Xirurg_bolezni

Симптом Дельримпля — при расширении глазной щели появляется белая полоса между радужной оболочкой и верхним веком.

Симптом Штельвага — редкое мигание век объясняется снижением чувствительности роговицы.

Симптом Мебиуса — слабость конвергации, т.е невозможность фиксировать взгляд на близком расстоянии. Связан со слабостью глазных мышц.

Симптом Еллинека связан с нарушением функции надпочечников, снижением тонуса сосудов и появлением пигментации вокруг глаз.

Осложнения до лечения.

1.Тиреотоксический криз: первый признак тиреотоксического криза — это быстрое повышение температуры до сорока граду сов, быстро нарастающая тахикардия. Подъем артериального давления и нервно-психические расстройства. В развитии криза большую роль играют надпочечники, поэтому лечение должно быть направлено на коррекцию недостаточности функции надпочечников, сердечно-сосудистых нарушений.

2.Трахеомаляция — при длительно существующем зобе, при давлении его на стенку трахеи происходят дегенеративные изменения и их истощение — трахеомаляция.

3.Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

4.Острая дыхательная недостаточность, асфиксия.

5.Дисфагия.

6.Малигнизация при узловом тиреотоксическом зобе.

Классификация тиреотоксикоза

По степени тяжести выделяют:

легкую форму: характеризу ется невыраженными симптомами неврастении, увеличением щитовидной железы, слабым тремором рук и тахикардией от 80–100 в минуту , дефицит массы тела составляет не менее 10%, снижение трудоспособности во второй половине дня, повышение основного обмена до 30%;

тиреотоксикоз средней тяжести:характеризуется выраженными расстройствами центральной нервной системы (плаксивость, раздражительность), частота пульса 100–120 уд./минуту , увеличение артериального давления и расширение границ сердца. Дефицит массы тела более 10%, снижение трудоспособности в течение дня, повышение основного обмена до 60%;

тиреотоксикоз тяжелой степени:наряду с расстройствами центральной

нервной системы проявляется мышечной слабостью, тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, дистрофическими нарушениями в паренхиматозных органах, тахикардия более 120 уд./минуту, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II–III степени, отмечается повышение основного обмена более 60%, нередко развивается кахексия и утрата трудоспособности.

Диагностика основана на анамнезе, осмотре, пальпации щитовидной железы, клинических симптомах, исследовании основного обмена (при тяжелых формах отмечается повышение основного обмена до 60%), определении концентрации гормонов щитовидной железы (отмечается повышение уровня Т3, Т4 и ТТГ).

152 Хирургические болезни

Сцинтиграфия показывает распределение накопленного изотопа и помогает провести дифференциальный диагноз между диффузным зобом и тиреотоксической аденомой, при которой выявляется «горящий узел». При подозрении на тиреотоксическую аденому и рак щитовидной железы проводят пункцию.

Дифференциальный диагноз проводят с тиреотоксической аденомой, раком щитовидной железы.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Медикаментозная терапия направлена на регуляцию функции центральной нервной системы, гипоталамуса, вегетативных нарушений. Применяют седативные препараты, бета-бло- каторы при тахикардии и нарушении ритма сердца.

Для снижения гормональной активности щитовидной железы используют препараты йода в комбинации с тиреостатическими препаратами.

К тиреостатическим препаратам относятся:

а) производные метилмазола: мерказолил, метатилин; б) производные тиоурацила.

Механизм действия этих препаратов связан с подавлением синтеза трийодтиронина и тетрайодтиронина в щитовидной железе. Они связывают и инактивируют пироксидазные системы, оказывают слабое иммунодепрессивное действие.

Пропилтиоурацил уменьшает превращение Т3 в Т4. Малые дозы йода оказывают тормозящее действие на образование ТТГ в передней доле гипофиза.

Использование J131 под влиянием бета-частиц ведет к гибели клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы и замещению их соединительной тканью. Показанием к радиоизотопному лечению служит тиреотоксикоз, протекающий с психическими возбуждениями и крайне тяжелой кахексией.

Показанием к хирургическому лечению служит диффузно-токсический зоб средней и тяжелой формы, узловой токсический зоб, сдавливающий шею, независимо от тяжести тиреотоксикоза.

При диффузном и многоузловом зобе выполняют двухстороннюю субтотальную, субфасциальную резекцию щитовидной железы, при токсической аденоме — резекцию соответствующей доли железы.

Интраоперационные осложнения: кровотечение, воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, асфиксия, удаление паращитовидных желез.

