Xirurg_bolezni

фибрин на париетальной брюшине и петлях тонкой и ободочной кишки;

раздутые петли тонкой кишки;

желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости;

желчь; гемолизированная кровь в брюшной полости.

5.6. ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на значительный прогресс в лечении перитонита, летальность при распространенных формах колеблется от 20 до 50%.

Успех лечения больных перитонитом обеспечивается, прежде всего, своевременным и адекватным оперативным вмешательством с удалением очага инфекции, а также в значительной степени зависит от рациональной антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии (рис. 5.7, цв. вкл.).

Современное лечение больных перитонитом включает:

предоперационную подготовку;

оперативное вмешательство;

санацию брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде;

коррекцию нарушений в послеоперационном периоде.

Операция выполняется в экстренном порядке после кратковременной (в течение 2–3 часов) предоперационной подготовки.

Операция выполняется под интубационным наркозом из срединного доступа.

ЗАДАЧИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Устранение источника пе ритонита.Пораженный орган удаляют . Если это невозможно, ушивают отверстие в кишке или желудке, чтобы прекратить поступление же- лудочно-кишечного содержимого в свободную в брюшную полость (рис. 5.8, цв. вкл.).

Санация брюшной полости. Брюшную полость промывают растворами антисептиков (гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина и др.) с последующей аспирацией содержимого. Брюшную полость можно промывать только теми растворами, которые разрешены для внутривенного введения. У даляют пленки фибрина с петель кишечника.

Адекватное дренирование брюшной полости и полостей абсцессов. Существуют пассивные и активные дренажные системы. Использование марлевых тампонов в качестве дренажей неэффективно, кроме того, тампоны, пропитанные гноем, закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению патологического содержимого.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.При распространенном перито-

ните выполняют назоэнтеральную интубацию для декомпрессии тонкой кишки. В желудок вводят отдельный назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого, а также содержимого тонкой кишки, которое при зияющем привратнике забрасывается в желудок.

При множественных межкишечных абсцессах, плотных пластах фибрина на брюшине и петлях кишечника, большом количестве патологического содержимого, выраженных воспалительных явлениях брюшины и невозможности адекватной санации используется тактика программных (плановых) санаций брюш-

ной полости. Брюшная полость при этом временно ушивается. Через 24–48 часов выполняют санацию брюшной полости (рис.5.9, цв. вкл.).

Зондовая коррекция энтеральной недостаточности включает:

декомпрессию;

кишечный лаваж;

энтеросорбцию;

раннее энтеральное питание.

Зондовая коррекция приводит к раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Адекватное обезболивание:

наркотические анальгетики;

пролонгированная эпидуральная анальгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками.

Инфузионная терапия проводится с форсированным диурезом (лазиксом, эуфиллином 10 мл 2,4% раствора с 40% раствором глюкозы, маннитолом из расчета 1 г на 1 кг массы тела, раствором бикарбоната натрия 100–200 мл) через центральную вену или периферический катетер в объеме минимум 3–4 литров с обязательным контролем диуреза.

В составе инфузата:

кристаллоидные растворы;

низкоконцентрированные растворы глюкозы;

низкомолекулярные декстраны (физиологический раствор, дисоль, лактасол, 5% раствор глюкозы);

коллоидные растворы (реополиглюкин не более 800 мл, полиглюкин).

Необходима коррекция водно-электролитных нарушений: гипохлоремии, гипо-

натриемии, гипокалиемии, гипомагниемии.

В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот.

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей;

введение реополиглюкина и полиглюкина;

прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4–5 дня — антикогулянты непрямого действия.

Кроме профилактики тромбоэмболических осложнений, введение гепарина

спервых суток после операции:

улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

подавляет активность кининовой системы;

подавляет образование серотонина;

подавляет образование гистамина.

Для экстракорпоральной детоксикации применяют:

энтеросорбцию;

плазмаферез;

гемосорбцию.

Заместительная и поддерживающая терапия Респираторная поддержка. У больных с тяжелыми формами перитонита разви-

вается септический респираторный дистресс-синдром. Его выраженность определя-

ет снижение соотношения Ра2О2/FiO2 менее 200 (чем соотношение меньше, тем тяжелее дистресс-синдром).

Коррекция дыхательных нарушений:

дыхательная гимнастика;

аспирация слизи из трахеи и бронхов;

санационная бронхоскопия;

аэрозоли с протеолитическими ферментами и бронхолитиками;

продленная ИВЛ.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) способна:

корригировать гипоксию за счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода;

ускорить снижение бактериальной обсемененности брюшины;

усилить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Энтеральное питание должно быть начато как можно раньше, даже до полного восстановления перистальтики кишечника малыми порциями.

