні і мають порушення з боку ЖКТ. Можливе їх призначення як частина раціону здорових дітей при недостатній кількості або відсутності грудного молока (1-2 годування) для профілактики дисбактеріозу і загального оздоровлення, а також для приготування молочних каш і альтернативи кефіру всім дітям з другого півріччя життя.

Для дітей з синдромом звичних відрижок показані як казеїнові суміші, так і спеціальні лікувальні суміші з природними загусниками. До останніх відносяться Нутрілон Анті- рефлюкс, Хумана Антирефлюкс, Детолакт Антирефлюкс, які містять рослинні волокна, отримані з ріжкового дерева, а також суміш Семпер Лемолак, що містить крохмаль. Ан- тірефлюксний ефект забезпечує також продукт компанії ХИПП під назвою «БІО-РІСОВИЙ відвар» - сухі рисові пластівці, які використовуються з 2-х тижневого віку дитини і дозволяють коректувати відрижки, не міняючи основного виду вигодовування (що завжди актуально, особливо при грудному годуванні). Для цього 1-2 чайних ложки пластівців розводять в 50 мл води і призначають дитині по 1-2 чайних ложки приготованого розчину (залежно від віку) у вертикальному положенні перед початком кожного денного годування. Доктори із стажем пам'ятають так звану «кашу по Епштейну», яка застосовувалася аналогічно.

Для дітей з порушеним кишковим всмоктуванням (синдромом мальабсорбції) застосовують безлактозні суміші на основі глибокого гідролізу білка коров'ячого молока, сред- нецепочечниє трігліцеріди, що містять, - Пепти-юниор і Альфаре, а після перенесеного гастроентериту - всі суміші з пониженим змістом лактози.

Синдром лактазной недостатності. Одній з найбільш частих скарг в перші місяці життя дитини є зміни з боку органів травлення: відрижки, блювота, здуття живота, бурчання, коліки, рідкий водянистий частий стілець з кислим запахом, домішкою слизу, зелені, іноді крові. У переважної більшості грудних дітей формування такого синдрому порушеного кишкового всмоктування обумовлене непереносимістю харчових продуктів, найчастіше білків коров'ячого молока, про що було сказано вище, а також лактози.

Лактоза - це молочний цукор, якого багато в будь-якому молоці, у тому числі і жіночому. Вона незамінна для пластичних процесів, формування мозкової тканини, органу зору у немовляти. У кишечнику людини є фермент лактаза, яка розщеплює лактозу на глюкозу і галактозу. У вигляді останніх вона і поступає в організм. Цей фермент розташований в самих поверхневих відділах кишкового епітелію, тому він більш ранимо, ніж інші ферменти, і часто руйнується.

Нестійкий стілець у дітей перших 2-3 місяців життя часто пов'язаний з лактазной недостатністю, яка може бути первинною (спадковою), але в переважній більшості випадків є вторинною (придбаною). Первинна лактазная недостатність протікає, як правило, важко, але вона рідко зустрічається в грудному віці. В цьому випадку дитина вигодовується або безлактозними сумішами, або сумішами на основі соєвого білка. Вторинна недостатність у грудних дітей зустрічається частіше, виражена вона зазвичай помірно і зберігається до 3-4 місяців. Безліч чинників, ушкоджуючи слизисту оболонку кишечника немовляти, тим самим знижує активність лактази: кишкові інфекції, недоношеність, лікарські препарати, харчова алергія до білка коров'ячого молока (останній чинник - найбільш часта причина лактазной недостатності). До 3-4 місяців продукція лактази в кишечнику дитини вже достатня і зміни з боку органів травлення стихають. Можливо, і відносний лактазний дефіцит, спостережуваний у дітей перших місяців життя, пов'язаний з високою концентрацією лактози в грудному молоці або різним ступенем зрілості органів травлення навіть здорових дітей.

При помірно вираженій лактазной недостатності у дитини на тлі алергії на білки коров'ячого молока годуюча мати повинна отримувати гипоаплергенную дієту з виключенням всіх молочних продуктів, а також яловичини. Перед годуванням матір зціджує 20-50 мл молока - в першій порції, так званому "передньому" молоці, міститься значна кількість лактози, і лише після цієї дитини прикладають до грудей. Тільки у випадках частково, дуже рідко повністю, заміщають жіноче молоко безлактозними сумішами (НАН безлактозний), або сумішами на основі ізоляту соєвого білка, де також відсутня лактоза. При штучному вигодовуванні і помірно вираженій лактазной недостатності використовують нізколак- тозниє суміші, в яких зміст лактози не перевищує 1%, - Нутрілон нізколактозний, Детолакт нізколактозний, Хумана ЛП, Хумана Лп+сцт і ін.

Прикорм при лактазной недостатності вводять в ті ж терміни, що і здоровим дітям, тим більше що до цього віку, як правило, ознаки помірно вираженої вторинної лактазной недостатності вже зникають. Якщо вони ще зберігаються, то перший час каші і овочеве пюре краще готувати на нізко- і безлактозних сумішах. Зазвичай декілька раніше вводять м'ясний прикорм.

Потрібно пам'ятати, що живлення без лактози не є фізіологічним для дитини, що росте. Тому не можна зловживати тривалим прийомом безлактозних сумішей. Наприклад, діти з вторинною лактазной недостатністю краще переносять кисломолочні продукти, в яких лактоза частково розщеплена за рахунок мікроорганізмів, що входять в закваску. Ближче до року таким дітям можна давати тридобовий кефір, який добре засвоюється при лактазной недостатності.

Целіакия - непереносимість білків злакових культур (пшениця, жито, ячмінь, овес). Це спадкове захворювання, яке характеризується довічною чутливістю слизистої оболонки кишечника до цих білок. Такі люди повинні все життя знаходитися на певній дієті з виключенням або різким обмеженням продуктів, що містять злакові культури. Є також "синдром целіакиі", який розвивається повторно, частіше після перенесених кишкових інфекцій, і носить тимчасовий характер.

При дійсній целіакиі, як тільки немовля починає отримувати прикорм з включенням злакових культур (продукти, що містять пшеничну, житню, вівсяну, ячмінну муку), з'являється рясний смердючий рідкий стілець, блювота, погіршується апетит, дитина швидко худне, стає млявим або, навпаки, дратівливим. Підтвердити діагноз можна тільки за допомогою біопсії слизової оболонки кишечника, де розвиваються атрофічні зміни. Дійсна целіакия зустрічається, на щастя, рідко. Такі діти повинні дотримувати безглютеновую дієту протягом всього життя.

При «синдромі целіакиі» повторно розвивається транзиторна непереносимість білків коров'ячого молока і лактози. Тому основним методом лікування теж є дієтотерапія. У гострий період повністю виключають дитячі молочні суміші і блюда, перераховані злаки, що містять вище, фрукти і овочі з грубою клітковиною, боби. Використовують пюре овочеві, м'ясні, рибні, суміші на основі гідролізату білка коров'ячого молока, ізоляту соєвого білка, безмолочні каші промислового виробництва (рисову, гречану, кукурудзяну).