Послеоперационные осложнения:

тиреотоксический криз;

послеоперационныйгипотиреоз —недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным и почти полным удалением щитовидной железы. Развивается у 9 -10% оперированных больных. Сопровождается слабостью, появлением чувства усталости, сонливостью и заторможенностью больных, отмечаются боли в нижних конечностях, снижение половой функции и выпадение волос.

Лечение: препараты щитовидной железы.

Прогноз. Благоприятный при лечении, при нелеченном течении — неблагоприятный. Непосредственная причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксический криз, тиреотоксическое поражение печени.

Профилактика. Соблюдение режима, освобождение от сверхурочной и ночной работы, напряженного умственного и физического труда.

Реабилитация в послеоперационном периоде: покой, устранение раздражающих и стрессовых факторов, контроль за уровнем гормонов щитовидной железы, при гипотиреозе применение гормонов — заместительная терапия.

9.4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе, называется тиреоидитом, а развивающийся на фоне зоба — струмитом.

ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

Может быть диффузным или очаговым, гнойным и негнойным. Заболевание встречается редко.

Этиология. Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в щитовидную железу, лучевой терапии.

Острый гнойный тиреоидит развивается в резуль тате гематогенного распространения острого или хронического инфекционного процесса (тонзиллит, пневмония, сепсис и др.)

Клиника. Заболевание начинается с повышения температуры тела, сильные головные боли и боль в щитовидной железе, боль ирриадиру ет в ухо и затылочную область, на передней поверхности шеи появляется припухлость, смещаемая при глотании.

Осложнения до лечения: медиастинит, сепсис.

Осложнения после операции: кровотечение, воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, асфиксия.

Осложнения при неадекватном лечении: хронический абсцесс щитовидной же-

лезы.

Диагностика основана на клинических симптомах:

боль в области передней поверхности шеи, у силивающаяся при движении головы, глотании, кашле с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши и затылок;

лихорадка до 39–40°, озноб, головная боль, увеличение шейных лимфатических узлов и прочие проявления инфекционного процесса;

увеличение щитовидной железы (шеи), при пальпации— боль, иногда может быть обнаружен размягченный участок с флюктуацией (сформировавшийся абсцесс);

в крови нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вле-

во, повышение СОЭ; уровень тиреоидных гормонов не изменен. Дифференциальный диагноз проводят с подострым тиреоидитом, кровоизлия-

нием в щитовидную железу. С целью проведения дифференциального диагноза выполняют УЗИ и пункцию щитовидной железы.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию. Местное лечение (на область щитовидной железы) включает полу спиртовые согревающие компрессы, при абсцедировании показано хирургическое лечение (дренирование абсцесса или удаление доли щитовидной железы).

Прогноз. При лечении благоприятный, при несвоевременном лечении прогноз сомнительный и даже неблагоприятный.

Профилактика: санация хронических очагов инфекции в организме, устранение раздражающих и стрессовых факторов, избежание травм шеи и груди.

Реабилитация основана на применении нестероидных противовоспалительных препаратов, компрессов и мазей.

9.5. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоли щитовидной железы делятся на доброкачественные и злокачественные.

Кдоброкачественным опухолям относят доброкачественные эпителиальные (эмбриональные, коллоидные, папиллярные) и неэпителиальные опухоли (фиброма, ангиома, лимфома, невринома).

Кзлокачественным опухолям относятся эпителиальные (рак) и неэпителиальные опухоли (саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома).

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Частота встречаемости рака щитовидной железы по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 40–60 лет . Улучшение диагностики, большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело к значительному увеличению числа наблюдений. Стандартизированный показатель заболеваемости составляет 6,9 на 100 тыс. среди женского населения и 1,4 на 100 тыс. среди мужского. Соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

Этиология и патогенез. Установлено, что в 80–90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемических по зобу местностях частота встречаемости в 10 раз выше.

Заболеванию способствуют хронические воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы J131 в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины — беременность, лактация, климакс).

Вгруппу повышенного риска включают пациентов, имеющих следующие за-

болевания:

узловой зоб, аденома щитовидной железы, зоб Хошимото;тиреотоксикоз, длительно лечившийся цитостатическими препаратами;

общее или местное воздействие ионизирующей радиации в анамнезе. Рак щитовидной железы бывает первичным, когда опухоль исходным пунк-

том имеет саму железу, и вторичным — при прорастании опухоли в железу из соседнего органа.

Взависимости от морфологической структуры рак щитовидной железы делится на дифференцированный и недифференцированный.

