Xirurg_bolezni

Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляют передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстнокишечные венозные дуги. По ним кровь попадает в воротную и верхнюю брыжеечную вены.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки интимно связаны с сосудами поджелудочной железы. Лимфоотток осуществляется в под- желудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы, а также в лимфатические узлы, залегающие позади ее тела.

От передней поверхности двенадцатиперстной кишки лимфа оттекает в направлении снизу вверх к привратнику.

От задней поверхности двенадцатиперстной кишки — сверху вниз в систему брыжеечных лимфатических узлов у основания верхней брыжеечной артерии.

Строение двенадцатиперстной кишки похоже на строение всей остальной части тонкой кишки.

Передняя стенка состоит из четырех оболочек — серозной, мышечной, подслизистой и слизистой.

Задняя стенка расположена забрюшинно, поэтому здесь отсутствует серозная оболочка.

Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки состоит из двух слоев: во внутреннем слое пучки гладкомышечных клеток ориентированы продольно, в наружном — циркулярно.

Отношение к брюшине:

почти на всем протяжении двенадцатиперстная кишка имеет серозный покров только спереди, т.е. расположена экстраперитонеально.

лишь в самом начале (у привратника) и в самом конце (в области двенад- цатиперстно-тощекишечного изгиба) кишка покрыта брюшиной со всех сторон, т.е. лежит интраперитонеально.

Бруннеровы железы расположены в проксимальных отделах кишки и продуцируют щелочную слизь.

6.2.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) — хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта, основным проявлением которого служит формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке (ДПК) (рис. 6.2, цв. вкл.).

Под язвой понимают образование более или менее стойкого очагового дефекта в стенке полого органа (желудка, двенадцатиперстной кишки), причем деструктивный процесс начинается со стороны слизистой оболочки.

Острая язва имеет округлую или овальную форму , диаметр от 2 мм до 3 см. Края острой язвы мягкие, дном является мышечная оболочка, реже — серозная.

Хроническая язва имеет плотные края, проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы. Форма овальная или округлая, диаметр от 0,3 до 5–6 см.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации:

желудочная язва;дуоденальная язва;сочетанные язвы.

По стадиям и фазам:

1)активная стадия: фазы — острая, подострая, неполной клинической ремиссии;

2)неактивная стадия: фаза полной клинико-анатомической ремиссии.

Актуальность

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения. У мужчин язвенная бо-

лезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет. Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в соотношении 3:1. В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развивается язва двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез разнообразны и до конца не выяснены. Похоже, что главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотопродуцирующей, кислотообразующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы.

Социальные факторы:

табакокурение;алкоголь.

Физиологические факторы:

желудочная кислотность;гастрин;рефлюкс желчи.

Генетические факторы:

у ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз;у лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни две-

надцатиперстной кишки выше на 30–40%.

Инфекция: обнаружена роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатипер стной кишки или антральным гастритом типа В и у 60–70% страдающих язвенной болезнью желудка.

ПАТОГЕНЕЗ

Helicobacter pylori поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизиру ет секреторный IgA и сывороточные Ig, действу ет как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка;

употребление некоторых раздражающих слизистую оболочку желудка медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак и др. нестероидные гормоны).

Образование язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит при нарушении динамического равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки гастроду оденальной зоны. Язвы возникают в резуль тате преобладания факторов агрессии над факторами защиты

(рис. 6.3, цв. вкл.).

Факторы защиты:

резистентность слизистой оболочки;

щелочная секреция;пища.

Факторы агрессии:

соляная кислота и пепсин;гастродуоденальная дисмоторика;травма слизистой оболочки;факторы питания;

факторы внешней окружающей среды.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи и локализацией

анализ на H. Pylori;

общий анализ крови: увеличение гемоглобина и эритроцитов (при обезвоживании)или снижение этих показателей (при хронической кровопотере).

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение язвенной болезни

а) снижение интрагастральной кислотности:

•антациды: Альмагель, Маалокс и др.;

•ингибиторы протонной помпы: Омепрозол, Париет и др.; б) «защита» слизистой оболочки: Де-Нол и др.;

в) эрадикационная терапияH. Pylori (антибиотики): амоксициллин, кларитромицин и др.

Хирургическое лечение язвенной болезни: операция (при неэффективном кон-

сервативном лечении, частых обострениях и осложнениях) — эффективный метод лечения язвенной болезни, значительно снижающий частоту рецидивов.

Показания к операции:

Абсолютные:

неотложные: перфорация и профузные кровотечения;плановые: малигнизация и стеноз.

Условно абсолютные:

большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию;пенетрация язвы;рецидивирующее кровотечение;

множественные язвы;рецидив язвы.

Относительные: неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3–5 лет.

Задачи операции

Радикальная:

устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии) (рис. 6.6);

удаление язвы или выведение ее за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация);

восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция ду оденостаза.

Резекция не менее 2/3 желудка вместе с язвой:

при наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливаетсяпутем наложения прямого желудочно-двенадцатиперстнокишеч- ного анастомоза, известного как анастомоз по Бильрот-I (рис. 6.7);

если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, то выполняется резекция желудка с анастомозом по Бильрот-II;

при наличии сопутствующего ду оденостаза наилучшие отдаленные результаты дает наложение Y-образного анастомоза по Ру.

