Xirurg_bolezni

при неэффективности методов эндоскопического гемостаза:

а) органосохраняющие операции: иссечение кровоточащей язвы, прошивание сосуда в дне язвы;

б) резекция желудка.

Показания к операции:

экстренная операция (до 2 ч.): продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения;

срочная операция (1,0–1,5 суток): остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре;

плановые операции выполняют при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени.

Больные в крайне тяжелом состоянии нуждаются в срочной реаниматологической помощи и при восстановлении гемодинамики (пульс 120–130/мин, АД 60–80 мм рт.ст.) экстренной операции. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

Цели операции:

надежный гемостаз путем удаления язвы;выполнение патогенетически обоснованного радикального вида опера-

ции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомия.

Тактика операции

Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (на передней стенке) может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдается в 20–30% случаях.

Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт .ст.), то при осложненных кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена резекция желудка.

При рецидивах (синдроме Мэллори—Вейса — разрывы слизистой на границе пищевода и желудка при многократной рвоте, рис. 6.15, цв. вкл.) выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).

При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано лигирование и клипирование вен.

Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии, если консервативные методы неэффективны.

Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии. Режим постельный.

Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, р-р Рингера—Локка, витамины С, В, викасол).

Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекции.

Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4–5-й день — стол 1-б и к концу 2-й недели — стол 1.

Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2–3-й день. На 3-й день ставят очистительную клизму . Швы снимают при неосложненном течении: через один — на 4–5-й дни, остальные — на 10-й день.

Реабилитация

Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 месяцев.

Больным, перенесшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекоменду ется стационарное обследование и (при обнаружении язвы) плановая радикальная операция.

ЯЗВЕННЫЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Язвенный пилородуоденальный стеноз — это рубцовое или воспалительноспастическое сужение дуоденального канала, возникшее на почве язвенной болезни. Рубцовое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию.

Больные с язвенным пилороду оденальным стенозом обычно имеют многолетний «язвенный стаж», а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы. Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5–10% больных с язвой. 80% случаев обу словлены рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов и даже дней) предполагают обструкцию.

Классификация. Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза:

1 стадия — компенсированный стеноз;

2 стадия — субкомпенсированный стеноз;

3 стадия — декомпенсированный стеноз.

Жалобы

чувство тяжести в эпигастрии;

рвота съеденной накануне пищей;запоры;

похудание;«шум плеска» в эпигастрии.

Компенсированный стеноз: больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу.

Субкомпенсированный стеноз: чувство тяжести становится мучительным, беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда.

Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами.

Тактика. Гастродуоденалъный стеноз — абсолютное показание к oneрации, т.к. излечение консервативными мерами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни.

Цель операции:

устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник;

удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастроду оденального или формированием гастроеюнального пассажа;

стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функций желудка.

Подготовка к операции. Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

Промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера—Локка в течение 3–5 дней по вечерам с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения.

Коррекция водного и электролитного состава крови вливанием р-ра Ринге- ра—Локка, изотонического р-ра хлорида натрия и др.

Коррекция углеводного обмена вливаниями 10–20% глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина (1 ЕД на 4,0 г глюкозы).

Коррекция белкового баланса введением плазмы, протеина, альбумина. Коррекция волемических нарушений вливанием гемодеза, реополиглюкина,

декстранов.

Коррекция нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. Витаминотерапия: группа В, С, К.

При анемии — переливания крови.

При значительных потерях жидкости со рвотой объем вливаний может достигать 6–8 л (при условии равномерного круглосуточного введения).

Коррекция возникших обменных нарушений может быть проведена путем зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа.

Выбор метода операции

Компенсированный и субкомпенсированный стеноз. Резекция 2/3 желудка.

Декомпенсированный стеноз. Из-за значительного угнетения моторной функции желудка показана резекция желудка или гастроэнтероанастомоз.

При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом и непереносимостью радикальной операции возможно выполнение дренирующей желудок операции — гастроеюностомии (рис. 6.18, цв. вкл.).

Послеоперационное ведение. Необходимо пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также коррекции водно-электролитных, белковых, волемических нарушений.

ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ

Пенетрация язвы — проникновение ее за пределы стенки желудка в соседние органы: малый сальник, головку и тело поджелудочной железы, печеночно-две- надцатиперстную связку, печень, поперечно-ободочную кишку, желчный пузырь

Лечение пенетрации

Лечение пенетрирующих язв, как правило, оперативное. Консервативно добиться рубцевания язвенного дефекта обычно не удается.

Выполняемые операции:

а) резекция желудка (рис. 6.21, цв. вкл.); б) при возникновении технических трудностей — резекция на выключение;

в) при наличии патологического сообщения с полым органом;

•ушивание свищевого отверстия;

•резекция органа.

МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ — ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Малигнизация — это перерождение хронической язвы желудка в рак. Факторы риска:

хроническая язва желудка;

каллезные язвы (12–17%);

язвы двенадцатиперстной кишки — исключительно редко;

связь с размером язв (более 2, 5 см);

длительный анамнез;

пожилой возраст.

Клиническая картина

а) изменения течения заболевания; б) характер болей:

•становятся постоянными;

•менее острые, диффузные;

•нет связи с приемом пищи; в) наличие «малых симптомов»:

•слабость;

•отсутствие аппетита;

•похудание;

•извращенный вкус.

г) изменение характера секреции — гипохлоргидрия; д) отсутствие эффекта от терапевтического лечения.

Диагностика

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией;

рентгенография желудка;

компьютерная томография;

лапароскопия.

Эндоскопические признаки малигнизации язвы (рис. 6.22, цв. вкл.):

ниша больше 2–3 см;

неровность контуров язвы;

ригидность краев язвы;

атипичный рельеф слизистой по периферии язвы;

повышенная кровоточивость окружающей слизистой;

неравномерные складки.

