ЗАДАЧА 2.

У больного 40 лет, более 10 лет страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в течение 2 недель отмечались боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. Лечился самостоятельно - принимал альмагель перед едой. Последние 2 дня боли стали менее интенсивными, но появились слабость и головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Тошноты, рвоты не было. Стул был накануне, кал - обычной окраски. При осмотре. Кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области определяется небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 3,2х10¹²/л, цветной показатель - 0,8. ВОПРОСЫ:

Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили?

Каковы действия врача поликлиники в данной ситуации?

Какие исследования необходимо применить для подтверждения диагноза?

Определите показания к гемотрансфузии.

Чем в данном случае определяется лечебная тактика?

Ответы

Кровотечение из язвы ДПК

Вызвать СМП. До приезда положить холод на живот, выпить холодной воды и проглотить несколько кусочков льда.

ФГДС – визуализация кровоточащего сосуда, введение кровоостанавливающих препаратов, склерозирование кровоточащих сосудов.

Анализ кала на скрытую кровь.

Показания к гемотрансфузии

Абсолютные – острая кровопотеря, ведущая к острой анемии, травматический, операционный шок, хроническое малокровие на фоне истощающих болезней, гнойная интоксикация.

Относительные – анемия, продолжающееся кровотечение, нарушение свертывания крови, воспалительное заболевание.

5. Тактика лечения таких больных основывается на состоянии гемостаза- остановилось или продолжается кровотечение, его надежности и проценте вероятного рецидива кровотечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются случаи со средней и тяжелой кровопотерей, когда не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, рецидивы кровотечения в стационаре, признаки продолжающейся кровопотери при неустановленном источнике кровотечения. Операция проводится либо сразу при поступлении в стационар, либо в течение 2-3 часов после короткой предоперационной подготовки. Больным с массивным продолжающимся кровотечением операцию следует начинать даже при низких гемодинамических показателях.

ЗАДАЧА 4.

Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся 5 дней назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократная рвота, температура 37,9°С. Затем боли локализовались в правой подвздошной области и постепенно стихли, но совсем не исчезли. Нарушения стула и мочеиспускания не было.

При осмотре: язык влажный, температура 37,0°С. При пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, где определяется плотное малоподвижное опухолевидное образование около 10 см в диаметре. Напряжения мышц нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови - 9,2х10⁹/л. ВОПРОСЫ:

Какой диагноз наиболее вероятен?

Какой симптом, характерный для данного заболевания, выявляется при сборе анамнеза?

С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Какова в данном случае должна быть лечебная тактика?

Ответы

осложненный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат

Иррадиация болей из эпигастрия в правую подвздошную область и нарастание/стихание болей. Температура нормализуется и снижается до субфебрильной.

Дифференциальная диагностика

Перфоративная язва желудка и дпк – отличается триадой симптомов- в анамнезе я.б., внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, доскообразное напряжение мышц живота. Свободный газ в брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость – сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, на рентгене – уровни жидкости в петлях кишечника.

Острый холецистит – симптоматика проявляется после нарушения диеты и проявляется многократной рвотой пищей и желчью, болью в проекции дна желчного пузыря, а также рядос сомптомов по авторам – Ортнера, Мерфи, Мюсси и т.д.

Правостороння почечная колика – нет локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, температура тела нормальная, при УЗИ – конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки.

Методы диагностики обзорная рентгенография органов брюшной полости(уровень жидкости в слепой кишке, деформация медиального контура слепой кишки, УЗИ (увеличение размеров, утолщение стенок, изменение формы, слитость, ригидность), КТ(для дифференциальной диагностики осложнений),.

При инфильтрате, возникшем на 3—5 день от начала заболевания, обыч­но применяется консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, местное тепло). Однако прежде чем применить физиотерапев­тические процедуры, необходимо (особенно у больных пожилого возраста) убе­диться, что образование не является опухолью. Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата и в сомнитель­ных (относительно опухолевой природы определявшегося образования) слу­чаях может быть выписан только после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению по поводу аппендикулярного инфильтрата, рекомен­дуется аппендэктомия или непосредственно после полного рассасывания, или через 4—6 недель после выписки из стационара.

ЗАДАЧА 6. 

Больная 56 лет поступила в стационар с клинической картиной острого холецистита на 2 сутки от начала заболевания. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,0°С. Пульс 92 удара в минуту. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота безболезненные. При ультразвуковом исследовании - желчный пузырь 12х6 см, стенка его утолщена до 0,5 см с двойным контуром. Больной проводилось консервативное лечение. Через 5 часов внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота. Пульс 120 ударов в 1 минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0х10⁹/л до 25,0х10⁹/л. При осмотре живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота.  ВОПРОСЫ:

Ваше мнение о правомерности начатого при поступлении консервативного лечения?

Соответствуют ли выявленные ультразвуковые данные воспалению желчного пузыря?

Развитие какого осложнения можно предположить?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Кате варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?

Ответы

Неправомерно. Целесообразно было провести удаление ЖП.

Соответствуют (стенка утолщена, увеличены размеры,двойной контур)

Разлитой (диффузный) перитонит

Лапароскопия

Холецистэктомия, аспирация гнойного седержимого, санация брюшной полости, Т-образный дренаж.

ЗАДАЧА №9.

