Xirurg_bolezni

ЭТИОЛОГИЯ

Причины сдавления желчных путей:

дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС);

рак головки поджелудочной железы;

хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит;

эхинококковая киста;

рубцовые тяжи;

увеличение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки;

воспалительный инфильтрат.

Причины обтурации желчных путей:

конкременты;

злокачественная опухоль желчных путей или БДС;

рубцовая стриктура желчного протока или БДС;

склерозирующий холангит;

врожденная патология: гипоплазия или атрезия желчных протоков;

нарушения моторики желчных путей: при врожденной кисте общего желчного протока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39–40 ° без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита).

Боли при обтурации желчных протоков камнями: локализованы в правой под-

реберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину , в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1–2 дня после разрешения печеночной колики.

Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.

Осмотр больных

Кожные покровы окрашиваются в желтый цвет , постепенно принимающий землистый оттенок.

Видны расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей.

При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазъе).

При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль) и Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подреберную область). Желчный пузырь обычно не пальпируют вследствие его сморщенности. Увеличение желчного пузыря возможно при его водянке и эмпиеме.

Паренхиматозная желтуха:

типичные предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подреберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени);

окраска кожи шафранная;

одновременно увеличиваются и печень, и селезенка; желчный пузырь не увеличивается;

резко повышается активность АЛТ (аланинаминотрансфераза, достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоу свояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питье. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протертые.

Лекарственная терапия:

применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения — хирургический;

при интоксикации;

5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут . Объем трансфузии определяют возрастом больного и состоянием сердечно-сосудистой системы;

форсированный диурез: фуросемид 20–40 мг в/в после инфузии;

витамины 1 В6, В2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1–2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200 мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м;

для профилактики кровотечений: викасол по 3 мл 1% р-ра в/м (инъекции начинают за 4–5 дней до операции), переливание замороженной плазмы;

папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2–4 мл 2% р-ра, по 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 р/сут;

при холангите: антибиотики широкого спектра действия, хирургическая детоксикация;

при длительной механической желтухе и начинающейся гепаторенальной недостаточности (олигурия, высокое содержание мочевины и билирубина) хирургическая детоксикация предшествует основной операции.

Хирургическое лечение

Наружноедренирование желчных протоков под контролем УЗИ,КТ или МРТ. Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование желчного пузы-

ря во время лапароскопии).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, выполняемая с целью отхождения камня из холедоха.

Холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование желчевыводящих путей. Стентирование желчных протоков. Билиодигестивные анастомозы.

Возможные осложнения послеоперационного периода:

крово- и желчеистечение в брюшную полость;

распространенный желчный перитонит.

ЛИТЕРАТУРА

Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирур-

гии. — М.: Видар-М. — 2011. — 528 с.

Савельев B.C., Кириенко А.И. Хирургические болезни. — 2005. — Т. 1 — Гл. 7 — C. 185–201.

ГЛАВА 8

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочные железы (mammae) парный орган. Развиваются из эктодермы. Являются видоизмененными кожными апокринными потовыми железами. Расположены на передней поверхности грудной клетки от III до VI ребра.

Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, секреторные отделы функционируют во время беременности.

Каждая молочная железа состоит из 15–20 долей, расположенных в радиальном направлении и окруженных рыхлой соединительной тканью.

Паренхима молочной железы представлена 15–20 отдельными сложными труб- чато-альвеолярными железами, открывающимися выводным млечным протоком на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют сину сы.

Сосок на протяжении 4 см окружен нежной пигментированной кожей.

Доли (сегменты) представлены 20–40 дольками, состоящими из 10–100 альвеол. Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, образующемся из поверхностной фасции.

Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (a. mammaria interna — 60%), наружной грудной артерии

(a. toracica lateralis —30%) и из III–VII ветвей межреберных артерий (a. intercostalis — 10%).