Дифференцированные типы опухоли (кроме папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Функция железы нередко бывает повышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.

К дифференцированным относятся:

фолликулярные или органоидные типы: частота встречаемости 17%. Чаще встречаются в возрасте 50 лет . Соотношение заболеваемости у мужчин и у женщин составляет 1:2,6. Десятилетняя выживаемость 85–90%;

папиллярные раки: частота встречаемости 61%. Чаще встречаются в воз-

расте 40 лет. Соотношение заболеваемости у мужчин и у женщин составляет 1:2,4. Десятилетняя выживаемость 70%.

Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста.

Метастазирование обычно в шейные регионарные лимфатические узлы.

К недифференцированным ракам относятся очень агрессивные солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные, гигантоклеточные, веретенообразноклеточные, анпластические раки плеоморфного типа, медуллярные раки амилоидной стромы щитовидной железы. Опухоли встречаются в возрасте 30–60 лет . Соотношение заболеваемости у мужчин и у женщин 1:3. Десятилетняя выживаемость около 50%. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легких, реже — в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные

(рис. 9.9, цв. вкл.).

Классификация по системе TNM (2002)

Первичная опухоль (Т)

Тх: первичная опухоль не может быть оценена. Т0: первичная опухоль не определяется.

Т1: первичная опухоль менее 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2: первичная опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3: первичная опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы.

Т4а: опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4б: опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

Вовлечение лимфатических узлов

N1а: метастазы в претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлах, включая окологортанные.

N1б: поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние или передние медиастинальные.

Отдаленные метастазы (М): (МХ, М0, М1)

Метастазы за пределами щитовидной железы, наиболее часто в органы шеи, мозг, средостение.

Метастазирование лимфогенным, гематогенным путем.

Клинические стадии рака щитовидной железы

I стадия (T0N1M0, T1N0M0, T1N1M0) — одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации, опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

II стадия (T2N0M0, T2N1M0, T2N2M0, T0N1M0, T1N2M0) — опухоли занимают всю долю железы, имеют инфильтрирующий рост, прорастают капсулу и, как прави-

ло, дают регионарные метастазы.

IIА стадия — одиночная или множественная опухоль в щитовидной железе, вызывающая ее деформацию, без прорастания в капсулу. Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.

IIБ стадия — одиночная или множественная опухоль в щитовидной железе, вызывающая ее деформацию, без прорастания в капсулу со смещаемыми метастазами в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи.

III стадия (T3N0M0, T3N1M0, T3N2M0, T0N2M0, T1N2M0) — опухоль распростра-

няется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Смещаемость опухоли ограничена, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.

IV стадия (T4N1–2M1) (любая локализация символов при наличии отдаленных метастазов — М) — опухоль может быть небольших размеров, но дает отдаленные метастазы (легкое, кости, печень, средостение). Чаще опухоль большой величины, прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.

Клиническая картина. Начало развития опухоли щитовидной железы проходит бессимптомно. По мере увеличения размеров она становится доступной при пальпации, а позднее — заметной на глаз.

Клиническаякартина дифференцированного и недифференцированного рака щитовидной железы имеет отличия.

Убольных с дифференцированным раком почти постоянная, а иногда и единственная жалоба — наличие образования на шее.

Убольшинства пациентов отмечается прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Позже развиваются признаки сдавления органов шеи: затруднение глотания, одышка в связи с прижатием трахеи, приступы удушья

имучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо.

С прорастанием опухоли в глубокие ткани в процесс вовлекаются возвратный (полная потеря голоса — афония) и симпатический нервы. Появляется сидром Горнера — западение глазных яблок, опущение верхнего века и сужение зрачка.

Общие симптомы раковой интоксикации (синдром Савицкого): слабость, похудение, снижение аппетита.

Для большинства больных характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы.

Характерны спаянность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Не-

Лечение рака щитовидной железы должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты.

Хирургическая операция — ведущий метод лечения рака щитовидной железы. Объем операции индивидуален. При раке щитовидной железы I–II стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализу ется в одной доле, можно ограничиться удалением пораженной доли, перешейка и подозрительных участков другой доли.

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка— минимально допустимая по объему операция при раке щитовидной железы, адекватна при опухолевом поражении одной доли высокодифференцированным фолликулярным или папиллярным раком. При прорастании опухоли на перешеек выполняется субтотальная тиреоидэктомия.

Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показаны в случае распространения опухоли на обе доли, при медуллярном и недифференцированном раке и при раке щитовидной железы III–IV стадии.