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. Состояние больного удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 72 удара в 1 минуту, АД = 120-80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый; живот не вздут, мягкий, при пальпации в эпигастральной области пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10 х 10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз? Псведокиста

Псевдокиста поджелудочной железы – это скопление панкреатического сока в ткани поджелудочной железы или вне ее, окруженное фиброзной тканью.

Чаще всего псевдокиста является следствием острого или хронического панкреатита. Она может представлять собой расширенный панкреатический проток, из которого вследствие закупорки не может выйти панкреатический секрет. Если псевдокиста сформировалась в результате острого панкреатита, то это, скорее всего, результат разрушения и последующей организации погибших тканей поджелудочной железы. В этом случае полость псевдокисты заполнена панкреатическим секретом, поступающим из разрушенного панкреатического протока.

Следует помнить, что сок поджелудочной железы – это чрезвычайно агрессивная субстанция, которая при попадании в окружающие ткани приводит к их самоперевариванию. Именно поэтому псевдокисты требуют динамического наблюдения и нередко активных мер лечения.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Рак поджелудочной железы, абсцесс железы,ложная киста

Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

Подтверждение диагноза осуществляется при помощи КТ или МРТ с контрастированием. Выявление псевдокисты поджелудочной железы малых размеров (до 9 мм) требует динамического наблюдения.

Рентген брюшной полости

Ваша тактика лечения? Оперативное вмешательство

При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома¬ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен¬ных кистах тела и хвоста железы)

Возможные варианты оперативного вмешательства. предполагается эндоскопическое или открытое оперативное вмешательство. Перед выполнением эндоскопии максимально исключается возможность осложнений, с этой целью исследуется артериальное русло, окружающее поджелудочную железу. В некоторых случаях (обычно за период динамического наблюдения) наблюдается самостоятельное разрешение заболевания – опорожнение содержимого псевдокисты в проток поджелудочной железы. Само оперативное вмешательство выполняется под УЗИ или КТ контролем. Методик оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы очень много. Выбор той или иной тактики оперативного лечения осуществляет врач с учетом размеров выявленного образования, возраста, наличия хронических сопутствующих заболеваний.

Методика пункции псевдокист. С помощью УЗИ проецируют расположение псевдокисты на брюшную стенку, а также определяют ее глубину. Особой премедикации не требуется, лишь внутривенно вводят 1 мл седуксена. После дезинфекции производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Для пункции применяют тонкую (0,6—0,7 мм в диаметре) иглу длиной 15—17 см. Чрескожную пункцию производят в вертикальном направлении на соответствующую глубину. После отсасывания содержимого псевдокисты в полость вводят рентгеноконтрастное вещество для проверки связи полости с протоком. Затем контрастное вещество извлекают полностью (при изменении положения тела). При необходимости под контролем УЗИ процедуру повторяют. Осложнений не отмечено. Если после 3 пункций псевдокиста вновь заполняется, то показано оперативное лечение [Babkin et. al., 1981].

ЗАДАЧА №10.

При поступлении в хирургическое отделение больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре: акроцианоз, частота дыхательных движений – 28 в 1 минуту, пульс 100 ударов в 1 минуту, АД = 110-70 мм. рт. ст. Отмечена высокая, до 1200 ЕД/л, амилаземия. Заподозрен панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток выявлено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако при этом состояние больного оставалось тяжелым, поведение неадекватное, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой, живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослабленные.

ВОПРОСЫ:

Каково Ваше мнение о течение заболевания? Тотальный панкреонекроз

О чем может свидетельствовать снижение активности амилазы мочи? При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается

Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации. Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке жи¬вота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (сим¬птом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области подже¬лудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о гемор¬рагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена).

Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

Узи,кт, мрт, рентген,эфгс , лапароскопия,экг

Часто используют для прогноза и оценки тяжести острого панкреа¬тита критерии Ренсона. Такими критериями в начале болезни являются возраст (более 55 лет), лейкоцитоз свыше 16 000, глюкоза крови свыше 200 мг%, трансаминаза (ACT) свыше 250, лактатдегидрогеназа сыворотки свыше 350 и.е./л. Критериями, которые развиваются в течение 24 ч, явля¬ются: снижение гематокрита более чем на 10%, нарастание мочевины крови более 8 мг%, снижение кальция до уровня менее 8 мг/л, р02 арте¬риальной крови менее 60 мм рт.ст., дефицит оснований свыше 4 мэкв/л, определяемая секвестрация жидкости более 600 мл.

Возможные варианты лечебных действий.

Первоочередной задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, хо-линолитики. При твердой уверенности в диагнозе допустимо введение и наркотических анальгетиков.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже разви¬вающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спек¬тра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогли-козиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии яв¬ляется введение метронидазола (флагил), который избирательно воздейст¬вует на неклостридиальную микробную флору.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфори¬рованные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.

ЗАДАЧА №11.

При поступлении в отделение больной 42 лет предъявлял жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) схваткообразного характера, многократную рвоту. Боли появились остро за 4 часа до госпитализации после приема жирной и острой пищи. Через 1 час после появления болей началась рвота, рвотные массы носили «дуоденальный» характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит – результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8оС. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Пульс 92 удара в 1 минуту. АД = 120 – 80 мм. рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена. Анализы: гемоглобин – 138 г/л, лейкоциты – 8,8х109/л, амилаза мочи – 156 мг/чхмл.