Суточный калораж с 3-го дня послеоперационного периода должен составлять не менее 2500 ккал.

Антибактериальная терапия. Хотя вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20%, неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и грамотного оперативного пособия.

Вближайшие сутки после операции мы еще не располагаем информацией

омикробном спектре, поэтому антибактериальная терапия назначается с учетом предполагаемого возбудителя.

Основополагающей в антибактериальной терапии интраабдоминальной инфек-

ции служит эмпирическая те рапия, которая подразумевает использование антибактериальных препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции.

На основе этого принципа формируется двухэтапная стратегия антибактериальной терапии.

1 этап — максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др.

2 этап — коррекция терапии после получения резуль татов бактериологического исследования.

Принцип адекватности стартовой те рапии подразумевает эмпирическое ис-

пользование высокоэффективных препаратов широкого спектра активности, охватывающих всех наиболее вероятных возбудителей.

Наиболее эффективны для лечения распространенного перитонита карбапенемы II поколения и защищенные -лактамы.

Длительность антибактериальной терапии у больных с распространенными формами перитонита должна составлять не менее 5–7 дней.

Вопрос об отмене антибиотиков решается по клиническим и лабораторным признакам, свидетельствующим о стихании воспалительного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. — М.: Издательство ГЕОТАР Медицина, 2004. — 237 с.

Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. — М.: ЛИТТЕРРА, 2009. — 735 с.

Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.Н. Перитонит: Практическое руко-

водство. — М.: ЛИТТЕРРА, 2006. — 208 с.

Сфинктерныемеханизмы. Пищеводно-желудочныйсфинктер (нижний сфинктер пищевода, НСП) — мышца в нижнем отделе пищевода, способная к интенсивному сокращению. Во время глотания этот сфинктер расслабляется для того, чтобы пища без труда могла попасть в желудок. При сокращении сфинктер предотвращает заброс пищи из желудка в пищевод.

Пилорический сфинктер — четко определяемый мышечный жом, ограничивающий выход пищи из желудка и предотвращающий заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.

Варианты положения желудка.Вертикальный. В подавляющем большинстве случаев вертикальный вариант положения свойственен лицам астенического типа телосложения.

Горизонтальный. Встречается преимущественно у лиц гиперстенического типа телосложения.

Косой. Свойственен нормостеническому типу телосложения.

Иннервация. Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения). Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами.

Парасимпатическая двигательная иннервация — осуществляют блуждающие нервы:

передний, или левый, блуждающий нерв иннервиру ет переднюю часть желудка и пилорический сфинктер, формируя переднее желудочное сплетение;

задний, или правый, блуждающий нерв распределяется преимущественно по задней поверхности желудка (заднее желудочное сплетение);

ацетилхолин, выделяющийся из окончаний нервных волокон блуждающих нервов, стимулирует кислую желудочную секрецию, моторику желудка, а также выработку гастрина в антральном отделе желудка.

Симпатическая иннервация (двигательная и чувствительная) — осуществляет чревное сплетение, постганглионарные нервные волокна которого (большие чревные нервы) направляются к желудку, формируя желудочные сплетения:

верхнее: по ходу левой желудочной артерии;нижнее: по ходу желудочно-двенадцатиперстной артерии;

по симпатическим афферентным волокнам распространяются висцеральные боли;

норадреналин, секретирующийся из окончаний симпатических эфферентных волокон, угнетает моторику желудка.

Кроволимфообращение. Артериальная кровь поступает к желудку по правой и левой желудочным, правой и левой желудочно-сальниковым и коротким артериям желудка.

Правая желудочная артерия — ветвь общей печеночной артерии, проходит по малой кривизне желудка снизу вверх. На уровне средней трети тела желудка анастомозирует с левой желудочной артерией.

Левая желудочная артерия — ветвь чревного ствола, проходит от верхнего края поджелудочной железы в поджелудочно-желудочной связке вверх и у кардиального отдела впадает в стенку желудка.

88 Хирургические болезни

Правая желудочно-сальниковая артерия отходит от системы общей печеночной артерии. Проходит вдоль большой кривизны желудка на уровне тела и антрального отдела.

Левая желудочно-сальниковая артерия — ветвь селезеночной артерии. Она также проходит вдоль большой кривизны желудка.

Короткие сосуды желудка отходят либо от селезеночной, либо от левой желу- дочно-сальниковой артерии и снабжают кровью дно желудка. Эти сосуды проходят в толще желудочно-селезеночной связки.

