Способы оплаты медицинской помощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь.

Наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг является подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико-санитарной помощи, услуг врачей - специалистов и скорой медицинской помощи. Ее применение требует наличие отработанной системы расчетов учреждений ПМСП с другими звеньями амбулаторно-поликлинической помощи. При этом необходимо предусмотреть механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Для этого следует обеспечить:

- свободный выбор пациентам учреждения ПМСП для прикрепления;

- разработку системы штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании;

- контроль качества медицинской помощи.

При отсутствии условий для соблюдения перечисленных требований амбулаторные учреждения в период введения обязательного медицинского страхования могут финансироваться по числу прикрепившихся пациентов или на основе согласованного бюджета под определенные объемы деятельности.

Стационарная помощь

Перспективной системой оплаты стационарной помощи считается оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами (стандартами и т.д.).

При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть:

- возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием ресурсов по уровням управления (территориальный фонд, его филиалы, орган управления здравоохранением, страховая медицинская организация, медицинское учреждение);

- информационное обеспечение (по существующим показателям статистической и финансовой отчетности; необходимость введения дополнительных форм учета и отчетности; создание развитой компьютерной сети);

- изменение сложившихся медико-организационных форм обслуживания;

- использование новых схем финансирования;

- степень влияния способов оплаты медицинской помощи, оказываемой различными взаимодействующими между собой службами здравоохранения (с целью недопущения необоснованного перераспределения финансовых средств в пользу одного или нескольких видов медицинской помощи и связанного с этим неэффективного использования ресурсов).

5.5. Организация оплаты медицинской помощи

Комиссия по согласованию тарифов утверждает “Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования”. Положение устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи.

Положение должно предусматривать следующие разделы и позиции:

- перечень разрешенных на территории способов оплаты медицинских услуг по видам помощи;

- схему оплаты медицинских услуг в субъекте Федерации (с указанием плательщика для каждого вида медицинской помощи и ориентировочного процента подушевого норматива финансирования медицинской помощи, направляемого на данный вид помощи);

- ссылку на действующую в субъекте Федерации единую методику расчета тарифов на медицинские услуги;

- требования к порядку формирования счетов за медицинские услуги (по каждому способу оплаты);

- формы счетов по всем способам оплаты и инструкции по их заполнению;

- порядок предъявления счетов к оплате;

- порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций;

- требования к порядку проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций;

- ссылку на утвержденные документы и стандарты, на основании которых проводится экспертиза качества лечения;

- акты экспертной оценки;

- порядок формирования счета за оказанные услуги по каждому способу оплаты.