ВОПРОСЫ:

Какие заболевания следует дифференцировать между собой при такой клинической картине? Хронический панкреатит

Холедохолитиаз, язвенная болезнь желудка, рак поджелудочной железы.

Укажите на патологические изменения в анализах. амилаза мочи – 156 мг/чхмл.

Референсные значения: до 460 Ед/л.

Единицы измерения: Ед/л. Альтернативные единицы: Ед/ч

Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях? Применяется оперативное лечение с разной тактикой проведения

Какие неинвазивные методы исследования следует применить при проведении дифференциальной диагностики? Узи,мрт, кт

Что позволит окончательно установить диагноз?

Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

ЗАДАЧА 12 

Вы, врач выездной бригады скорой помощи, осматриваете больную 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Подобное состояние впервые. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью. При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура - 36,7°С. Пульс 110 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пульсация аорты в эпигастральной области не определяется, на артериях нижних конечностей - отчетливая. Нарушений стула и мочеиспускания не отмечалось.  ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Назовите эпонимные симптомы, указанные в описании приведенной ситуации.

Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

Возможно ли введение наркотических анальгетиков с целью обезболивания?

Какова Ваша дальнейшая тактика?

Ответы

ЖКБ. Острый панкреатит

Боли опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, многократная рвота, не приносящая облегчения, вздутие и болезненность живота.

Ненаркотические анальгетики, спазмолитикти, холинодитики( глюкозо-новокаиновая смесь – 10 мл 1% новокаина + 400 мл 5% глюкозы)

Нет, так как они вызывают спазм сфинктера Одди.

Дополнительная диагностика-УЗИ, КТ, МРТ, Рентген, лабораторные методы. Схема лечения в зависимости от тяжести и клинического течения.

Основные принципы лечения острого панкреатита: устранение боли, очищение крови от высвободившихся ферментов поджелудочной железы, соблюдение диеты, симптоматическое лечение. Соблюдение строгой диеты при острой форме панкреатита направлено на то, чтобы обеспечить воспаленной поджелудочной железе покой. В первые дни после начала болезни необходимо голодать. Заболевшему можно только пить воду. Питание организма производится с помощью питательных растворов, которые вводятся внутривенно (парентеральное питание). Внутривенное введение питательных веществ продолжается от трех до шести дней, длительность голодания зависит от тяжести заболевания. Примерно на 3-6 день больной может принять немного жидкой пищи.  При остром панкреатите требуется обезболивание, которое производят как с помощью наркотических (например, морфин), так и с помощью ненаркотических средств.  Инфузионная терапия представляет собой внутривенное вливание большого количества специальных растворов, разбавляющих кровь и тем самым снижающих концентрацию ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, в ней. Больным назначают препараты, которые разрушают попавшие в кровь ферменты поджелудочной железы, например, Трасилол, Контрикал и др. К мерам симптоматического лечения относят прием противорвотных препаратов при многократно повторяющейся рвоте, повышение уровня кальция в крови при его снижении, лечение сердечной недостаточности и др. Антибиотики могут быть назначены для профилактики, чтобы не произошло инфицирования поврежденных болезнью органов. В том случае, если после семи дней от начала консервативного лечения в состоянии пациента не наблюдается улучшения, как правило, производят лапаротомию - оперативное вмешательство для проникновения в брюшную полость и удаления отмерших (некротизированных) тканей поджелудочной железы.

ЗАДАЧА №13.

Пациент 58 лет был оперирован по поводу эмболии левой бедренной артерии с хорошим результатом. Через 1 месяц вновь госпитализирован по поводу эмболии правой бедренной артерии, был оперирован. Через 1,5 месяца при ультразвуковом исследовании выявлено мешотчатое расширение брюшного отдела аорты с пристеночными тромботическими массами.

ВОПРОСЫ:

Какова причина имевших место эмболических окклюзий артерий? Аневризма брюшного отдела аорты

Острая артериальная окклюзия является результатом внезапного прекращения кровотока в конечности. Клинические проявления зависят от уровня, па котором возникает окклюзия, протяженности поражения и возможности коллатерального кровотока (наличие предшествующих коллатерален). Причиной острой артериальной окклюзии обычно является тромбоэмболия или местное тромбообразование.

Какие заболевания являются наиболее частой причиной эмболических осложнений по большому кругу кровообращения?

К развитию аневризм брюшной аорты приводят те же заболевания, которые вызывают образования аневризм грудной аорты. Основной причиной является атеросклероз.

. К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такая-су, ревматизм), а также травмы грудной клетки. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте.

Источником тромбоэмболии артериального русла служит сердце, аорта и крупные сосуды, а наблюдаются такие тромбоэмболии при фибрилляции предсердий (пароксизмальная и постоянная формы), остром инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка сердца, кардиомиопатиях, при инфекционном и других формах эндокардита, у больных с протезированными клапанами сердца, с миксомой левого предсердия. Источниками тромбоэмболов могут быть атеросклеротически измененная аорта и крупные сосуды, а также аневризмы аорты или крупных сосудов. Гораздо реже эмболы попадают в артериальное русло из венозного, т. е. из глубоких вен нижних конечностей, вен таза или из правых камер сердца — так называемые парадоксальные эмболии. Это наблюдается у больных, имеющих открытое овальное отверстие или другие дефекты межпредсердной либо межжелудочковой перегородки.

Насколько вероятно развитие эмболии артерий верхних конечностей у данного больного?

