Xirurg_bolezni

полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой легочных артерий, легочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия, а также степень применимости хирургического лечения опухоли.

11.5. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКИХ

Лечение рака легких — комплексное мероприятие, состоит из комбинации хирургического лечения, консервативной противоопухолевой (химио) и лучевой терапии, которые дополняют друг друга и применяются в различных комбинациях при конкретных формах и стадиях заболевания.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство подразделяют на

радикальное;

условно-радикальное;

паллиативное.

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования.

К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе.

Противопоказания к радикальной операции:

неоперабельность (распространение опухоли на соседние ткани и органы);

нецелесообразность ввиду отдаленных метастазов в печень, кости и головной мозг;

недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

тяжелые заболевания внутренних органов.

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Схематично объемы оперативных вмешательств показаны на рис. 11.5, цв. вкл.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия рака легкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, а также при серьезных противопоказаниях к оперативному вмешательству. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака легкого.

Лучевое воздействие применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму

опухоль, так и зоны регионального метастазирования (средостение), общей дозой

60–70 Гр.

Химиотерапия. При немелкоклеточном раке легкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению.

Назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцетабин и др. курсами с интервалами в 3–4 недели (до 6 курсов).

Частичное уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов наблюдается не у всех больных, полное исчезновение злокачественного новообразования происходит редко.

Химиотерапия неэффективна при отдаленных метастазах в печени, костях, головном мозге.

Паллиативное лечение рака легкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:

обезболивание;

психологическую помощь;

детоксикацию;

паллиативноехирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т.д.).

Паллиативная помощь при раке легкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение, присоединяющеся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии.

Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

Прогноз. В случае нелеченого рака легкого погибает до 90% больных в течение 2 лет с момента установления диагноза. При использовании хирургического метода можно достичь тридцатипроцентной выживаемости больных в течение 5 лет. Раннее обнаружение опухоли позволяет повысить шансы на излечение: на стадии T1N0M0 она достигает 80%.

Совместное проведение хирургического, лучевого и медикаментозного лечения позволяет поднять 5-летнюю выживаемость еще на 40%.

Наличие метастазов значительно ухудшает прогноз.

ЛИТЕРАТУРА

Горюнов С.В., Ромашов Д.В. Гнойная хирургия: Атлас. — М.: Бином, 2004. — С. 558. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. — М.

Медицина, 1996. — С. 416.

Дубровский С.В. Патофизиология легких. Эффективные способы лечения. — М.: АСТ, Астрель, ВКТ, 2012.

Майкл А.Грипп. Лечение болезни легких. — М.: Бином, 2005. — С. 304. Петровский Б.Ф. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1980. — С. 692. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. — М.: Ме-

дицина, 1976. — С. 368.

ГЛАВА 12

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Хронические заболевания вен — морфологические и функциональные нарушения венозной системы.

Основная нозологическая форма — варикозная болезнь нижних конечностей

(90%).

Варикозная болезнь — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

12.1.АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Венозная система нижних конечностей состоит из двух систем — глубокой и поверхностной, которые соединены перфорантными венами (рис. 12.1–12.2, цв. вкл.).

Важнейший фактор венозного возврата— адекватная деятельность мышечновенозной помпы.

Еще Гарвей на основании того факта, что глубокие вены находятся в тесном контакте со скелетными мышцами, высказал предположение, что скелетные мышцы участвуют в осуществлении продвижения крови по венозному руслу. Это предположение нашло подтверждение в двадцатом веке, когда была окончательно сформирована теория функционирования «периферического сердца» — мы- шечно-венозной помпы.

Мышечно-венозная помпа состоит из отдельных единиц, каждая из которых включает миофасциальные образования, сегмент глубокой вены, связанный через перфорантную вену с соответствующим участком поверхностной венозной системы. При сокращении мышц их компрессионное у силие приводит к повышению давления, прежде всего в глубокой вене (в поверхностной вене это увели-

чение существенно меньше), и продвижению крови центрипетально. Обратному движению потока крови препятствуют состоятельные клапаны.

По локализации мышечно-венозная помпа делится на помпу стопы, голени, бедра и брюшной стенки.

Другие факторы, осуществляющие венозный возврат , — это сократительная деятельность миокарда и дыхательные движения диафрагмы.

12.2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Во многом варикозная болезнь связана с воздействием гравитации, которая затрудняет отток венозной крови из нижних конечностей в условии прямохождения людей. Таким образом, это патологическое состояние — своеобразная плата человечества за эволюцию.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей — одно из самых распространенных заболеваний в мире. В России различными ее формами страдают более 35 миллионов человек, в основном трудоспособного населения (Савельев В.С., 2001)

Пять миллионов наших сограждан на фоне декомпенсированных и нелеченных форм варикозной болезни имеют трофические язвы.

Варикозная болезнь — полиэтиологичное заболевание, в развитии его играют роль несколько факторов риска.

