Анализ задач для теста с подъемом прямой ноги (ппн) – тест на закрепощенность или длину поколенных мышц.

1. Пациент лежит на спине, расслаблен (это пассивный тест, и пациент должен оставаться в расслабленном состоянии на всем его продолжении).

2. Встать сбоку от пациента.

3. Одной рукой захватить пятку тестируемой ноги; другая рука ложится на ЗВГПК с противоположной стороны.

4. Сохраняя колено в выпрямленном положении, поднимайте ногу так, чтобы произвести сгибание в тазобедренном суставе. Продолжайте движение до тех пор, пока не почувствуете движение таза под противоположной рукой (на ЗВГПК).

5. Повторите то же самое с другой ногой. Для этого обходить стол не обязательно (смотри рис. 6.64Б).

6. Сравните сгибание бедра с обеих сторон.

Примечание. Поскольку подколенные мышцы являются комплексной мышечной группой, можно наблюдать несколько дискретных конечных точек. Не все компоненты подколенных мышц бывают одинаково закрепощенными. Первая конечная точка может быть почти незаметной. По возможности, именно ее надо выбирать для оценки и сравнения движения обеих ног. Лечение закрепощенности подколенных мышц также должно начинаться с этого первого барьера. Может требоваться лечение и с проходом нескольких последовательных барьеров.

Лечебные процедуры при укорочении подколенных мышц будут представлены в следующем томе.

Результаты тестирования ппн

1. Равномерность означает, что подколенные мышцы не закрепощены, или закрепощены одинаково. Если они равным образом закрепощены, здесь нет различий с тем, что касается теста в положении стоя, поскольку они не мешают двусторонней экскурсии ЗВГПК при его выполнении. Закрепощенность подколенных мышц у человека встречается повсеместно. Этого всегда можно ожидать у людей, которые не работают постоянно на растяжку. Если у них нет закрепощенности подколенных мышц, можно подозревать врожденные нарушения коллагенового метаболизма, типа синдромов Марфана или Элерса-Данлоса.

2. Неравномерность означает, что с одной стороны имеется закрепощенность подколенных мышц, которая может оказывать влияние на экскурсию ЗВГПК. Теперь вам следует понять, кроется ли проблема в реальном закрепощении, или в видимом, вызванном контрлатеральной слабостью. Если обнаруживается слабость, она обычно означает потерю моторной иннервации. В редких случаях слабость связана с адаптивным торможением моторной системы, усиление же можно получить при специальных тренировках.

Рис. 6.64А. Тест с подъемом прямой ноги.

Будьте готовы к первому восприятию движения таза. Это называется первым барьером, поэтому внимательно следите за такой же пальпируемой конечной точкой на другой ноге. Сравните углы подъема обеих ног по первым барьерам.

Рис. 6.64Б. Тест с подъемом прямой ноги.

Следящая рука должна быть на ЗВГПК противоположной стороны.

В. Альтернативные тесты

1. Динамический тест длины ноги на симметричность подвижности таза. Это полезная альтернатива тестам с наклонами из положений сидя и стоя, особенно для тех пациентов, которые не могут сидеть или стоять. Хотя при нем нельзя провести различия между крестцово-подвздошной и подвздошно-крестцовой дисфункцией, как при тесте с наклоном, его можно использовать для подтверждения диагноза крестцово-подвздошной гиперподвижности (или нестабильности), при которой есть а) тенденция к ограничению подвижности таза на стороне нестабильности при переносе тяжестей и б) чрезмерная подвижность при тестировании в лежачем положении.

Динамический тест длины ноги на симметричность подвижности таза основан на измерении длины ноги в положении лежа на спине путем сравнения положений больших пальцев на щиколотках. Поскольку критичной в этом тесте является длина ноги, на точность теста здесь следует обращать особое внимание (рис. 6.65А – 6.65Е). Поскольку края топчана являются частью вашего поля зрения, важно, чтобы пациент лежал ровно и посередине топчана.

Чтобы выровнять пациента на топчане, надо, чтобы он согнул колени (рис. 6.65А), оторвал бедра и таз от топчана (рис. 6.65Б) и обратно положил таз и ноги ровно на топчан. Затем вы вытягиваете его ноги по линии тела (рис. 6.65В). Перед тем, как сомкнуть щиколотки для сравнения длины ног, мягко приведите ноги в состояние ротации внутрь (рис. 6.65Г), чтобы расслабить внешние ротаторы бедра.

Затем проводят сравнение щиколоток, мягко надавливая боком большого пальца на нижние склоны выступа под выпуклостью кости щиколоток, чтобы отметить идентичные места на каждой из ног (рис. 6.65Д). Аккуратно поддерживайте ноги выровненными в средней сагиттальной плоскости и отмечайте любую асимметричность(рис. 6.65Д) и подсчитайте различия в миллиметрах. Это – базовое измерение (шаг 1).

Рис. 6.65А. Выравнивание пациента для измерения длины ног.

Стопы устойчиво стоят по средней линии топчана, колени согнуты.

