Xirurg_bolezni

в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов курсами в течение шести месяцев. При отсутствии значительных токсических реакций следует использовать максимальные дозы.

Чаще применяют сочетание циклофосфамида, метотрексата и 5-фторураци- ла. Больные с высоким риском рецидивов или метастазов могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-Ф У. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65–80%.

Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, ТИО-ТЭФ и винбластин; высокие дозы цисплатина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-Ф У; циклофосфамид, метотрексат и 5-ФУ.

Адъювантная гормональная терапия: подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам.

Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологически подтвержденная злокачественность I и II степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с ЭРцпозитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с ЭРц-позитивным опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие при ЭРц-негативных опухолях.

Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфатических узлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следу ет проводить химиотерапию. Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной по поводу рака молочной железы в I и II стадии, составляет соответственно 93 и 84%. При опухолях II б стадии 60–65%, при опухолях III стадии всего 35–40%.

Степень излеченности определяют только по прошествии 10 лет после проведенного лечения.

Профилактика. Своевременное выявление опухоли в ранних стадиях, лечение дисгормональных нарушений женской половой сферы, регулярная диспансеризация, осмотр гинеколога и онколога при подозрении на опухоль молочной железы.

Реабилитация. После радикальной мастэктомии назначают комплекс гимнастических упражнений, способствующих полному восстановлению функции плечевого пояса и плечевого су става на стороне операции. В комплексе проводимых мероприятий активно используют седативную терапию, гормонотерапию, психотерапию.

Диспансеризация. Больные с раком молочной железы нуждаются в динамическом наблюдении. После операций по поводу рака молочной железы осуществляются врачебные осмотры каждые 3–4 месяца, проводится ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КТ) грудной клетки и обследование печени.

ЛИТЕРАТУРА

Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных заболеваний // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. — 912 с.

Бойко А.В.., Голжобенко Г.В., Канаев С.В. // Современная лучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкологии. — 1995. – Т. 41, № 2. — С.83–90.

Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. — М.: МИА, 2004. — 516 с.

Клиническая онкология // Под ред. П.Г . Брюсова. — М.: ГИУВ МО РФ, 2008. — 540 с.

Орел Н.Ф. Рак молочной железы // В кн. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний» / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М.: Практическая медицина, 2005. — С. 254–271.

Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Анатомия человека. — Элиста: Джангер, 1998. — Т. 3. — С. 522–523.

Франк Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей // Практическая онкология. — 2004. — Т. 5, №4. — С. 231–223.

ГЛАВА 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

9.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

АНАТОМИЯ

Щитовиднаяжелеза (glandula thyroidea)расположена на передней поверхности шеи. Состоит из двух боковых долей (правая и левая) и одной промежуточной, расположенной между ними, так называемого перешейка.

Перешеек щитовидной железы располагается в области II–IV колец трахеи, а в некоторых случаях доходит и до щитовидного хряща (рис. 9.1, цв. вкл.).

Боковыедоли располагаются в области нижней половины латеральной поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и трахеи, спускаются нижним полюсом до V–VI ее кольца.

Правая доля щитовидной железы нередко больше левой.

Масса щитовидной железы у взрослого равна в среднем 25–30 г. Наибольшей массы щитовидная железа достигает во время полового созревания и в постпубертатный период (до 25–30 лет). В последующем (после 50 лет) она постепенно уменьшается.

Длина боковых долей от верхнего до нижнего полюса справа 3–7 см, слева 3–6 см, ширина 3–4 см, толщина 1–2 см.

Снаружищитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь отходят тонкие прослойки, разделяющие железу на дольки.

Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием. Полость фолликула заполнена однородной вязкой массой желтоватого цвета — коллоидом — продуктом эпителиальных клеток фолликулов.

Между фолликулами расположена рыхлая соединительная ткань, составляющая строму щитовидной железы.

эпителиальных клеток (интерфолликулярные островки), из которых развиваются новые фолликулы. Парафолликулярно одиночно, группами и в толще интерфолликулярного островка располагаются светлые клетки, тесно прилегающие к стенкам капилляров.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями: парными верхними щитовидными, которые отходят из наружной сонной артерии, и парными нижними щитовидными артериями, отходящими от подключичной артерии. Нередко наблюдается непарная артерия (непостоянная ветвь), отходящая от дуги аорты или безымянной артерии.