Факторы риска:

наследственная предрасположенность («по наследству» передается врожденная слабость венозной стенки: снижается синтез коллагена 3-го типа);

гормональные влияния (беременность, прием препаратов, содержащих эстрогены — женские половые гормоны);

половая принадлежность (в 2–3 раза чаще болеют женщины);

конституция человеческого тела (чаще болеют люди высокие и с повышенной массой тела);

расовая принадлежность (реже болеют люди с желтым и черным цветом кожи);

особенность образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая работа).

У каждого пациента можно выявить один или несколько возможных причинных факторов варикозной болезни.

12.3. КЛАССИФИКАЦИЯ

В последние годы в отечественной флебологической практике используют классификацию СЕАР, предложенную группой международных экспертов в 1994 г. Основу структуры классификации составляют клинический (С — clinical), этиологический (Е — etiological), анатомический (А — anatomical) и патофизио-

логический (Р — pathophysiological) разделы.

Клиническая часть классификации учитывает основные, наиболее часто встречающиеся признаки хронических заболеваний вен нижних конечностей.

Всего выделяют шесть клинических классов:

класс 0 — нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы;

класс 1 — телеангиэктазии и ретикулярные вены;

класс 2 — варикозно-расширенные вены;

класс 3 — отек, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мышцах;

класс 4 — трофические расстройства (пигментация кожи, липодерматосклероз);

класс 5 — кожные изменения, указанные выше, плюс зажившая трофическая язва;

класс 6 — кожные изменения, указанные выше, плюс открытая язва.

12.4. КЛИНИКА

Осмотр больного с варикозной болезнью необходимо начинать с выяснения клинической симптоматики и тщательного сбора анамнестических сведений.

Симптомы хронической венозной недостаточности можно разделить на объективные и субъективные.

Субъективные симптомы хронической венозной недостаточности: боль, тяжесть и быстрая утомляемость пораженной конечности. Эти ощущения появляются во второй половине дня, достигают максимума к вечеру , а после ночного отдыха полностью исчезают. Реже — ночные судороги в икроножных мышцах, локальные болевые ощущения в венозных узлах, парестезии.

Объективные симптомы: варикозное расширение поверхностных крупных притоков или в самих стволах магистральных подкожных вен (типичный варикоз).

Отек дистальных отделов конечности — один из первых признаков декомпенсации заболевания.

Признаки тяжелых нарушений венозного оттока: возникают трофические расстройства — гиперпигментация кожи, склероз (уплотнение) подкожной клетчатки, кожная язва.

Типичная локализация трофических нарушений при варикозной болезни — медиальная поверхность нижней трети голени.

Трофические расстройства при венозной патологии имеют четкую стадийность течения — от пигментации кожи к липодерматосклерозу и венозной язве.

Осложнения до лечения

1.Тромбофлебит, варикотромбофлебит.

1.1.ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

2.Кровотечение из варикозных узлов.

3.Трофические язвы.

Термином «варикотромбофлебит» обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита (тромботического поражения подкожных вен), при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни.

часов или дней, сопровождается умеренным болевым синдромом. Боль чаще локализуется в икроножных мышцах, усиливается при ходьбе, носит распирающий характер.

Возможно появление болевых ощущений по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре. Для острого венозного тромбоза не характерно варикозное расширение вен. Исключение составляют случаи тромбоза на фоне предшествующей варикозной болезни.

Лимфедема характеризуется прежде всего специфическим отечным синдромом, приводящим к значительным изменениям конфигурации конечности, в особенности голени и стопы. При надавливании на отечные ткани остается четкий след от пальца. Один из наиболее ярких симптомов — «подушкообразный» отек тыла стопы. Кожу на тыле пальцев и стопы невозможно собрать в складку . Для лимфедемы не характерны варикозное расширение вен и трофические расстройства кожи голеней.

Хроническая артериальная недостаточность нижних ко нечностейПоводом.

для дифференциальной диагностики с ХВН (хроническая венозная недостаточность) обычно становится боль в нижних конечностях. Болевой синдром при хронических облитерирующих заболеваниях артерий чаще всего развивается во время ходьбы на довольно ограниченное расстояние. Боль возникает, как правило, в икроножных мышцах, вынуждает пациента остановиться, чтобы отдохнуть

идождаться исчезновения болевых ощущений, которые, впрочем, снова возникают после преодоления очередного отрезка пути. Этот симптом носит название «перемежающейся хромоты», его выявление требует лишь внимательного опроса пациента.

Пояснично-крестцовый остеохондроз. При корешковом синдроме боли ло-

кализуются по задней поверхности бедра от ягодицы до подколенной ямки, т .е. по ходу седалищного нерва: часто появляются внезапно и могут ограничивать двигательную активность пациента. Если при ХВН болевой синдром возникает во второй половине дня и исчезает во время ночного отдыха, то при пояснич- но-крестцовом остеохондрозе боли часто появляются ночью. Для патологии позвоночника не характерны отек нижней конечности, варикозное расширение вен

итрофические расстройства.

Деформирующий остеоартроз, артриты. Суставная патология сопровождается болевым синдромом и отеком периартикулярных тканей. Боль резко выражена, значительно ограничивает объем движений в су ставах конечности. Отек при воспалительном или дегенеративно-дистрофическом поражении суставов всегда носит локальный характер. Часто в резуль тате неоднократных обострений формируется стойкое увеличение тканей в области су става, приводящее к его дефигурации (псевдоотек).

