Xirurg_bolezni
.pdf
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности |
211 |
Оперативные вмешательства при остром тромбозе и эмболии на фоне атеросклероза принципиально отличаются необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией.
При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий обычно выполняют раз-
личные шунтирующие операции (рис. 13.8–13.9).
При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможны бедренно-
подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, а также различные виды профундопластики (расширение просвета стенозированной глубокой артерии бедра).
Рис. 13.8. Схема операции и анг иограмма больного после аорто-бедренного бифеморального шунтирования синтетическим протезом «Гортекс»
Рис. 13.9. Схема операции и ангиограмма больного после бедренно-тибиального шунтирования аутовеной
212 |
Хирургические болезни |
Послеоперационные осложнения
Изменения, возникающие в организме после восстановления кровообращения в ишемизированной конечности, принято называть постишемическим синдромом. Он имеет много общего с краш-синдромом. Т яжесть выраженности постишемического синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, но также зависит от оптимальности восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма (рис. 13.10).
Рис. 13.10. Аортоартериография абдоминального отдела аорты и ее ветвей: 1 — Aorta abdominalis; 2 — A. coeliaca: a) A. hepatica communis, b) A. hepatica propria; 3 — A. hepatica sinistra: a) A. hepatica
accessoria sinistra ( Anastomose zwischen A. gastrica sinistra u . A. hepatica sinistra); 4 — A. gastrica sinistra: a) A. gastrica br evis; 5 — A. lienalis: a) A. pancr eatica magna, b) R ami pancreatic A. lienalis; 6 — A. mesenterica superior; 7 — A. hepatica dex tra: a) R amus medius A. hepaticae; 8 — A. c ystica; 9 — A. gastroduodenalis; 10: a) A. gastr oepiploica dextra, b) A. gastr oepiploica sinistra, c) A. omeni majoris; 11 — A. gastrica dex tra; 12 — A. pancr eaticoduodenalis superior: a) A. pancreaticoduodenalis superior anterior, b) A. pancr eaticoduodenalis superior post erior; 13 — A. pancr eaticoduodenalis superior: a) A. pancreaticoduodenalis superior anterior, b) A. pancreaticoduodenalis superior posterior,
c) A. pancr eatica dorsalis, d) A. pancr eatica transversa; 14 — A. c olica dextra; 15 — A. c olica media: a) Anastomose A. colica media — A. colica sinistra; 16 — A. ileocolica; 17 — Aa. jejunales; 18 — Aa. ilei:
a) Aa. coecales, b) A. appendicularis; 19: a) A. r enalis dextra, b) A. renalis sinistra; 20: a) A. iliaca dex tra, b) A. iliaca sinistra; 21 — A. lumbalis; 22 — A. phr enica inferior; 23 — A. mesent erica inferior; 24 —
A.colica sinistra; 25 — Anastomose zwischen A. colica media und A. colica sinistra; 26 — A. colica sinistra, Ramus inferior (Anastomose mit Aa. sigmoideae); 27 — Aa. sigmoideae; 28 — A. rectalis superior
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности |
213 |
Постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.
Под местным проявлением постишемического синдрома подразумевают отек дистальных отделов конечности.
Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток.
Общие нарушения обусловлены попаданием в кровоток большого количества токсических веществ (недоокисленных продуктов из очага ишемии), что ведет к тяжелому метаболическому ацидозу со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Ацидоз, поступление большого количества токсических продуктов поврежденных тканей приводят к развитию сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика эмболии артерий большого круга кровообращения направлена на коррекцию эмбологенных заболеваний (клапанные пороки левых отделов сердца, ИБС).
При невозможности кардиохирургических вмешательств следует рассмотреть вопрос о длительном приеме больными непрямых антикоагулянтов, что в 2 раза снижает частоту развития эмболии у подобного контингента больных.
В плане профилактики тромбоза большое значение имеют назначение дезагрегантов больным облитерирующим атеросклерозом и проведение коррекции дислипидемии.
Клинический пример. Больной М., 74 лет, поступил с клиникой критической ишемии правой нижней конечности на фоне атеросклеротической окклюзии левой подвздошной артерии. Г ангрена 2-го пальца правой стопы. Выполнена операция: ангиопластика и стентирование. Ампутация второго пальца правой стопы
(рис. 13.12–13.13, цв. вкл.).
Алгоритм действия врача:
выявление симптомов острой артериальной непроходимости (рис. 13.14– 13.18);
диагносцирование характера облитерации: эмболия или острый тромбоз;
определение степени ишемии конечности.
214 |
Хирургические болезни |
Рис. 13.14. Окклюзия левой ОПА (общая подвздошная артерия) до и после ангиопластики и стентирования
Рис. 13.15. Тромбоз брюшного отдела аорты и подвздошных артерий на фоне хронической атеросклеротической аневризмы брюшной аорты
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности |
215 |
Рис. 13.16. Окклюзия ОПА справа, диффузный стеноз НПА (наружная подвздошная артерия) и ВПА (внутренняя подвздошная артерия) с обеих сторон
Рис. 13.17. Стеноз ПкА, окклюзия ЗББА (задняя большеберцовая артерия), ПББА (передняя большеберцовая артерия) слева
Рис. 13.18. Локальная окклюзия ПБА (подвздошная бедренная артерия), диффузный стеноз ГБА (глубокая бедренная артерия) справа
216 |
Хирургические болезни |
ЛИТЕРАТУРА
Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов В.Н. Острая артериальная недоста-
точность. — М.: Медицина, 1987. — С. 304.
Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 608.
Учебное издание
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Учебник для стоматологических вузов
Под редакцией профессора Магомеда Дибировича Дибирова
«СИМК» 109145, Москва, Жулебинский б-р, д. 2. Тел.: (495) 971-9757.
E-mail: medknigi-mk@mail.ru; http://www.medknigi-mk.ru
Подписано в печать 12.08.2014. Формат 70 100/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Newton. Объем 17,55 усл. печ. л. Тираж 1000 экз. Заказ №
Рис. 1.2. Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка (пояснения в тексте)
а
Рис. 1.3. Эндоскопическая картина острого флегмонозного аппендицита
б
Рис. 1.4. Сонографическая картина острого аппендицита
|
в |
|
Рис. 1.6. а — доступ в околопупочной области; |
Рис. 1.5. Увеличенный червеобразный |
б — эндоскопический осмотр слепой кишки; |
в — эндоскопическая картина органов брюш- |
|
отросток |
ной полости |
Рис. 1.8. Доступы при лапароскопической аппендэктомии
Рис. 2.2. Взаиморасположение поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки
Рис. 2.1. Строение поджелудочной железы
Рис. 2.6. Смешанная форма панкреонекроза |
Рис. 2.9. Санация сальниковой сумки через |
(пояснения в тексте) |
минидоступ с использованием набора |
|
мини-ассистент |
Рис. 2.7. Некроз головки поджелудочной |
Рис. 2.10. Рассечение капсулы поджелудочной |
|
железы в продольном направлении |
||
железы и флегмонозные изменения пара- |
||
панкреатической клетчатки |
|
Рис. 2.8. Лапароскопическое дренирование |
Рис. 2.11. Подведение марлевых тампонов |
к месту рассечения капсулы |
|
брюшной полости и сальниковой сумки |
поджелудочной железы |
Рис. 3.4. Сформированная |
Рис. 3.8. Аллопластика послеоперационной |
пахово-мошоночная грыжа |
вентральной грыжи |
Рис. 4.1. Двенадцатиперстная кишка (вид спереди)