Щитовидная железа по кровоснабжению занимает первое место в организме. Установлено, что на 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 минуту , на такое же количество ткани почки — 15 мл, а на 10 г мышцы в покое — 1,2 мл крови. Особенность артериальной системы железы — расположение артериальных

стволов на ее поверхности.

Вены проходят обычно на передней и боковых поверхностях железы и не имеют клапанов. Каждый фолликул щитовидной железы окружен гу стой капиллярной сетью.

Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические волокна идут к щитовидной железе от верхнего, среднего и в меньшей мере от нижнего шейного узлов. Парасимпатические волокна блуждающего нерва подходят к щитовидной железе в составе веток верхних и нижних гортанных нервов.

Лимфоотток осуществляется в щитовидные претрахеальные, паратрахеальные, пред- и окологортанные, а также поверхностные средостенные лимфоузлы. Слияние лимфатических протоков железы образу ет яремный лимфатический ствол, который выпадает в грудной проток.

ФИЗИОЛОГИЯ

Поступивший в организм йод (йодиды, органический и неорганический йод) всасывается в кишечнике и попадает в кровь, где его органические и неорганические соединения превращаются в йодиды: КI и NaI.

При поступлении йодидов в щитовидную железу происходит их окисление в молекулярный йод под влиянием окислительных ферментов — пероксидазы и цитохромоксидазы.

Процесс поступления йодидов в щитовидную железу и их окисление в молекулярный йод стимулирует тиреотропный гормон гипофиза.

Образовавшийся молекулярный йод включается в молекулу аминокислоты тирозина с последующим образованием моно- и дийодтирозина.

Под влиянием фермента дейодазы и йодтирозиназы, стимулятором которых является тиреотропный гормон, параллельно происходит также процесс дейоди-

рования, заключающийся в отщеплении от моно- и дийодтирозина молекулярного йода. Последний вновь поступает во внутренний кругооборот в железе и в конечном итоге используется в биосинтезе тироксина и трийодтиронина.

Таким образом, йод в щитовидной железе находится в форме:

неорганического йода;

органического, гормонально-активного йода (трийодтиронин, тироксин);

гормонально-неактивного йода (моно- и йодтирозин).

Секрет железы — коллоид, состоит из тиреоглобулина, йодированного гликопротеида с молекулярной массой около 700 000. В состав молекулы тиреоглобулина входят йодтирозины (моно- и дийодтирозин) и йодтиронины (моно-, ди-, трийодтиронин и тироксин) и почти все аминокислоты, содержащиеся в организме. Установлено, что в коллоиде находится примерно 95% йода, обнаруженного в щитовидной железе. В состав коллоида входят также РНК и ДНК.

Продуктами внутрисекреторной деятельности щитовидной железы являются йодированные гормоны (тироксин и трийодтиронин) и нейодированный гормон тиреокальцитонин.

Гормоны щитовидной железы влияют на основной обмен, усиливая процессы биологического окисления и увеличивая потребление кислорода, регулируют жировой, водно-электролитный обмены и дифференцировку развития тканей. Изменение уровня выработки гормонов приводит к тяжелым заболеваниям.

9.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Данные о форме, размерах, консистенции и подвижности щитовидной железы можно получить при осмотре и пальпации железы.

Осмотр позволяет установить наличие зоба, его локализацию, подвижность при глотательных движениях (при гиперпластических процессах, узловом и диффузном зобе), выявить деформацию шеи и выбухание вен шеи при загрудинном зобе (рис. 9.2, цв. вкл.).

При осмотре выявляются характерные симптомы нарушения функции щитовидной железы.

Пальпацию проводят в положении больного сидя спиной к врачу , с откинутой назад головой. В таком положении мышцы расслабляются, и железа становится более доступной исследованию. Четыре пальца каждой руки располагаются на железе, а большие пальцы делают глотательные движения (рис. 9.3, цв. вкл.). При загрудинном зобе исследование проводят лежа с подложенной под плечи подушкой.

