6.3. Определение расходов на случай поликлинического обслуживания
Объемы финансирования медицинской помощи населению определяются путем проведения расчетов стоимости случаев, оказанных медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждении разного типа (поликлиники, стационары и т.д.).
Случай поликлинического обслуживания - совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту.
Каждый случай поликлинического обслуживания дифференцируется:
- по цели (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочее);
- по периодичности (первичный, повторный);
- по месту оказания помощи (в поликлинике или на дому).
Применяются несколько способом оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (схема 5).
схема 5
Основой для выбора единицы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи является “случай поликлинического обслуживания” на основании использования “талона амбулаторного пациента” (ф. N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89).
Составляющими для расчета тарифа на случай поликлинического обслуживания являются (схема 6):
схема 6
Существующие в настоящее время методики по расчету затрат на оказание медицинской помощи основываются либо на фактической численности медицинского персонала (занятые, вакантные должности), либо на нормативной для учреждения конкретного типа и мощности численности без учета фактических или планируемых объемов работы. В расчетах тарифов по предлагаемой методике используется:
- численность медицинского персонала, необходимая для выполнения конкретного объема работы;
- нормативные затраты труда.
Методические рекомендации предназначены для расчета средних затрат:
- на случай поликлинического обслуживания по отдельной врачебной специальности
- на случай поликлинического обслуживания по нозологическим формам, соответствующим врачебной специальности.
Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала
Для определения одной из основных составляющих тарифа на случай поликлинического обслуживания - оплаты труда медицинского персонала - необходимы следующие показатели:
- затраты рабочего времени медицинского персонала на случай поликлинического обслуживания;
- годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского персонала;
- коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.
Затраты рабочего времени медицинского персонала
на случай поликлинического обслуживания
Основой для расчета затрат рабочего времени врача амбулаторного приема на случай поликлинического обслуживания являются расчетные нормы времени на составляющие этого показателя: первичное и повторное посещение с учетом цели и места оказания помощи.
Расчет затрат рабочего времени врача на один случай поликлинического обслуживания по формуле:
Т = t1 + t2 + t3 + ... + tn, где:
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;
t1 - затраты времени на первичное посещение (обращение) в зависимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или на дому);
t2, t3, ... tn - затраты времени на повторные посещения в зависимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или на дому).
Например. На первичное лечебно-диагностическое посещение в поликлинике затрачивается 18,0 минут, на повторное 12,0 минут, на дому - 30 минут. Случай поликлинического обслуживания складывается из одного первичного посещения (обращения) с оказанием помощи на дому, трех повторных посещений, одно из которых было осуществлено на дому.
Т = 30 + 12 + 30 + 12 = 84 (мин.)
Расчет годового бюджета рабочего времени
Годовой бюджет рабочего времени должности определяется согласно Постановления Министерства труда Российской Федерации “Об утверждении разъяснения “О некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями”, по пятидневной рабочей неделе. Постановление издается каждый год.
При определении нагрузки врачей амбулаторного приема, так же как и другого медицинского персонала, из числа рабочих дней в году исключают дни отпуска. Опыт нормирования труда медицинского персонала показывает, что врач амбулаторного приема в течение 6,5-часового рабочего дня на деятельность, не связанную с лечебно-диагностической и профилактической работой, затрачивает около 0,5 часа (совещания, конференции, личное необходимое время и т.д.).
Эти затраты рабочего времени не входят в расчетные нормы времени на посещение и, следовательно, на случай поликлинического обслуживания.
Таким образом, коэффициент использования рабочего времени должности непосредственно на лечебно-диагностическую деятельность составит:
(6,5 - 0,5) : 6,5 = 0,923
Аналогичным образом рассчитаны коэффициенты использования рабочего времени должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (таблица 18).
таблица 18
-
N п/п
Наименование должности
Коэффициент
1
2
3
1
Врач амбулаторного приема
0,923
2
Врач-лаборант
0,75
3
Лаборант, фельдшер-лаборант
0,80
4
и т.д.
Расчет оплаты труда медицинского персонала на случай
поликлинического обслуживания
Расчет оплаты труда медицинского персонала (коды 110100, 110200 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации) осуществляется с учетом нормативных затрат рабочего времени на тот или иной вид деятельности.
К расходам по оплате труда относятся:
а) - затраты на выплату сотрудникам должностных окладов;
б) - затраты на выплату надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера.
Согласно принятому в нормировании труда разделению трудоемкости любого вида работы на технологическую, комплексную и общую трудоемкость среди медицинского персонала выделяются:
- основные непосредственные исполнители,
- общеотделенческий персонал,
- общеучрежденческий персонал.