Что не было сделано в первую госпитализацию? Не было проведено ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, а также правой бедренной артерии

Что нужно сделать для предотвращения повторных эмболий? Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты). При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты.

ЗАДАЧА 14 

Больной при поступлении предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократную рвоту. Болен около суток. Заболевание началось внезапно. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах, где определяется поперечная резистентность мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация аорты в эпигастральной области не определяется. При пальпации в левом реберно-позвоночном углу отмечается болезненность. Перистальтические шумы выслушиваются, ослабленные.  ВОПРОСЫ:

Ваш предварительный диагноз?

Какие симптомы, описанные у больного, помогли Вам поставить правильный диагноз?

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования следует применить на первом этапе для подтверждения диагноза?

Какие методы исследования следует применить для выявления причины заболевания?

Какие методы исследования следует применить для определения клинико-анатомической формы заболевания?

Ответы

Острый панкреатит.

Сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократную рвоту, живот болезненный в верхних отделах, где определяется поперечная резистентность мышц, пальпации в левом реберно-позвоночном углу отмечается болезненность.

ОАК (признаки воспаления), БАК ( увеличение уровня амилазы, липазы, эластазы, трипсина), ОАМ( увеличение амилазы) УЗИ

КТ,МРТ,Рентген,ФГДС, Лапароскопия

Лапароскопия

ЗАДАЧА №15.

Больной поступил на третьи сутки от начала заболевания. Заболел остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в эпигастрии и левом подреберье, неукротимая рвота. При осмотре состояние больного тяжелое. Температура 370С. Кожные покровы бледные, акроцианоз, фиолетовые пятна на лице и на боковых стенках живота. Пульс 130 ударов в мин. АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии и левом подреберье, где определяется слабоположительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтические шумы ослабленные. Больному была выполнена срочная лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено до 1000 мл геморрагического выпота, кровоизлияния на париетальной брюшине, геморрагическая имбибиция забрюшинного пространства, на большом сальнике – бляшки жирового стеато-некроза, увеличенный напряженный желчный пузырь без признаков воспаления.

ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз. панкреонекроз

Какие клинические проявления заболевания помогли бы установить данную форму заболевания до выполнения лапароскопии? когда после погрешности в диете появились сильные боли в эпигастрии и левом подреберье, неукротимая рвота

Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке жи¬вота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (сим¬птом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области подже¬лудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о гемор¬рагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена).

Какие лапароскопические манипуляции целесообразно выполнить в данном случае?

Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения панкреонекроза (чаще всего, геморрагического). При этом из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы.

Для проведения перитонеального лаважа под контролем лапароскопа устанавливают дренажи в верхнем этаже брюшной полости, в полости ма¬лого таза и правом боковом канале. По верхним дренажам раствор вводят в брюшную полость, через нижние — жидкость выделяется наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контро¬лировать ЦВД, предусмотреть возможные легочные осложнения.

С помощью какого метода можно установить распространенность некроза в поджелудочной железе? Узи.лапараскопия,мрт ? вот здесь я сомневаюсь, что права

Какова должна быть тактика лечения?

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфори¬рованные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.

При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс¬судата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инстру¬ментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас-крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным про¬мыванием брюшной полости.

При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе¬ние дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровожда¬ется высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вме¬шательства отказались.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже разви¬вающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спек¬тра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогли-козиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии яв¬ляется введение метронидазола (флагил), который избирательно воздейст¬вует на неклостридиальную микробную флору

ЗАДАЧА №16.

У больного 46 лет около суток назад появились сильные боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура тела не повышалась. При осмотре отмечена желтушность склер. В крови выявлено повышение активности амилазы до 63 мг/(ч мл) и билирубина до 52 мкмоль/л за счет его прямой фракции. При ультразвуковом исследовании установлен диагноз – хронический калькулезный холецистит, отечный панкреатит.

ВОПРОСЫ:

Какой вид желтухи следует преположить? механическая

Каковы наиболее вероятные причины желтухи? Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз, камень в желчном протоке

Какой метод позволит точно установить причину желтухи? Узи

КТ с контрастной холангиографией и МР-холангиопанкреатографию (диагностические методики предоставляют подробные данные о состоянии желчевыводящей системы как ниже, так и выше блока);

Что возможно предпринять для ликвидации желтухи? Холицистэктомия

Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому поражению парен¬химы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после опера¬ции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности по¬явления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Даже при ранних хирургических вмешательствах летальность достигает 5—15% и более.

Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения ви¬деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара¬тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па¬циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе¬ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу¬зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу¬ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, гля¬дя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии.

Обменное переливание крови,

Если в результате исследования была выявлена доброкачественная гипербилирубинемия, лечениезаключается в соблюдении диеты. Во время ремиссии и если у вас нет сопутствующих нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, назначается диета № 15; в моменты обострений, а также при наличии заболеваний желчного пузыря врачи рекомендуют воспользоваться диетой № 5 (назначаемой при большинстве острых и хронических заболеваний печени).

Специальная печеночная терапия при данной форме заболевания не нужна. Как правило, больным приписывают курс витаминотерапии и желчегонные препараты. При нарушениях в синтезе или выведении билирубина тепловые и электрические процедуры в области печени противопоказаны. Необходимо ограничить физические и нервные нагрузки, чтобы избежать острой формы заболевания.

ЗАДАЧА №17. 