Рис. 6.65Б. Выравнивание пациента для измерения длины ног.

Подъем бедер и таза от топчана и перемещение их к центру топчана.

Рис. 6.65В. Выравнивание пациента для измерения длины ног.

Пассивное вытягивание ног по средней линии.

Рис. 6.65Г. Выравнивание пациента для измерения длины ног.

Поворот пальцев внутрь к середине поворачивает и бедренные кости, расслабляя внешние ротаторы.

Рис. 6.65Д. Измерение длины ног – лежа на спине.

Большие пальцы находятся на выступах медиальных лодыжек для сравнения длины ног.

Рис. 6.65Е. Измерение длины ног – лежа на спине.

Положение врача для сравнения длины ног.

Динамический тест длины ноги на симметричность подвижности таза основан на эффекте удлинения ноги при движении гребня подвздошной кости вперед за счет разворота ног внутрь (связано с тем, что вертлужная впадина находится кпереди от оси вращения крестцово-подвздошного сустава) и укорочения ноги при вращении ноги наружу. Подвздошная кость поворачивается кзади при сгибании бедра и колена на 90 градусов (рис. 6.66А) и последующем отведении бедренной кости за счет свободного опускания колена в сторону и поворота бедренной кости при подъеме стопы (рис. 6.66Б). Такая позиция отведения с поворотом наружу удерживается легким устойчивым напряжением до того, как почувствуется расслабление, позволяющее выполнить небольшую дополнительную ротацию наружу, указывая на то, что подвздошная кость развернулась назад. Теперь нога выпрямляется. Аккуратно удерживайте внешнюю ротацию, применяя устойчивое давление на внутреннюю часть колена и наружную часть лодыжки (рис. 6.66В). Избегайте движений ноги (и смещения подвздошной кости) после того, как она выпрямилась на столе, направляя пятку к конечному положению за другой ногой (рис. 6.66Г). Не нарушая новое положение подвздошной кости, еще раз сравните положение щиколоток. Укорочение на 3-6 миллиметров считается нормальным.

Рис. 6.66А. Динамический тест длины ноги – процедура укорочения ноги.

Шаг 2. Согните бедро и колено на 90 градусов. Контролируйте щиколотку и колено.

Рис. 6.66Б. Динамический тест длины ноги – процедура укорочения ноги.

Шаг 3. Отведите согнутое бедро и поверните бедренную кость наружу , пока не натянется тазовая фасция.

Рис. 6.66В. Динамический тест длины ноги – процедура укорочения ноги.

Шаг 4. Начните выпрямлять ногу, удерживая ротацию наружу и отведение и напрвляя стопу на место рядом с другой стопой.

Рис. 6.66Г. Динамический тест длины ноги – процедура укорочения ноги.

Шаг 5. Положите ногу так, чтобы стопы были рядом.

Рис. 6.66Д. Динамический тест длины ноги – процедура укорочения ноги.

Шаг 6. Повторно проверьте длину ноги, чтобы увидеть, насколько нога укоротилась.

Затем нога удлиняется новым сгибанием на 90 градусов и медиальным опусканием колена с приведением бедра, затем идет поворот бедра внутрь при помощи мягкого устойчивого давления, пока не чувствуется натяжение подвздошной кости и поворот внутрь. Затем ногу выпрямляют, удерживая поворот внутрь легким давлением на внешнюю сторону колена и медиальную щиколотку (рис. 6.67А). Пятка снова направляется к конечной точке, и снова проводится сравнение щиколоток (рис. 6.67Б – 6.67Г). Отмечается общее изменение длины от укорочения до удлинения. Оно часто не превышает одного сантиметра. Если длина изменяется более, чем на сантиметр, это указывает на крестцово-подвздошную нестабильность.

Затем через те же процедуры укорочения и удлинения проводится другая нога, и результаты сравниваются. Если общие результаты не равны, то имеется либо ограничение в тазовом суставе, либо гиперподвижность. Изменение меньшее, чем на 3 миллиметра, обычно указывает на ограничение.

2. Специфические тесты сканирования ДП на длину/силу мышц бедра будут освещены в следующем томе.

Рис. 6.67А. Динамический тест длины ноги – процедура удлинения ноги.

Шаг 1. Согните бедро и колено на 90 градусов. Бедренная кость выполняет приведение и вращение внутрь.

Рис. 6.67Б. Динамический тест длины ноги – процедура удлинения ноги.

Шаг 2. Удерживая приведение и ротацию внутрь, начните выпрямлять ногу, нацеливая стопу на конечную точку рядом с другой стопой.

Рис. 6.67В. Динамический тест длины ноги – процедура удлинения ноги.

Шаг 3. Положите прямую ногу на топчан рядом со стопой другой ноги.

Рис. 6.67Г. Динамический тест длины ноги – процедура удлинения ноги.

Повторите проверку длины ноги, чтобы посмотреть, на сколько она удлинилась. Разница между самым коротким и самым длинным значениями и будет показателем удлинения.