Расчет заработной платы медицинского персонала отделения, приходящегося на одну должность врача амбулаторного приема, осуществляется по формуле:
S = A + B х Kb + C х Kc + D х Kd, где:
S - оплата труда врача амбулаторного приема и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность (статьи 1 и 2 бюджетной классификации расходов);
A - годовой фонд оплаты труда врачебной должности;
B - годовой фонд оплаты труда заведующего отделением и старшей медицинской сестры;
C - годовой фонд оплаты труда одной должности среднего медицинского персонала;
D - годовой фонд оплаты труда одной должности младшего медицинского персонала;
Kb, Kc, Kd - соотношение численности соответствующих должностей к должности врача амбулаторного приема.
Соотношения Kc и Kd определяются по штатным нормативам, а Kb устанавливается, как правило, по штатному расписанию учреждения. Это связано с порядком введения должностей заведующих отделениями и старшей медицинской сестры, утвержденным органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
Соотношения Kc и Kd могут быть изменены с учетом реально складывающегося перераспределения функциональных обязанностей между врачами амбулаторного приема и средним медицинским персоналом в сторону расширения функций среднего медицинского персонала. В этом случае вносимые изменения утверждаются комиссией по согласованию тарифов.
Например. В терапевтическом отделении, имеющем 10 врачей-терапевтов участковых, годовой фонд оплаты труда составляет (цифровые выражения показателей здесь и далее носят условный характер) заведующего отделением - 5400 тыс.руб.; врача-терапевта участкового 4320 тыс.руб.; старшей медицинской сестры - 3010 тыс.руб.; медицинской сестры - 2160 тыс.руб.; санитарки - 1800 тыс.руб.
S = 2760 + (3600 + 2400) х 0,1 + 2160 х 1,5 + 1800 х 0,333 = 7199,4 тыс.руб.
Расчет оплаты труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания осуществляется по формуле:
v = S / Ф х n * T, где:
v - оплата труда на случай поликлинического обслуживания;
S - оплата труда врача амбулаторного приема и всего
медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 18).
Расчет оплаты труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания проводится по результатам предыдущих примеров:
v = |
7199,4 |
* 84 = 6,163 (тыс. руб) |
(115560 - (24 х 6,5-4 х 0,5) * 60) * 0,923 |
Оплата труда общеполиклинического персонала учитывается вместе с оплатой труда административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала в прочих расходах.
Расчет материальных и прочих затрат на случай
поликлинического обслуживания
Материальные и прочие затраты относятся на 1 минуту рабочего времени врача, а затем умножаются на число минут, затрачиваемых на случай поликлинического обслуживания.
Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства.
Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают все виды затрат, учитываемых по коду 110302 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Величина расходов на медикаменты, входящих в тариф на случай поликлинического обслуживания, может определяться по фактически произведенным затратам или по расчетным стоимостным нормам.
Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства по фактически произведенным затратам осуществляется по каждому подразделению (врачам-специалистам) на основании документальных заявок в аптеку на выдачу медикаментов. При этом следует учитывать специфику бухгалтерского учета расходов на медикаменты.
Определение расходов на медикаменты и перевязочные средства по расчетным стоимостным нормам может осуществляться как на основе:
- “Расчетных норм расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) на одного больного в день” путем их индексации,
- разработанных территориальных норм, учитывающих изменившуюся структуру потребляемых амбулаторно-поликлиническим учреждением медикаментов.
Стоимость медикаментов на один случай поликлинического обслуживания определяется по формуле:
-
m =
М
* Т, где:
Д х Ф х n
m - стоимость медикаментов на случай поликлинического обслуживания;
М - стоимость медикаментов по подразделению (врачебной специальности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 18).
Например, по терапевтическому отделению, имеющему 10 врачей-терапевтов участковых, расходы на медикаменты составили 14100 тыс.руб.
Т = 84 (мин.); Ф = 115560 - 9240 = 106320 (мин.);
m = 14100 : (10 х 106320 х 0,923) х 84 = 1,207 (тыс.руб.).
Расчет расходов на мягкий инвентарь.
Расходы на мягкий инвентарь включают все виды затрат, учитываемых по коду 110303 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Величина расходов на мягкий инвентарь, входящих в тариф на случай поликлинического обслуживания, может определяться по фактически произведенным затратам, по нормам приобретения мягкого инвентаря, по нормам оснащения мягким инвентарем.
При расчете расходов на мягкий инвентарь по фактически произведенным затратам используются данные бухгалтерского учета по каждому из подразделений (книга учета материалов ф. N М-17 и другие).