У больного 48 лет на третьи сутки после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрировавшей в поджелудочную железу, отмечено ухудшение состояния. Появились сильные боли в верхних отделах живота с иррациацией в спину, рвота. Пульс 116 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные. Газы отходят, был стул. Гемоглобин 112 г/л. Лейкоциты: 8,4 х 109 /л; б – 3%, п – 4%;с – 76%; м – 8%; л – 9%. Амилаза крови 86 мг/(ч мл). ВОПРОСЫ:

О каком осложнении послеоперационного периода можно думать? Пенетрация язвы в поджелудочную железу. Гастрогенный панкреатит Какие неинвазивные дополнительные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза? 1. Рентген – признак пенетрации язвы наличие глубокой ниши в желудке или 12-ти кишки, выходящая за пределы органа. 2.ФГДС: для пенетрирующей язвы характерные круглые или полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвы. Кратер язвы глубокий. 3. Лапароскопия: можно непосредственно видеть припаянность органа, в который пенетрировала язва, соответственно, к желудку или 12-перстной кишке. 3.Назначьте консервативное лечение. Консервативное противоязвенное лечение не эффективно ( Диета ,НПВС-бутадион,волтарен,аспирин),спазмолитики.Антисекреторные препараты-омепразол фамотидин и +2 антибиотикакларитромицин и амоксицилин Лечение панкреатита:Препараты сниж.панкреатическую секрецию -АТРОПИН,ПЛАТИФИЛЛИН.

4.Ваши действия при неэффективности консервативной терапии и ухудшении состояния больного. Хирургическое лечение-стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка судалением язвы или оставлением ее дна на органе в который она пенетрировала.

5.Что возможно было предпринять с целью профилактики подобного осложнения? своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

ЗАДАЧА №18. 

Больной 52 лет оперирован по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,2 л серозного выпота, на малом и большом сальнике пятна стеато-некроза. После вскрытия желудочно–ободочной связки установлено, что поджелудочная железа резко отечна, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит, серозный покров его не изменен. ВОПРОСЫ:

С каким заболеванием встретился хирург? Острый панкреатит

О какой форме заболевания свидетельствуют выявленные бляшки стеато-некроза и характер выпота? Жировой панкреонекроз. Серозный, желтоватый экссудат или серозно-геморрагический.

Каковы причины изменений, выявленных при осмотре желчного пузыря?при увеличении и отеке головки железы, нарушается отток желчи –напряженный желчный пузырь.

Что должен предпринять хирург?Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости-отток отмерших тканей и жидкостей , промыть брюшную полость .Такую операцию выполняют до 5-6 раз и более,в зависимости от тяжести процесса.

Назначьте комплекс консервативной послеоперационной терапии.

диета №5

анальгетики-баралгин анальгин ,спазмолитики,Водо- и жирорастворимые антиоксиданты(мексидол,селен).ферментные препараты-креон,иммунокорректоры, антациды буферного действия(Маалокс)

ЗАДАЧА 19. 

Больной 54 лет, поступившей с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, на сальнике - пятна стеатонекроза, имбибиция кровью брыжейки поперечно-ободочной кишки.  ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз?

Что можно предпринять во время лапароскопии для уточнения диагноза?

Чем надо завершить лапароскопию?

Какие дополнительные методы исследования позволят уточнить локализацию и распространенность процесса в пораженном органе?

Назначьте консервативное лечение.

Ответы

Геморрагический панкреонекроз

Шарящий катетер для взятия перитонеального экссудата и промывания полости малого сальника

Установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника

УЗИ,КТ, МРТ, Рентген

для обезболивания вводятся такие спазмолитики и анальгетики, как Но-шпа, Папаверин, Платифиллина гидротартат, Кетанов. Быстро снимает боли новокаиновая блокада - введение в брюшинно-поясничные области раствора Новокаина в смеси с глюкозой или Промедола в смеси с Сульфатом атропина и Димедролом.

Для торможения активности протеолитических ферментов применяются внутривенные вливания и капельные инфузии Контрикала, Трасилола, Гордокса, Пантрипина, Фторафура, Рибонуклеазы. Чтобы снизить уровень кислотности желудочного сока как минимум до pH 5,0 - параллельно с полным голоданием - используется Атропин, Эфедрин, Циметедин, Квамател (внутривенно). Антибиотики (чаще всего - Канамицин, Гентамицин, Цефалексин или Цепорин) применяются в целях предупреждения нагноения в поджелудочной железе и брюшной полости.

ЗАДАЧА №20. 

У больной 66 лет через 1,5 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. Несколько раз была рвота дуоденальным содержимым. При осмотре в отделении через 6 час от начала заболевания состояние больной средней тяжести. Температура 36,90С. Больная стонет от болей в животе. Пульс 96 ударов в 1 мин. АД 115 – 70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются. Положительный симптом Мейо – Робсона. Лейкоциты крови 8,8 х 109 /л. ВОПРОСЫ:

Какое заболевание следует заподозрить? Острый панкреатит Опишите симптом Мейо – Робсона и укажите причину его появления. болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы; Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз? Повышенная активность Амилазы(норма 30-220) в сыворотке и моче. В крови –повыш-е липазы,трипсина,лейкоцитоз.

Какие неинвазионные методы исследования помогут уточнить диагноз? Узи,КТ,МРТ, Рентген, Эзофагодуаденоскопия, Что можно предпринять с целью обезболивания у этой больной? ненаркотические анальгетики,спазмолитики,холинолитики,

ЗАДАЧА №21. 

