Xirurg_bolezni

ГЛАВА 7

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) —многофакторное заболевание,

характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз), в протоках (холедохолитиаз).

В Европе и Америке ЖКБ встречается у 20–30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью быстро растет. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится приблизительно 50–60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается более чем у 10%.

7.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Желчный пузырь, vesica fellea, представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с одним широким, другим узким концом, ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина 3–5 см, вместимость его достигает 40–70 см3.

В желчном пузыре различают дно (fundus vesicae felleae) — дистальную и широ-

кую его часть, тело (corpus vesicae felleae) — среднюю часть и шейку (collum vesicae felleae) — узкую часть, от которой отходит пузырный проток, ductus cysticus, сообщающий пузырь с общим желчным протоком ductus choledochus.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока.

Активная секреция желчи осуществляется как гепатоцитами, так и клетками, выстилающими желчевыводящую систему. Ежедневно у человека в норме выделяется от 500 до 1 500 мл желчи. Желчь оттекает по правому и левому печеночным протокам в общий печеночный проток, который образу ется в результате их слияния. По общему печеночному и далее по общему желчному протокам желчь попадает в двенадцатиперстную кишку.

В промежутках между едой сфинктер Одди (Oddi) находится в сокращенном состоянии, и желчь поступает в желчный пузырь, где она накапливается и концентрируется. В ответ на прием жирной пищи в тонкой кишке вырабатывается гормон холецистокинин, который стимулиру ет сокращения желчного пузыря и расслабляет сфинктер Одди.

7.2. ЭТИОЛОГИЯ

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в итоге осаждения плотных частичек желчи (рис. 7.2, цв. вкл.). Крупная часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция. Холестериновые камни желчного пузыря: большая часть камней пузыря образу ет холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (в особенности по ночам, в период наибольшей концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое понижение массы тела, сахарный диабет, резекция подвздошной кишки (табл. 7.1).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Бессимптомный холелитиаз.

Хронический калькулезный холецистит (болевая форма). Острый холецистит.

Осложнения холецистита.

Холедохолитиаз (камни общего желчного протока). Бессимптомный холелитиаз.

7.3. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острыйхолецистит —воспалительный процесс во внепеченочных путях спреимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи ихолестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частые осложнения острого холецистита — осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени.

При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит).

Для практического применения наиболее удобна следующая классификация острого холецистита:

Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный):

•простой;

•флегмонозный;

•гангренозный;

•перфоративный;

•осложнения:

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обу словлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, теряет микроворсинки, нарушаются процессы всасывания.

В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образу я зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами воспалительного процесса в стенке желчного пузыря служат наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции.

Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают

E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Вторая причина воспалительного процесса в желчном пузыре — нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы: камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85–90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажная функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФОРМЫ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

По характеру морфологических изменений в желчном пузыре:

простой (катаральный) (рис. 7.3, цв. вкл.);

флегмонозный (флегмонозно-язвенный);

гангренозный;

перфоративный.

По клиническому течению:

неосложненный;

осложненный: обтурацией пузырного протока, прободением; воспалительными изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, холедохолитиаз и др.), панкреатитом, инфиль тратом; околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости; перитонитом (местным или распространенным).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на:

коликообразные боли, возникшие внезапно либо после продолжительных, равномерно увеличивающихся болей в правом подреберье. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области либо в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводиться в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и неизменными;

тошноту и однократную рвоту;

— повышение температуры до 38–39 °.

Анамнез: печеночные колики, возникновение болей после нарушения диеты (употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков), время от времени болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Любое из этих обстоятельств может вызвать сильнейшие сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке либо в пузырном протоке и их закупоркой. У больных пожилого и старческого возраста боли при остром холеци-

стите могут располагаться в области сердца, симулируя стенокардию или инфаркт миокарда (холецисто-кардиальный синдром Боткина).

Симптомы:

при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может длиться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительнойинфильтрациив Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Предпосылкой желтухи в некоторых вариантах может быть вторичный холангит и холедохолитиаз;

при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации (рис. 7.4, цв. вкл.) положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном либо гангренозном остром холецистите).