При расчете расходов на мягкий инвентарь по стоимостным нормам на приобретение мягкого инвентаря можно воспользоваться и существовавшими ранее нормами, если произвести их индексацию. Для этого необходимо определить сводный индекс цен на мягкий инвентарь, отражающий средний уровень удорожания основных видов мягкого инвентаря. Последними действующими нормами были “Расчетные нормы расходов на приобретение мягкого инвентаря в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), диспансерах, родильных домах и бюджетных санаториях”.
При определении расходов на мягкий инвентарь на случай поликлинического обслуживания по фактически произведенным затратам или по нормам приобретения мягкого инвентаря расчет производится по формуле:
-
и =
И
* Т, где:
Д х Ф х n
и - расходы на мягкий инвентарь на случай поликлинического обслуживания;
И - расходы на мягкий инвентарь по подразделению (врачебной специальности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 18).
Например, в терапевтическом отделении (10 врачей-терапевтов участковых) расходы на мягкий инвентарь составили 1500 тыс.руб. Используя данные предыдущих примеров, получим:
и = 1500 : (10 х 106320 х 0,923) х 84 = 0,128 (тыс.руб)
Расчет прочих затрат.
К прочим затратам относятся расходы на:
- формирование фонда оплаты труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала,
- расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала,
- расходы, учитываемые по кодам 110301, 110305, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Затраты на формирование фонда оплаты труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала распределяются между подразделениями (врачебными специальностями) пропорционально фонду оплаты труда медицинского персонала данных подразделений.
Размер относимых на случай поликлинического обслуживания затрат рассчитывается по формуле:
-
р =
(ФЗП ахп + И ахп)
*
S * Т
, где:
(ФЗП пол - ФЗП ахп)
Ф* n
р - расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
ФЗП ахп и И ахп - расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала и расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала соответственно;
ФЗП пол - расходы на оплату труда поликлинического персонала в целом;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 18);
S - оплата труда врача амбулаторного приема данной специальности и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность.
Например. Для расчета используем следующие исходные данные (таблица 19)
Таблица 19
-
Наименование показателя
Условное обозначение
Величина показателя
Расходы на оплату труда административно-уравленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала
ФЗП ахп
94000 тыс.руб.
Расходы на мягкий инвентарь для административно-управлен-ческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала
И ахп
2200 тыс.руб.
Расходы на оплату труда поликлинического персонала в целом
ФЗП пол
500000 тыс.руб.
Затраты времени на один случай поликлинического обслуживания
Т
84 мин.
Годовой бюджет рабочего времени
Ф
106320 мин.
Коэффициент использования рабочего времени должности
n
0,923
Оплата труда врача амбулаторного приема данной специальности и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность
S
7199,4 тыс.руб.
-
р =
(94000 + 2200)
*
7199,4 * 84
=1,460 (тыс.руб.)
(500000 - 94000)
106320 * 0,923
Затраты, учитываемые по кодам 110301, 110305, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, можно условно разделить на две группы:
- затраты, прямо относимые на конкретные отделения (мыло, стиральный порошок и т.д.) (К). Для расчета используются данные бухгалтерского учета по Мемориальному ордеру N 13 и Книги учета движения материалов по отделениям;
- затраты, первоначально относимые на учреждение в целом (отопление, водоснабжение и т.д.) (У). Распределение этой группы хозяйственных и прочих расходов по подразделениям можно производить пропорционально численности врачей в подразделениях, их фонду заработной платы, занимаемой подразделениями площади, выполненным объемам деятельности и т.д.
Распределения прочих затрат пропорционально численности врачей в подразделениях определяется по формулам:
-
к =
К
* Т,
Д х Ф * n
у = У * |
Д |
* |
Т |
Двр |
Д х Ф * n |
z = к + у, где:
z - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы на случай поликлинического обслуживания;
К - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, прямо относимые на данное подразделение;
У - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, первоначально относимые на учреждение в целом;
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
Двр - численность врачей амбулаторного приема в целом по учреждению;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 18).
Например. Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, прямо относимые на терапевтическое отделение (К), составляют 150 тыс.руб. Определяем расходы на случай поликлинического обслуживания:
к = 150 : (10 х 106320 х 0,923) х 84 = 0,013 (тыс.руб.)
Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы по учреждению, имеющему 40 должностей врачей амбулаторного приема, составляют 1250 тыс.руб. В расчете на случай поликлинического обслуживания в терапевтическом отделении:
-
у = 1250 *
10
*
84
=0,107 (тыс.руб.)
40
10 * 106320 * 0,923
Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы на случай поликлинического обслуживания (z) составят:
z = 0,013 + 0,107 = 0,12 (тыс.руб.)