Венозная кровь оттекает от желудка как в систему нижней полой, так и в систему воротной вен.

Правые и левые желудочные и желудочно-сальниковые вены сопровождают соответствующие артерии. По ним кровь оттекает в систему воротной вены.

Левая желудочная вена широко анастомозиру ет с нижним пищеводным венозным сплетением. Этим путем кровь через непарную вену сбрасывается в систему нижней полой вены.

Лимфоотток. Главные направления лимфатического оттока от желудка следуют по ходу трех ветвей чревного артериального ствола:

от всей верхней половины желудка: по ходу левой желудочной артерии;от большой кривизны желудка: по ходу селезеночной артерии;от антрального отдела желудка: по ходу печеночной артерии.

Линия «лимфораздела» как на передней, так и на задней поверхности желудка примерно соответствует его главной продольной оси. Выше нее лимфа оттекает по направлению к малой кривизне. Ниже — по направлению к большой кривизне.

Связки желудка получают наименования в зависимости от мест их прикрепления к окружающим органам.

Поверхностные связки, непосредственно переходящие одна в другую и образующие непрерывный «связочный ореол желудка»:

желудочно-ободочная;желудочно-селезеночная;

желудочно-диафрагмальная;диафрагмально-пищеводная;печеночно-желудочная;печеночно-привратниковая.

Глубокие связки невозможно обнажить без предварительного пересечения хотя бы одной из поверхностных:

желудочно-поджелудочная;привратниково-поджелудочная (либо одна непрерывная желудочно-под-

желудочная связка).

Стенка желудка состоит из четырех оболочек (серозной, мышечной, подслизистой и слизистой).

Серозная оболочка. Желудок покрыт со всех сторон брюшиной за исключением десерозированных полей вдоль большой и малой кривизны, по линии прикрепления поверхностных связок.

Мышечная оболочка состоит из гладкомышечных клеток, расположенных в три слоя:

наружный, или продольный. Этот слой — продолжение такого же мышечного слоя пищевода, выражен преимущественно вдоль малой и большой кривизны;

средний, или круговой (циркулярный). Этот мощный слой покрывает всю поверхность желудка в виде комплекса колец. Связан с циркулярным слоем мышечной оболочки пищевода и двенадцатиперстной кишки;

глубокий, или косой. Состоит из отдельных пучков, огибающих пищевод- но-желудочный переход; распространяется по передней и задней поверхности желудка. Связан с циркулярным слоем мышц пищевода.

Подслизистая оболочка хорошо выражена, поэтому слизистая оболочка обладает подвижностью и собирается в складки, перекрещивающиеся между собой в различных направлениях.

Вдоль той и другой кривизны складки расположены продольно.

На границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой (соответственно пилорическому жому) образуется кольцевидная складка.

Слизистая оболочка состоит из поверхностного железистого эпителия, собственного и мышечного слоев. В гастроэнтерологии принято выделять функционально различные области слизистой оболочки, соответствующие отделам желудка — кардии, телу и антральному отделу.

Область кардиальных желез желудка располагается в зоне примерно от 0,5 до 4 см от начала кардии. Мелкие поверхностные железы секретируют слизь.

Париетально-клеточная область занимает проксимальные три четверти желудка. В железах этой зоны имеется пять типов клеток:

слизистые клетки вырабатывают щелочную слизь;зимогенные, или главные, клетки выделяют пепсиноген. Эти клетки рас-

положены в глубине фундальных желез. Пепсиноген — предшественник пепсина, нужен для переваривания белков;

кислотопродуцирующие, или париетальные (обкладочные) клетки находятся только в железах дна и тела желудка. Их функция — секреция соляной кислоты и внутреннего фактора (Касла). Деятельность париетальных клеток стимулируют ацетилхолин, гастрин, секретин, гистамин;

энтероэндокринные клетки рассыпаны по слизистой оболочке всего желудка. Их функции многообразны (например, синтез гастрина, желудочного ингибирующего пептида);

тучные клетки собственного слоя слизистой секретируют гистамин. Слизистая пилороантральной области:

пилорические железы этой области вырабатывают слизь;G-клетки вырабатывают гастрин.

Поверхностный эпителий. Слизистую оболочку покрывает однослойный железистый эпителий, вырабатывающий муцины (слизь) и бикарбонат . Поверхностный эпителий слизистой оболочки желудка выполняет защитную функцию, в т.ч. путем формирования слизисто-бикарбонатного барьера.

Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку от действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов. Некоторые компоненты барьера важны для реализации защитной функции эпителия. Слизь постоянно секретируется на поверхность эпителия. Слой слизи имеет толщину