При пальпации живота определяются следующие симптомы:

симптом Мерфи: непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

симптом Керра: болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

симптом Ортнера: боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге;

болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мыщцы);

локальный симптом Щеткина—Блюмберга;

тошнота, рвота, лихорадка, лейкоцитоз.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) — проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Холангит — неспецифическое воспаление желчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи. Наиболее часто при холангите из желчи высевают Е. coli и обнаруживаются холангиогенные абсцессы печени.

Эмпиема желчного пузыря — острый гнойный холецистит, сопровождающийся скоплением значительного количества гноя в полости желчного пузыря.

Околопузырный абсцесс — образование гнойной полости около желчного пузыря.

Перфорация желчного пузыря — сопровождается местным или разлитым перитонитом при деструктивных формах острого холецистита. При перфорации боли усиливаются, состояние ухудшается, признаки интоксикации нарастают: сухой, обложенный грязным налетом язык, рвота, тахикардия, гипотония, нарастающая слабость и адинамия.

Желчный перитонит (местный, распространенный):

скопление желчи в подпеченочном пространстве — местный перитонит;

распространенный перитонит.

Панкреатит. Механическая желтуха.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

анализ мочи;

компьютерная томография брюшной полости;

лапароскопия.

УЗИ желчного пузыря и гепатоду оденальной зоны: при остром холецистите выявляеткамни, определяет размер органа и толщину его стенки, околопузырный инфильтрат и консистенцию содержимого желчного пузыря (рис. 7.5, цв. вкл.).

ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости для проведения дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями.

Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивной и, главное, не иррадииру ет в правое плечо, правую лопатку и пр. Т акже для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная.

Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо—Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, показательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализу ется в левом подреберье.

Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены («шум плеска»), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают сильные боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми у силениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе — патология сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающими в диагностике являются рентгеноскопия и ангиография.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерно, что боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т .п., при язве боль иррадииру ет в основном в спину . Ускорено оседание эритроцитов (при язве — наоборот). Проясняют картину язвенный

Сегодня во всем мире основным способом оперативного удаления желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, при которой используется эндовидеохирургическая техника. Не потеряла значение и традиционная операция — через разрез брюшной стенки.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря — это операция с использованием оптического прибора и инструментов, проведенных в брюшную полость к месту желчного пузыря через проколы в брюшной стенке (рис. 7.7, цв. вкл.). Обычно таких проколов 3–4, отдельно для каждого инструмента (рис. 7.8, цв. вкл.). Операция проводится под общим обезболиванием. Предварительно в брюшную

полость вводится углекислый газ под необходимым давлением. Т олько после этого возможно введение инструментов и выполнение оперативного вмешательства.

Удаление желчного пузыря хирурги осуществляют инструментами на расстоянии, при визуальном контроле с помощью монитора, с видеозаписью хода операции.

Достоинства лапароскопической холецистэктомии:

небольшая травматичность, щадящая инструментальная техника;

короткий период госпитализации;

минимальное число осложнений;

ранняя реабилитация и восстановление трудоспособности;

возможность выполнения операции у наиболее тяжелого контингента больных;

косметический эффект.

Абсолютным противопоказанием считается тяжелое заболевание сердца, выраженная легочная недостаточность и ожирение высокой степени, когда использование углекислого газа для «раздувания» брюшной полости может у сугубить нарушения кровообращения и дыхания.

Подводя итог, отметим, что лапароскопическое удаление желчного пузыря наиболее безопасно при неосложненном течении заболевания. Обычно в каждом случае хирурги индивидуально определяют возможность лапароскопической холецистэктомии. Как правило, намеченная операция выполняется именно этим способом.

Но встречаются ситуации, когда с помощью эндовидеохирургической техники операцию не выполнить, что выясняется по ходу вмешательства. Зависит это, как правило, не от квалификации хирурга, а от сложности процесса в зоне заболевания. Чтобы исключить риск осложнений, возникает необходимость перехода к традиционному виду хирургического вмешательства.

Традиционную холецистэктомию через разрез передней брюшной стенки выполняют при спаечном процессе в брюшной полости.

Спайки — это своеобразные сращения внутренних органов как между собой, так и с брюшиной, выстилающей брюшную стенку изнутри. Развиваются спайки после операций или ранений, из-за воспаления или излияния крови в свободную брюшную полость.

Спайки не позволяют безопасно провести инструменты к месту операции, расправить брюшную полость углекислым газом. Кроме того, даже проколы

брюшной стенки для проведения инструментов могут быть опасны, поскольку существует большая вероятность повреждения какого-либо органа.