Лучевая терапия — ценный дополнительный метод лечения. В редких случаях самостоятельное лечение с паллиативной целью выполняется при отказе больного от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к операции.

Значительное распространение получили рентгено- и телегамматерапия. Предпочтение дается предоперационной лучевой терапии, которая направлена на подавление биологической активности опухоли. Она проводится на область щитовидной железы и все зоны регионарного метастазирования. Лучевая нагрузка — по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40–45 Гр.

Послеоперационная лучевая терапия назначается при сомнениях в радикальности или явно нерадикально выполненных операциях при прорастании капсулы щитовидной железы опухолью. Облучение проводится на область удаленной щитовидной железы в режиме классического фракционирования до 60–79 Г р. Для лечения больных с отдаленными метастазами применяют J131 и дистанционную гамматерапию.

Лекарственная терапия. После удаления щитовидной железы всем больным, независимо от объема выполненной операции, показана заместительная гормонотерапия с тиреоидными препаратами: L-тироксин, тиреокомб.

Особенно целесообразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. Прием гормональных препаратов рекомендуется в высоких дозах до достижения супрессивного эффекта под контролем уровня в крови ТТГ, Т3, Т4, а также общего состояния больного.

Рак щитовидной железы относится к малочувствительным к химиоте рапии злокачественным опухолям.

Показания к химиотерапии: метастатические варианты рака, недифференцированный рак после оперативного лечения, неоперабельные медуллярные и недифференцированные формы рака.

Большее преимущество имеет регионарная инфузия препаратов в верхнюю щитовидную артерию (винкристин, адриамицин, блеомицин, циклофосфан).

Прогноз благоприятный при папиллярной и фолликулярной формах рака щитовидной железы. При солидном раке и недифференцированном раке прогноз неблагоприятный даже при относительно раннем хирургическом лечении.

Профилактика. Диспансеризация с обследованием щитовидной железы, раннее выявление зоба с наличием «холодных узлов», их лечение.

Реабилитация после операции. Наблюдение в онкологических диспансерах и дальнейшее лечение с применением заместительной гормонотерапии тиреоидными препаратами после удаления щитовидной железы всем больным независимо от объема выполненной операции. Регулярный У ЗИ-контроль щитовидной железы. Устранение раздражающих и стрессовых факторов, освобождение от напряженного умственного и физического труда.

ЛИТЕРАТУРА

Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных заболеваний // Методические рекомендации. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. — 912 с.

Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. —

М.: Медицина, 1984. — С. 3–10.

Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. — М.: МИА, 2004. — 516 с.

Клиническая онкология / Под ред. П.Г . Брюсова. — М.: ГИУВ МО РФ, 2008. — 540 с.

Клиническая эндокринология / Под ред. Н.Т . Старковой. — СПБ.: Питер, 2002. — 576 с.

Кузин М.И., Шкроб О.С., Чистова М.А. и др. Хирургические болезни: Учебное пособие для студентов мед. вузов. — М.: Медицина, 1986. — С. 28–49.

Пропп Р.М. Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной желе-

зы. — М.: Медицина, 1966. — С. 100–124, 17–24.

Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Анатомия человека. — Элиста: АПП Джангер, 1998. — Т. 3. — 527 с.

ГЛАВА 10

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

10.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Плевра — это тонкая серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки грудной полости (париетальная плевра) и покрывающая со всех сторон легкие (висцеральная плевра). Париетальная плевра переходит в висцеральную в области корней легких, образуя два замкнутых серозных мешка.

Различают три отдела париетальной плевры: реберный, диафрагмальный и средостенный.

При переходе одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные складки, которые определяют границы плевры.

Между листками плевры образу ется щелевидная плевральная полость, содержащая около 20 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевры при дыхании.

Передние границы плевры на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.

Справа передняя граница плевры пересекает грудино-ключичное сочленение, проходит косо вниз и кнутри, проецируясь на рукоятку и тело грудины, на уровне хряща II ребра доходит до срединной линии и нередко пересекает ее. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща IV ребра к грудине.

Слева граница плевры проходит по левому краю грудины до уровня хряща IV ребра, откуда соответственно положению сердца отклоняется кнаружи, пересекая четвертый межреберный промежуток, хрящ ребра и середину хряща VI ребра. На уровне III–VI реберных хрящей правая и левая передние плевральные

складки близко подходят к друг другу и могут быть соединены фиброзными тяжами.

Выше и ниже этого уровня образуются межплевральные промежутки: верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, нижний —