Недостаточность кровообращения и нефротический синдром. Отек нижних ко-

нечностей может быть симптомом некоторых заболеваний внутренних органов; при этом он появляется в любое время суток, симметричен на обеих ногах, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания.

Периферические полиневропатии. Нарушения иннервации нижних конечностей (посттравматические, постинфекционные, токсические) могут привести к образованию трофических язв. От развивающихся при ХВН язв их от-

Источником ТЭЛА в подавляющем числе случаев (более 90%) бывает тромбоз в системе нижней полой вены и в 10% тромбоз при варикозной болезни.

ТЭЛА часто заканчивается летально. При массивных Т ЭЛА смертность по своей частоте занимает 3-е место и в общей популяции колеблется от 2 до 6%.

Профилактика ТЭЛА как осложнение варикозной болезни — это своевременное и корректное удаление варикозно трансформированных вен.

Кровотечение из варикозных узлов

Кровотечение из варикозных узлов бывает наружным и подкожным, спонтанным и травматическим. Наибольшую опасность представляет наружное кровотечение, обычно обусловленное изъязвлением и истончением кожи над варикозным узлом.

Такое кровотечение возникает из варикозно трансформированных вен в нижней трети голени и области лодыжек.

В вертикальном положении больного венозное кровотечение из крупных перфорантов этой зоны бывает особенно сильным, и кровопотеря в течение считанных минут может достигать литра и более.

Для остановки кровотечения необходимо:

немедленно перевести пациента в горизонтально положение;

придать конечности возвышенное положение;

наложить давящую повязку (лучше эластичным бинтом);

в последующем — прошивание сосуда или склерооблитерация.

Венозные трофические язвы

Трофическая язва — это длительно незаживающий дефект кожи и глубжеле-

жащих тканей. Трофические язвы, как правило, образуются в нижней трети голени и в области медиальной лодыжки (рис. 12.6, цв. вкл.).

Для венозной трофической язвы характерно длительное рецидивирующее течение. В связи с эти оптимальная тактика лечения предполагает первоочередное закрытие или оптимальную санацию с помощью консервативных методов с последующим выполнением хирургических вмешательств, направленных на профилактику ее рецидива.

Консервативное лечение предполагает:

адекватную и корректную эластическую компрессию;

различную фармакотерапию;

местное воздействие на трофическую язву и окружающие ткани, способствующие ее санации и закрытию.

Лечение варикозной болезни — это комплексное грамотное сочетание различных методов.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачи консервативного лечения варикозной болезни:

устранение факторов риска варикозной болезни (коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство и др.);

улучшение флебогемодинамики (эластичная компрессия, лечебная физкультура, постуральный дренаж и др.);

нормализация функции венозной стенки;

коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока;

купирование воспалительных реакций.

Эластическая компрессия

Обязательный компонент любой лечебной программы при ХВН — эластическая компрессия. Ее эффективность определяется следующими механизмами:

снижением патологической венозной емкости нижних конечностей за

счет компрессии межмышечных венозных сплетений, поверхностных

и перфорантных вен;

улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены; вследствие этого устраняется или уменьшается ретроградный и значительно возрастает антеградный кровоток;

возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене, капиллярной сети и снижением ее фильтрации в артериальном колене за счет повышения тканевого давления;

увеличением фибринолитической активности крови за счет активизации синтеза тканевого плазминогена. Этот механизм очень важен для профилактики варикотромбофлебита и тромбоза глубоких вен.

Фармакотерапия

Фармакотерапию используют при появлении клинической симптоматики венозного застоя (боли, тяжесть, быстрая утомляемость в икроножных мышцах, отеки, ночные судороги).

Основой лекарственной терапией ХВН служат средства, традиционно называемые флеботониками: детралекс и флебодиа 600.

Средства местного лечения (мази, кремы и гели) выполняют вспомогательную роль, поскольку их активные компоненты недостаточно проникают через кожу и их самостоятельное использование малоэффективно.

Предпочтительный вариант применения топических средств — гели (Лиотон гель 1000 МЕ), поскольку они обеспечивают лучшее поступление действующих веществ в подкожную клетчатку.

Использование местных средств помогает в купировании некоторых симптомов заболевания, имеющих субъективный характер (болевые ощущения в венозных узлах и икроножных мышцах, тяжесть в ногах).

Флебосклерозирующее лечение (склеротерапия)

Склеротерапия — это введение в просвет сосуда склерозирующих препаратов, которые вызывают необратимые повреждения ее стенки и последующий склероз.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Операция — это наиболее радикальный метод лечения варикозной болезни. Показания: выраженная варикозная трансформация вен с патологическим

вертикальным и горизонтальным вено-венозным рефлюксом.

Принципы хирургического лечения: удаление варикозно трансформированных вен с последующей ликвидацией патологического вертикального и горизонтального вено-венозного рефлюкса.