Устранение спаек лапароскопическим способом порой невозможно из-за травматичности и длительности вмешательства, поэтому все повторные операции на органах брюшной полости выполняются, как правило, старым способом. Исключение составляют случаи ограниченного процесса вне зоны операции и проведения инструментов.

Наряду с холецистэктомией на желчных путях применяют так называемые сохраняющие операции. К ним относятся: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холецистоеюно-, холецистоду одено-, холецистогастростомия и другие.

Для каждой из указанных операций существуют определенные показания. Они становятся ясными иногда только на операции. Тем не менее, еще до операции хирург должен оценить общее состояние больного и учесть возможные изменения со стороны желчного пузыря и окружающих органов, отдельные трудности, которые могут встретиться при выполнении той или иной операции.

Хирург должен проследить за правильностью предоперационной подготовки, за укладкой больного на операционном столе. Последнее имеет существенное значение и облегчает доступ к пузырю. Чтобы приблизить желчный пузырь к операционной ране, под спину больного подкладывают валик, головной конец стола немного приподнимают. В некоторых случаях работа облегчается при наклонном положении стола в левую сторону.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

После операции на желчном пузыре большое значение имеет правильный уход за больным. Кроме общего симптоматического лечения (антибиотики, сердечные средства, кислород для дыхания), в первые дни назначают внутривенное введение физиологического раствора с 5% глюкозой в количестве 2–3 л в сутки. При введении глюкозы добавляют 10 ед. инсулина.

В первый день после операции разрешается питье в небольшом количестве. Прием внутрь большого количества жидкости до появления перисталь тики кишечника вызывает у больного чувство переполнения желудка, тошноту и рвоту , иногда мучительную икоту.

Вследствие забрасывания в желудок дуоденального содержимого часто бывают отрыжка горьким и чувство жжения. В таких случаях полезно промывание желудка теплым содовым раствором.

Не менее тягостны ощущения вздутия живота, боли в области сердца, затруднение дыхания, вызываемые послеоперационным парезом кишечника. При отсутствии эффекта от газоотводных трубок и гипертонических клизм можно применить сифонную клизму, назначить стимуляцию кишечника и активизацию больного.

Борьба с послеоперационной атонией кишечника имеет значение не только после операции на желчном пузыре, но и после любой другой.

Важное значение имеет также профилактика пневмонии. После выхода из состояния наркоза больному в койке придают полу сидячее положение. Со второго дня необходимо проводить дыхательную гимнастику , заставляя его делать несколько раз в день глубокие вдохи, поворачиваться в койке с ранней активизацией.

При благоприятном течении послеоперационного периода вставать разрешается через 1–2 дня. После восстановления перисталь тики кишечника первые дни назначается диетический стол № 5-а, затем № 5, которые исключают грубые и жирные блюда. Пищу необходимо принимать небольшими порциями, 5–6 раз в сутки.

Ранние осложнения послеоперационного периода: кровотечения внутрибрюшинные (чаще всего из ложа желчного пузыря, редко из куль ти пузырной артерии) и из брюшной стенки, несостоятельность культи пузырного протока с желчным перитонитом (рис. 7.9, цв. вкл.), воспалительные инфиль траты, абсцессы в области подпеченочного пространства, послеоперационный панкреатит, ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.

Среди осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, до выписки из стационара чаще всего наблюдаются гнойно-воспалительные процессы и основной из них — нагноение раны. Частота инфекционных осложнений составляет 1–2% и зависит от тяжести операции, ее длительности, состояния защитных сил организма. Редко отмечаются повреждения желчных протоков с наружными желчными свищами, когда часть желчи поступает не в просвет кишечника, а наружу через рану брюшной стенки.

Среди послеоперационных осложнений отмечаются пневмонии (воспаление легких) и ателектазы.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Диета после операции по удалению желчного пузыря в течении 2–3 месяцев строится на исключении из рациона очень жирной, жареной и острой пищи. Особенно важно соблюдать диету в первые месяцы. В дальнейшем можно постепенно смягчать эти ограничения, если пациент чувствует себя хорошо.

Примерно через 5–6 месяцев можно питаться как обычно.

7.4. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков.

Наиболее частые причины: желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе больных до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30–40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 лет преобладают опухоли, которые чаще регистрируются у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции желчных путей преобладающий пол – мужской (54,4%).