Из органосохраняющих операций широко применяют с лучшими функциональными результатами селективную проксимальную ваготомию, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара.

При осложненной язвенной болезни чаще применяется ваготомия с дренирующей желудок операцией и ваготомия с антрумэктомией.

Осложнения язвенной болезни, требующие операции:

перфорация;кровотечение;пенетрация;стеноз;малигнизация.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

Чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), чаще наблюдается у мужчин возраста 20–40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года.

Перфорация развивается в 4–10% всех случаев гастроду оденальных язв. 10% перфоративных язв сопровождается кровотечением.

Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), резкая болезненность при пальпации и доскообразное напряжение мышц живота (92%).

Рентгенография в вертикальном положении выявляет воздух под диафрагмой (в виде серпа) в 75–85% случаев. Т ребует немедленного хирургического вмешательства.

Классификация (Савельев B.C. и соавт., 1976) Этиология: язвенные и гормональные.

По локализации:

язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению:

прободение в свободную брюшную полость;прободение прикрытое;прободение атипичное.

Фазы развития:

абдоминальный шок — до 6 ч. после перфорации;мнимое благополучие — 6–12 ч.;разлитой перитонит — после 12 ч.

Клиника перфоративной язвы:

«кинжальная» боль;

«доскообразный» живот;

отсутствие печеночной тупости при перкуссии;перитонеальные симптомы;

вынужденное положение больного: больной подтягивает ноги к животу. Боли. При перфорации в свободную брюшную полость характерна острая

(кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли бы-

стро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают.

Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).

Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положителен. Перкуторно над печенью «тимпанит» (исчезновение печеночной тупости).

Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации и клиники перитонита наблюдаются: заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перисталь тических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки — симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК).

Методы исследования при перфоративной язве

Рентгенография брюшной полости — основной метод диагностики. Признак перфоративной язвы на обзорной рентгенографии в вертикальном положении — наличие газа под диафрагмой в виде серпа (рис. 6.8).

Для диагностики прикрытой перфорации, когда свободного газа в брюшной полости при рентгенографии не выявлено, производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500–700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации служит обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа») при

98 Хирургические болезни

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине, а в ряде случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции. Это особенно касается больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы.

Лабораторные данные, или результаты анализов.

в периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость;

в моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты.

Неотложная помощь при перфоративной язве. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору, положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.

Лечение перфоративной язвы только оперативное (рис. 6.10–6.11, цв. вкл.).

Эндоскопический метод: ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.

Традиционной метод — лапаротомия:

ушивание перфоративного отверстия по Опелю—Поликарпову;ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой;резекция желудка.

Резекция желудка показана, если имеются:

большие каллезные язвы у пожилых пациентов;подозрение на малигнизацию;повторная перфорация;

сочетание перфорации с кровотечением;наличие стеноза и пенетрации.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Это наиболее частое и серьезное осложнение (летальность достигает 10%). Кровотечения происходят у 20% больных с язвенной болезнью. Повторные кровотечения возникают примерно в 30–40% случаев.

Обнаружение продолжающегося кровотечения во время экстренной эндоскопии либо повторное кровотечение в стационаре служат показаниями для неотложного хирургического вмешательства.

Диффузная кровоточивость слизистой оболочки требует проведения полного объема гемостатической терапии.

При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ответить на следующие важные вопросы:

действительно ли у пациента в желудке и кишечнике имеется кровь;локализация источника;какова степень тяжести кровопотери;

остановилось или продолжается кровотечение.

Классификация

По этиологии:

язвенная болезнь — 71,2%;варикоз вен пищевода — 10,6%;

лудка, варикозное расширение вен пищевода и синдром Меллори—Вейса. Другие причины — эзофагит, ангиодисплазия, опухоль, аорто-кишечный свищ.

ЖКК следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Тактика лечения

1.Экстренная госпитализация больного в отделение реанимации хирургического стационара. Транспортировка — лежа на носилках.

2.Комплексная консервативная терапия с введением ингибиторов протонной помпы (нексиум, контролок и др.).

3.Гемостатическая терапия-:аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицион 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл, фибриноген 1–2 г на 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия, гемофобин 3% — внутрь, викасол 1% — 3 мл в/м.

4.Коррекция волемических нарушений:

•восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды;

•стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства;

•ликвидация метаболического ацидоза: гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл;

•восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0–15,0 мл на 250 мл физиологического р-ра.

5.Местная терапия: строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Сенгстакена—Блэкмора при кровотечении из варикозных вен

пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина0,1% р-р—4 мл вместе с 100–150 мл 5% -аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15минут).

Вопрос об остановке кровотече ния решают по данным ЭГ ДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается получить чистую воду и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови. Для выбора тактики лечения важное значение имеет эндоскопическая классификация по Forrest.

Хирургическое лечение кровотечения:

лечебная эндоскопия: обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция (рис. 6.14, цв. вкл.), наложение металлической клипсы, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК, органоплазменная коагуляция;

эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда суперселективным введением искусственного эмбола через бедренную артерию;