Основной обмен —ориентирующий тест в диагностике нарушений функции щитовидной железы. Его определяют с помощью непрямой калориометрии, основанной на подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. У мужчин весом 70 кг составляет около 1700 ккал в сутки, а у женщин интенсивность ниже примерно на 10%.

УЗИ щитовидной железы позволяет выявить характер изменений паренхимы щитовидной железы, неоднородность и эхогенность тканей, наличие кист и узлов, их локализацию (рис. 9.4, цв. вкл.).

Уровень белковосвязанного йода в крови отражает действительное функциональное состояние щитовидной железы. У здоровых людей составляет 3,5–7,5 мкг.

Исследование гормонов щитовидной железы производят радиоиммунными ме-

тодами. Определяют уровень тироксина (Т4), кооэфицента активного тироксина в сыоротке крови, трийодтиронина (Т3) и соотношение Т3:Т4 тиреотропного гормона. Эти исследования помогают у становить взаимосвязь функции гипофиза и щитовидной железы.

Пробас тиреотропным рилизинг-гормоном (TRH)дает информацию о расстрой-

ствах, которые возникают на уровне гипоталаму са, гипофиза и щитовидной железы. Особенно важен тест после перенесенной операции на щитовидной железе. Частота гипотиреоза после перенесенных операций составляет 1,5–3%.

Сохранение нормального уровня ТТГ и увеличение после стимуляции TRH расценивают как первичный скрытый гипотиреоз, вызванный поражением самой щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ низкий или нормальный, а после введения TRH реакции нет . При третичном гипотиреозе, связанном с поражением гипоталамуса и нарушением продукции эндогенного TRH, стимулированный уровень ТТГ повышается при введении TRH.

Исследование уровня тиреог лобулино-опухолевого маркера дифференцирован-

ного рака щитовидной железы. В норме он определяется в следовых количествах в крови пациентов, но у больных, перенесших операцию по поводу рака щитовидной железы, повышение его уровня сигнализиру ет о наличии рецидива или метастазирования раньше, чем результаты других методов.

Сцинтиграфия. Позволяет выявить контуры и размеры щитовидной железы, определить опухолевые новообразования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При узловом зобе отмечается локальное скопление J131 узлом. Это указывает на его функциональную гиперактивность (горячий узел). У зел, не поглощающий J131, называется холодным узлом, что часто бывает при кисте, фиброзах и злокачественных поражениях щитовидной железы.

9.3. ЗОБ

Термин «зоб» (струма, struma; лат. «зоб», «припухлость») обычно означает увеличение щитовидной железы, которое может быть связано:

с компенсаторной гипертрофией железы, возникающей в ответ на йодную недостаточность, наследственные нарушения процессов биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например при беременности или половом созревании;

с гиперплазией железы, сопровождающейся избыточной продукцией ее гормонов (при диффузном токсическом зобе);

со вторичным увеличением железы при воспалительном, опухолевом процессах.

Термин «аберрантный зоб»применяют к патологически увеличенной добавочной щитовидной железе. Т акой зоб часто подвергается злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной железы.

Патологическая анатомия: макроскопически по внешнему виду различают диффузные (разлитые), узловые и диффузно-узловые (смешанные) формы зоба. При диффузном зобе щитовидная железа увеличена равномерно, при ощупывании не удается обнаружить в ней уплотнений, то есть узлов.

По гистологическому строению различают коллоидный и паренхиматозный зоб.

Коллоидный зоб построен из различных видов фолликулов, выполненных коллоидом.В одних случаях фолликулы крупные, кистеподобные, в других—мелкие, а в третьих наряду с мелкими встречаются и крупные фолликулы. В коллоидном зобе можно различить разрастание эпителия в виде сосочков (пролиферирующий коллоидный зоб). Со временем возникают нарушения кровообращения и появляются очаги некрозов и обызвествления, разрастание соединительной ткани. Коллоидный зоб имеет узловатое строение, плотный на разрезе, представлен участками желто-бурого цвета, разделенными прослойками соединительной ткани.

Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, которые разрастаются в виде отдельных солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим содержанием коллоида. Объективно: однородная мясистая ткань серо-розового цвета.

Выделяют пять степеней увеличения щитовидной железы (Николаев А.В., 1966).

Степень 0 — железа не видна и не пальпируется.

1-я степень — увеличен перешеек щитовидной железы, он ясно прощупывается и виден при глотании.

2-я степень — форма шеи не изменена, увеличение долей и перешейка щитовидной железы, они определяются при прощупывании и видны при глотании.

3-я степень — щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (так называемая «толстая» шея).

4-я степень — явно выраженный зоб, значительное увеличение щитовидной железы, форма шеи резко изменена.

5-я степень — зоб огромных размеров уродует шею, сопровождается сдавлением пищевода, трахеи и нарушениями акта глотания и дыхания.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ И СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ

Эндемический зоб — гипофункция щитовидной железы, вызванная недостаточностью йода в организме и перерождением щитовидной железы, поражающее население в географических зонах, биосфера которых бедна йодом.

ВРоссии местами эндемического зоба считались Карелия, Центральный иСеверный Кавказ, верховья Волги, некоторые районы Забайкалья, долины больших сибирских рек.

Спорадичеcкий зоб — гипофункция щитовидной железы, вызванная недостаточностью йода в организме и перерождением щитовидной железы вследствие недостаточного всасывания йода в кишечнике и гормональных нарушений, возникающая у людей, проживающих вне зоны районов зобной эндемии.

Этиология и патогенез. Недостаточное поступление йода в организм приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов, что неизбежно сопровождается компенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к образованию зоба.

У женщин встречается в 8–10 раз чаще, чем у мужчин. Локализация:

шейный отдел;

загрудинный;

частично загрудинный;

позадипищеводный;

зоб корня языка.

Клинические проявления. Ведущий симптом — увеличение размеров щитовидной железы. У больных замедлены реакции на внешние раздражители, понижается умственная и физическая работоспособность, больные отмечают вялость, зябкость. Наблюдается брадикардия. Выявляется «чувство неловкости» в области шеи при движениях, сухой кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания (при трахеомаляции).

При загрудинном зобе может быть нарушена функция дыхания. Нарушение функции дыхания сопровождается изменениями, характеризующимися как «зобное сердце».

Сдавление симпатического нерва сопровождается синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При осмотре шеи обращает на себя внимание расширение вен шеи, характерный рисунок «голова медузы» в верхней части грудной стенки.

При зобе, расположенном позади пищевода, отмечается нарушение акта глотания — дисфагия, особенно при повороте головы.

Осложнения до лечения: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, асфиксия, трахеомаляция, дисфагия, малигнизация при узловом гипотиреоидном зобе.

Осложнения после лечения — гипотиреоз.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Сопровождается кретинизмом, резким оставанием в умственном и физическом развитии, карликовым ростом (рис. 9.5, цв. вкл.).

Гипофункция, или атрофия щитовидной железы, у взрослых приводит к разви-

тию микседемы — слизистого отека. Для этого заболевания характерны отечность кожи,задержка воды в тканях, понижение обмена веществ, ожирение, старческий вид даже в молодом возрасте.

Диагностика основана на клинических признаках анамнеза, осмотра, пальпации, УЗИ щитовидной железы, исследования уровня гормонов щитовидной железы. Поглощение щитовидной железой I131 обычно повышено, в крови снижен уровень Т3 и Т4 (при гипотиреозе), повышен уровень ТТГ. В диагностике помогает УЗИ, при загрудинном и внутрисредостенном расположении зоба — контрастная рентгенография пищевода.

Дифференциальная диагностика: с раком щитовидной железы, туберкулезом и лимфогранулематозом.

Лечение. При небольших диффузных зобах применяют тиреоидин. Хирургическое лечение показано при большом диффузном зобе, вызывающем сдавление трахеи и сосудов. Выполняют оперативное лечение: резекция щитовидной желе-

зы — струмэктомия. Лечение узловой и смешанной форм зоба только оперативное. То же относится и к зобу больших размеров и эктопической локализации.