Больной 54 лет оперирован в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. На операции помимо острого флегмонозного калькулезного холецистита отмечено наличие бляшек стеато-некроза по большому и малому сальнику, поджелудочная железа отечная, увеличена, дольчатость ее не выражена. Была выполнена холецистэктомия, операция закончена дренированием подпеченочного пространства. На пятые сутки после операции состояние больного ухудшилось, развилась механическая желтуха.

ВОПРОСЫ:

С каким заболеванием встретился хирург на операции?

Острый холецистит, Холедохолитиаз, на фоне которого развился билиарный панкреатит.

2.Насколько полон, с Вашей точки зрения, объем хирургичского вмешательства?

Необходимо было также сделать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. В случае некротизированных участков поджелудочной железы-удалить их.

3.Каковы вероятные причины развития механической желтухи?

Обтурация общего желчного протока камнем.

4. С помощью какого исследования можно уточнить причину желтухи?

С помощью УЗИ.

5. Что возможно выполнить для разрешения желтухи?

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию,чтобы убрать препятствие для оттока желчи.

ЗАДАЧА №23 

При объективном исследовании больного поступившего в приемное отделении клиники с направительным диагнозом «острый аппендицит», выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Блюмберга.

ВОПРОСЫ:

Опишите симптом Кохера-Волковича.

перемещение боли из эпигастральной области в правый нижний квадрант живота.

Опишите методику проведения симптома Ситковского.

появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку

Опишите методику проведения симптома Бартомье-Михельсона.

больного кладут на левый бок, вследствие чего происходит смещение влево большого сальника и петель тонкой кишки, в результате появляется возможность пропальпировать правую подвздошную область. При пальпации появляются или усиливаются боли.

Опишите методику проведения симптома Образцова.

болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги (может возникать даже при простом поднимании ноги без пальпации). Отмечается в случае прилежания воспаленного аппендикса к правой подвздошно-поясничной мышце.

Опишите методику проведения симптома Блюмберга

Симптом Щеткина-Блюмберга - медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев (симптом раздражения брюшины).(я так поняла они не дописали Щеткина в вопросе,т.к просто симптома Юлюиберга нет.)

ЗАДАЧА 24

При объективном исследовании больного поступившего в приемное отделении клиники с направительным диагнозом «острый аппендицит», выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Блюмберга. ВОПРОСЫ:

Опишите патогенетическую сущность симптома Кохера-Волковича.

Перемещение боли из эпигастральной области в правый нижний квадрант живота.(конкретный патогенез ПОЧЕМУ так происходит нигде не указан,не в инете,не в учебнике).

Опишите патогенетическую сущность симптома Ситковского.

появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку,происходит в связи с

раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспаленного аппендикса 

Опишите патогенетическую сущность симптома Бартомье-Михельсона.

больного кладут на левый бок, вследствие чего происходит смещение влево большого сальника и петель тонкой кишки, в результате появляется возможность пропальпировать правую подвздошную область. При пальпации появляются или усиливаются боли.

Опишите патогенетическую сущность симптома Образцова.

болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги (может возникать даже при простом поднимании ноги без пальпации),возникает в результате раздражения рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении m. psoas major и мышц передней брюшной стенки .

Опишите патогенетическую сущность симптома Блюмберга.

медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ ной отмечает появление или резкое усиление боли, обусловлен сотрясением воспаленной брюшины .

ЗАДАЧА №25 

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Образцова, Блюмберга. При исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации. ВОПРОСЫ:

Какие симптомы характерны в данной ситуации для острого аппендицита?

симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Образцова, Блюмберга,болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

2. Как называется симптом болезненности и флюктуации в области передней стенки прямой кишки?

симптом Куленкампффа.

3.Объясните патогенетическую сущность болезненности и нависания передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

Возникает при Низком или тазовом расположение отростка. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза.Возникает в результате отека и инфильтрации стенок.

4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Острый аппендицит низкого расположения, исходя из объективного обследования-положительных симптомов Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Образцова, Блюмберга, При исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации и частое мочеиспускание -что харакерно при аппендиците тазовой локализации(низкого расположения).

5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику в данной ситуации.

Перфоратив н ая язв а желудк а и двенадцатиперстно й кишки

Остра я кишечна я непроходимост ь

Остры й холецисти т

остры й панкреатит

Остры й мезентериальный лимфоадени т

6)правосторонняя почечная колика

ЗАДАЧА №26. 

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Блюмберга. При мануальном исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

ВОПРОСЫ:

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Обзорная рентгенография, УЗИ,ОАК, ОАМ.

Какие изменения могут быть выявлены при анализе крови?

Лейкоцитоз, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.(неспецефические признаки воспаления)

Какие изменения могут быть выявлены при анализе мочи?

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Какие симптомы могут быть выявлены при лапароскопии?

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­ лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­ нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­ го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

5.Какие изменения могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости?

Увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мише­ ни" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­ фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­ лости.

ЗАДАЧА №28. 

Женщина 35 лет. Около 2-х месяцев назад в левой молочной железе обнаружила уплотнение размерами 2,5 см. Подвижное, с кожей не связанное. В середине менструального цикла и перед менструацией появляется боль в молочных железах. Лимфатические узлы не увеличены. ВОПРОСЫ:

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Рак молочное железы, Фиброаденома,Липома,Киста.