Лечение при малигнизации

Хроническая язва желудка должна рассматриваться как рак. Оперативное вмешательство по абсолютным показаниям. Особенности операции:

субтотальная резекция желудка;

при высоких язвах — гастрэктомия;

полное удаление малой кривизны желудка;

лимфаденэктомия;

удаление большого сальника.

Лечение малигнизированных язв желудка

Основной и единственный эффективный метод — полное хирургическое уда-

ление всех пораженных раком тканей.

Применяют комбинированное лечение (лучевое с хирургией или химиотерапию с хирургией), однако при этом операция играет ведущую роль.

В качестве вспомогательной терапии в послеоперационном периоде применяют противовоспалительные средства, антибиотики, иммуномодуляторы, внутривенные вливания жидкостей и др.

При иноперабельных раках применяют лучевую и (или) химиотерапию как паллиативные методы, уменьшающие страдания больного и отсрочивающие его гибель.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Приблизительно 90–95% опухолей желудка злокачественные, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы.

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место. У мужчин карциному желудка выявляют в два раза чаще, обычно в возрасте

50–75 лет.

Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты карциномы среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А(II), что предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

Предраковые состояния:

пернициозная анемия;

атрофический гастрит;

состояние после резекции желудка (особенно через 10–20 лет после резекции по Бильрот-II);

аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации составляет 40% при полипах > 2 см в диаметре);

иммунодефициты, особенно вариабельный неклассифициру емый иммунодефицит (риск карциномы — 33%);

инфицирование Helicobacter pylori;

хроническая язва желудка.

Классификация

Макроскопические признаки:

полиповидный рак (экзофитный). Этот вид опухоли в желудке встречается редко и имеет лучший прогноз;

блюдцеобразный рак наиболее характерен для желудка;

язвенно-инфильтративный рак;

диффузно-инфильтративный рак. При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистология. Наиболее частая форма рака желудка— аденокарцинома (различной дифференцированности):

папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе;

тубулярная аденокарцинома — разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму;

муцинозная аденокарцинома. Опухоль содержит значительное количество слизи;

перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.

TNM-КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЖДУНАРОДНОГО ПРОТИВОРАКОВОГО СОЮЗА

1.Т — первичная опухоль. Т1 — опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую оболочку или слизистую и подслизистую оболочки. Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины одного анатомического отдела, но не более одного анатомического отдела. Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

2.N — регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфатиче ские узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N проставляется только по сле гис-

удалены оперативно. NXc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, т.е. узлы, которые невозможно оперативно удалить.

3.М — отдаленные метастазы. М0 — нет отдаленных метастазов. M1 — отдаленные метастазы.

4.Р — характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата. Р — рак, инфиль трирующий только сли-

Симптомы рака желудка проявляются, как правило, на поздних стадиях заболевания.

Боль в эпигастрии наблюдается у 70% больных.

Анорексия (отсутствие аппетита) и похудание характерны для 70–80% больных. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота — ре-

зультат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

Дисфагия при поражении кардиального отдела.

Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, т.к. стенка желудка не может нормально растягиваться.

Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).

Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел (вирховский узел) указывает на метастаз.

Слабость и утомляемость возникают вторично (в т.ч. при хронической кровопотере и анемии).

Диагностика

Рентгеноконтрастное исследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования (рис. 6.23–6.24).

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обес-

печивает 95–99% диагностику рака желудка (рис. 6.25, цв. вкл.).

УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов.

В крови нередко определяют карциноэмбриональный Аг (КЭАг), а также увеличение активности р-глюкуронидазы в секрете желудка.

Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

Лапароскопия позволяет выявить наличие метастазов, не выявляемых другими методами.

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Операция — основной метод лечения рака желудка. При поверхностной локализации опухоли пятилетняя выживаемость может достигать 70%. При раке в

области язвы желудка прогноз несколько лучше (пятилетняя выживаемость составляет 30–50%):

субтотальная дистальная резекция желудка с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка;

дистальная субтотальная резекция при раке антрального отдела;

субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками при поражении кардиального отдела желудка;

гастрэктомияпри поражении тела желудка или при инфильтративныхопухолях, расположенных в любом из его отделов, выполняется и спленэктомия;

комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли

всмежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативные резекции желудка показаны при стенозе желудка или кровотечениях из распадающейся опухоли.

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25–40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако при применении 5-Ф У, доксорубицина и митомицина достигнут определенный положительный эффект. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный эффект может быть достигнут комбинированной химио- и лучевой терапией.

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Лейомиома обычно протекает бессимптомно, хотя иногда в брюшной полости может пальпироваться опухолевидное образование. Лейомиомы могут осложняться кровотечением. Они растут в подслизистую оболочку и имеют хорошо выраженную капсулу.

Полипы желудка бывают двух типов. Они нередко могут быть удалены эндоскопически.

Гиперпластические полипы встречаются чаще.

Аденоматозные полипы имеют большой риск озлокачествления (особенно полипы больших размеров — более 1,5 см).

Опухоли двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные, встречаются крайне редко.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки — обычно аденокарциномы. При операбельной опухоли выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла).

Доброкачественные опухоли — липомы, лейомиомы и аденомы. При необходимости можно выполнить их местное иссечение.

ЛИТЕРАТУРА

80 лекций по хирургии. / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Литтерра, 2008. —

С. 910.

Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. — СПб.: Гиппократ, 2002. — С. 510.

Клиническая хирургия: Национальное руководство. — М.: Г еотар-Медиа, 2009. — Раздел V. — С. 825.

Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Гиппократ, 2000. — С. 358.