В остальных случаях применяют антиструмин, микродозы йода (при ненарушенной функции железы), тиреоидин, тиреокомб, тироксин. При гипотиреозе используют заместительную терапию тиреоидными гормонами в компенсирующих дозировках.

Профилактика. В эндемических очагах показан профилактический прием йодированных продуктов и препаратов йода, антиструмина. При гипотиреозе используют заместительную терапию тиреоидными гормонами в компенсирующих дозировках.

Прогноз при лечении благоприятный.

Реабилитация. В послеоперационном периоде проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами в компенсирующих дозировках, используют микродозы йода, антиструмин.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Тиреотоксический зоб (тиреотоксикоз, базедова болезнь) — эндокринное заболевание, которое возникает вследствие повышения уровня секреции тиреоидных гормонов.

Этиология. Воздействие экзогенных факторов (психическая травма, инфекция) при наличии предрасполагающих факторов и нарушений функции эндокринных желез.

Распространенность заболевания. Диффузный ток-

сическийзоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.

Патогенез. У больных с тиреотоксическим зобом в крови обнаружен длительно действующий стимулятор (LATS-фактор), который активиру ет функцию

щитовидной железы. Доказано, что LA TS является антителом, специфическим по отношению к щитовидной железе. Антигеном, к которому возникают тиреостимулирующие антитела, служат рецепторы тиреотропина, которые локализуются в цитоплазматической мембране тиреоцитов. Вследствие этого LATS вызывает такое же возбуждение щитовидной железы, как и тиреотропин, поскольку связывается с такими же рецепторами.

В крови наблюдается накопление Т3 и Т4 гормонов. Повышение концентрации этих гормонов приводит к нарушению процессов окислительного фосфорилирования в тканях, что проявляется расстройствами всех видов обмена, функции центральной нервной системы, сердца и других органов.

Патологическая анатомия. Щитовидная железа богато васкуляризирована, обычно диффузно увеличена и в ряде случаев достигает очень больших размеров. Консистенция ее варьирует от мягкой до умеренной плотности. Г истологи-

чески — фолликулы щитовидной железы обычно неправильной формы. Вместо нормального однослойного кубического эпителия стенки их выстланы цилиндрическим, нередко многослойным эпителием с папиллярными разрастаниями, вдающимися в просвет фолликулов. В них содержится незначительное количество жидкого, бесцветного, содержащего множество вакуолей коллоида.

Клиника. Жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, беспричинное беспокойство, рассеянность, плаксивость, чувство давления, неловкости в области шеи, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, у силивающееся при физической нагрузке, а также волнение, нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон) с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное и быстрое похудание, снижение трудоспособности.

В ряде случаев больные жалуются на утолщение передней поверхности шеи, пучеглазие, частый, неу стойчивый стул с наклонностью к поносу и т.д.

Женщины часто предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла. Больные су етливы, делают множество быстрых ненужных движений, многословны. Характерно отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения.

Внешний вид больных нередко моложавый. Если заболевание началось до закрытия эпифизарных хрящей, рост тела часто превышает норму . У молодых больных обычно тонкие кисти, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой (рука мадонны).

Характерно выражение лица больного — гневный испуганный взгляд (симптом Репрева—Мелихова). Кожа обычно теплая, тонкая, просвечивающая, влажная. Кисти и стопы обычно теплые. Подкожный жировой слой нередко уменьшен. Глазные симптомы непостоянны.

При диффузном токсическом зобе они могут отсутствовать у 21% больных. Один из наиболее характерных глазных симптомов заболевания — офтальмопатия. При офтальмопатии отмечается экзофтальм (пучеглазие), припухлость век при отсутствии нарушений со стороны конъюнктивы и функции глазодвигательных мышц.

Кроме экзофтальма, при диффузном токсическом зобе бывают и другие глазные симптомы, в основном связанные с повышенной активностью симпатоадреналовой системы. Наиболее часто встречаются симптомы Краусса, Грефе, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Еллинека.

Для симптома Краусса характерен сильный блеск глаз.

Симптом Грефе выражается в отставании верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. Механизм возникновения этого симптома связывают с повышением тону са мышцы, поднимающей верхнее веко.