Проведение маммограммы у больной позволит ли полностью исключить злокачественную опухоль?

Нет,необходимо произвести пункцию.(В слуае кисты достаточно проведения УЗИ исследования,чтобы увидеть полость кисты)

Какое лечение следует назначить больной – консервативное или оперативное?

Оперативное.

Какой объем оперативного вмешательства показан больной?

Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и не­большим количеством окружающей мо­лочную железу ткани.(Для исключения злокачественной опухоли –сдать на гистологию)

В каких случаях допустимо проведением резекции квадранта молочной железы при раке? Лечение рака I и II стадий

ЗАДАЧА №30. 

Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1,5 ч после акта дефекации. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию. ВОПРОСЫ:

Какому заболеванию в большей степени соответствует указанная клиническая картина?

Трещина заднего прохода.

С каким заболеванием, прежде всего, следует дифференцировать данное заболевание?

Геморрой.

Какой метод исследования с целью уточнения диагноза следует провести в первую очередь? Осмотр области заднего прохода (трещина хорошо видна), также первостепенно пальцевое исследование.

4.Показана ли данной больной фиброколоноскопия?

Возможно проведение для диф.диагоностики, но обычно достаточно осмотра заднего прохода для уточнения диагноза трещины.(Проведение фиброколоноскопии травматично для больного с трещинами)

5.Какой фактор лежит в основе данного заболевания?

Травматизация этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой

ЗАДАЧА №32.

Четыре месяца назад больному произведена операция по поводу острого парапроктита. Операция проводилась без предварительного введения в гнойную полость красящего препарата. В настоящее время имеется параректальный свищ с постоянным гнойным отделяемым. ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз.

Хронический парапроктит(Свищ прямой кишки)

2.В чем состоит причина образования свища

Ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ника без санации входных ворот инфекции).

3.Необходимые методы исследования?

Пальцевое исследование прямой кишки, введения метиленового синего в свищ(уточнение хода и особенностей свища), фистулография, аноскопия, ректороманоско пия, эндоректальное УЗИ.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Киста параректальной клетчатки, остеомиелит тазовых костей,актиномикоз,туберкулез кишечника,Болезнь Крона,рак.

5.Какое лечение показано.

При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от ха­ рактера течения заболевания: — при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур­ гическое вмешательство; — при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­ дят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирурги­ ческое вмешательство; — при хроническом течении — плановая операция; — в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па­ рапроктита.

ЗАДАЧА №34.

У больного 48 лет имеется выпадение всех слоев прямой кишки, которая самостоятельно вправляется после дефекации. Длина выпадающего участка около 15 см. Имеются анамнестические указания на перенесенный неспецифический язвенный колит. ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз.

Выпадение прямой кишки.

С каким заболеванием следует дифференцировать данное заболевание?

Диф.диагноз с выпадением геморроидальных узлов.

Какие методы дополнительного исследования необходимы?

Пальцевое исследование,ирригоскопия,ректороманоскопия.

Какое значение имеет анамнез заболевания?

Неспецефический язвенный колит является фактором способствующим выпадению кишки.

Какое лечение показано больному?

Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направ­ленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика).

ЗАДАЧА №35.

У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38,10С. ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз.

Геморрой 4 стадия.

С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

Выпадени еслизистой оболочки прямой кишки,полип и рак прямой кишки,трещины заднего прохода.

Почему заболевание обострилось после погрешности в диете?

При погрешности в диете(алкоголь,острое) усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки.

Какие методы инструментального обследования показаны больному?

Ирригоскопия,колоноскопия.

В каком лечении нуждается данный больной?

геморроидэктомия.

ЗАДАЧА №36. 

Женщина 72 лет, страдающая циррозом печени с наличием асцита, жалуется на постоянные кровотечения из прямой кишки в момент акта дефекации. Гемоглобин крови 92 г/л. При осмотре прямой кишки с помощью ректальных зеркал обнаружено три внутренних геморроидальных узла. ВОПРОСЫ: Ваш диагноз?Гемморой С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз? Полип или рак прямой кишки Какое лечение показано больному? Диетотерапия ,Флеботропные препараты-венорутон,детралекс,диосмин.Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Что лежит в основе данной патологии? Портальная гипертензия-нарушение оттока крови,появляются застойные явления ,которые в свою очередь, способствуют поражению кишечника,и в частности возникновения геммороя. Как оценить данные осмотра прямой кишки ректальным зеркалом? При осмотре ректальным зеркало слизистая оболочка кишки , которая покрывает геморроилальное сплетение , имеет синюшную или бровато-красню окраску.узлы увеличенные в размере около 2см., имеют выраженную ножку.

ЗАДАЧА №37. 

Мужчина 72 лет жалуется на слабость, потерю аппетита, похудание на 12 кг за последние два года, частые ложные позывы на стул. ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз?Рак прямой кишки

С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?от полипов ,Туберкулеза и сифилиса.

От каких факторов зависит выбор радикального метода лечения? 1.отдаленность опухоли от заднепроходного отверстия

-при локализации опухоли на расстоянии менее 6-7см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

-при распол.опухоли на более 6-7см сфинктеросохранящие операции(брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной ободочнойкишки.

-выше 10-12см-трансабдоминальная резекция прямой кишки и сигмов.ободочной кишки с наложением одностольной колостомы.так же учитывать конституцию больного и наличие сопутствующих заб.

Какой метод является основным в постановке диагноза? Гистологическое исследование

Какие методы дополнительного исследования необходимы?Пальцевое исследование,Ректороманоскопия,Ирригоскопия,Колоноскопия,Узи,КТ, МРТ.

ЗАДАЧА 39 

У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости на 4 сутки от начала заболевания, во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурирующая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.  ВОПРОСЫ:

Какую операцию необходимо выполнить больному?

Какой метод исследования позволяет определить наличие кишечной непроходимости?

Поражение какого отдела толстой кишки чаще осложняется кишечной }1впроходимостыо?

Как проводить декомпрессию кишки у данного больного?

Операцию следует провести одномоментно или поэтапн

операцию типа Гартмана.

Рентгенологическое

В левой половине до 50% и в прямой кишке24%

Декомпрессия ЖКТ.

Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции.     Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.

5.Поэтапно 1- резекция кишки, несущей опухолью с наложением колостомы

2-создание анастомозов мкжду приводящими и отводящими концами .

ЗАДАЧА 40 

При осмотре врачом выездной бригады «скорой помощи» у пациентки 96 лет в области пупка определяется округлое выпячивание диаметром до 8 см, резко болезненное при пальпации, плотно-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, кожа над ним слегка гиперемирована. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Давность заболевания - 1 час.  ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

Каковы должны быть действия врача?

ЗАДАЧА 41 

У пациента 65 лет в течение 5 лет имела место правосторонняя паховая грыжа, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Последние два месяца грыжа перестала вправляться в брюшную полость. Болевого синдрома не было. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевидное выпячивание 7x8 см, мягко-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный.  ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз?

О чем свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка?

Необходимо ли вправить грыжу в брюшную полость?

Ваши рекомендации по лечению.

Ваше отношение к использованию грыжевого бандажа в данной ситуации.

Осложненная паховая грыжа.(развитие спаечного процесса)

2. Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной

Нет

Удаление грыжи выполняется планово. Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

5.Не поможет

Задача 42.

У пациента 63 лет, находящегося в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, развилось ущемление левосторонней бедренной грыжи. Состояние пациента тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, АД 90/55 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.  ВОПРОСЫ:

Какие специальные методы исследования следует применить для подтверждения диагноза ущемленной бедренной грыжи?

Возможно ли, учитывая наличие острого инфаркта миокарда и тяжесть состояния больного, попытаться вправить ущемленную грыжу в брюшную полость?

Назовите методы консервативного лечения ущемленной бедренной грыжи.

Какова должна быть лечебная тактика?

Какой вид обезболивания целесообразно применить в случае оперативного лечения?

1 Перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

2.да.

3. Ношение бандажа,подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запора.

4.Герниопластика

5.(Новокаин) местное обезболивание

ЗАДАЧА 43 

Больная 63 лет, предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, возникшие 6 часов назад, многократную рвоту, не приносящую облегчения (сначала съеденной пищей, а затем слизью). Стула не было, газы отходят скудно. Из анамнеза известно, что больная длительное время страдает хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом. По данным УЗИ в желчном пузыре конкремент диаметром до 4 см. Последнее обострение холецистита, которое отмечено больной 6 дней назад, характеризовалось выраженным болевым синдромом, повышением температуры и интоксикацией. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 104 удара в минуту, слабого наполнения, ритмичен. АД 160/100 мм.рт.ст. Живот вздут неравномерно, асимметричен. Временами видна видимая перистальтика, во время которой больная стонет от боли. В области правого подреберья отмечается дефанс и нечеткие симптомы раздражения брюшины. Кроме этого, в брюшной полости определяется инфильтрат размером 20х15 см малоподвижный и болезненный.  ВОПРОСЫ:

Поставьте предварительный диагноз.

Составьте план дополнительного исследования больного.

Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать патологическое состояние больной.

Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации.

Составьте план лечения.

Острый флегманозный холецистит

Рентген .узи.лапароскопия

Аппендицит.острый панкреатит.перфоративная язва желудка.

Симптом Щеткина-блюмберга.ортнера.мерфи.георгиевского-мюсси

Немедикаментозное

Диета минеральные воды - боржом или нарзан - теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;

холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день;

спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь

антибиотики, лучше внутривенно

лечение травами - желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея - с медом; от желчегонных типа аллохола при остром холецистите следует воздержаться; можно применять сироп шиповника или препарат из него - холосас ( по 30-граммовой рюмочке 4 раза в день, с едой

хирургическое-холецистоэктомия.при развитии перитонита

ЗАДАЧА 44 

Мужчина 41 года голодал в течение суток, а затем очень плотно пообедал. Через 30 минут появились сильные боли в животе, постоянного характера, сопровождающиеся многократной рвотой. Госпитализирован через 6 часов от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичные. Пульс 112 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения, АД 85/60 мм.рт.ст., температура тела - 37°С, лейкоциты крови - 21х109/л. Стула нет, газы не отходят, язык сухой. Живот асимметрично вздут в правой половине. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного. Симптомы раздражения брюшины положительные. Определяется шум плеска. При мануальном ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. ВОПРОСЫ:

Поставьте диагноз.

Составьте план дополнительного исследования.

Назовите эпонимные транскрипции описанных в ситуации симптомов.

Составьте план лечения больного.

Опишите действия во время операции.