Венозный отток осуществляется через поверхностную и глубокую систему межреберных и внутренних грудных вен. Глубокие вены сопровождают артерии и выпадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, частично в наружную яремную вену . Из поверхностных вен кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковые вены стенки груди и вены эпигастральной области.

Пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята.

Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела.

Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.

Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

УЗИ молочной железы (рис. 8.3) выполняют для уточнения характера изменений паренхимы железы. Оценивают однородность, эхогенность тканей, наличие кистозных, жидкостных или плотных образований и их локализацию в молочной железе.

Рис. 8.3. УЗИ: кистозное образование молочной железы

Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований (рис. 8.4) в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

Бесконтрастная маммография выполняется в прямой и боковой проекциях (рис. 8.5) или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.

Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток (рис. 8.6).

Термография — регистрация температуры кожи на экране и фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

Другие исследования: радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия, компьютерная томография (рис. 8.7, цв. вкл.).

Рис. 8.4. Пункция молочной железы

8.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания молочной железы делят на заболевания воспалительного характера, дисгормональные нарушения и опухоли.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (МАСТИТ)

Острый мастит — воспаление молочной железы,в 80–90% случаев развивается у кормящих женщин в послеродовом периоде. По течению мастит бывает острым и хроническим.

Этиология. Чаще всего возбудителем бывает стафилококк в сочетании с кишечной палочкой.

Входные ворота — трещины сосков. Возможно попадания инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении. Реже наблюдают проникновение инфекции гематогенным либо лимфогенным путем из других инфекционных очагов.

Предрасполагающие факторы. Большое значение имеет снижение защитных сил и нарушение оттока молока с лактостазом, а также травмы с нарушением целостности кожи молочной железы.

Патологическая анатомия. Макроскопически — молочная железа увеличена, отечная, прощупывается инфильтрат без четких контуров и границ, кожа над инфильтратом красная (рис. 8.8, цв. вкл.).

Микроскопически — отек и сосудисто-мезенхимальная реакция с дистрофией клеток молочной железы различной степени, вызванные различными микроорганизмами, либо вследствие травмы.

Клинические признаки: нагрубание и отек молочной железы, повышение температуры, боль, покраснение кожи, болезненное увеличение лимфатических узлов, озноб.

Фазы развития: серозная, инфильтративная, абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная.

Локализация: подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные (рис. 8.9, цв. вкл.).

Диагностика: клинические признаки, УЗИ, пункция молочной железы. Дифференциальную диагностику проводят с раком молочной железы (мастито-

подобная форма рака). С целью уточнения диагноза выполняют У ЗИ, пункцию молочной железы, цитологическое исследование. Интраоперационно: удаляют весь инфильтрат с последующим срочным гистологическим исследованием.

Лечение. В фазе серозного воспаления проводят консервативное лечение, восстановление оттока молока молокоотсосом, назначают антибиотики и противовоспалительные препараты.

При абсцедирующем гнойном (фазы деструкции) течении показано оператив-

ное лечение — вскрытие полости абсцесса и дренирование под наркозом. При подкожном небольшом абсцессе операцию проводят под местной анестезией. При подкожном и интрамаммарном абсцессе проводят радиарные разрезы, при околоареолярном и ретромаммарном — дугообразные по краю ареолы и по переходной складке.

Хронический неспецифический мастит

Может быт исходом острого мастита при неправильном лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной микробной флорой.

Патологическая анатомия. Макроскопически: молочная железа увеличена, кожа над инфильтратом умеренно гиперемирована, уплотнена.

Микроскопически: умеренный отек и воспалительная реакция тканей молочной железы с преобладанием круглоклеточных лимфоидных элементов, наличием плазматических клеток с дистрофией клеток различной степени и развитием соединительной ткани.

Клиника. Молочная железа увеличена в размерах. В зоне воспаления умеренная гиперемия. Субфебрильная температура. Пальпаторно отмечается умеренная болезненность и инфильтрат. Имеется натяжение кожи.

Осложнения до лечения: наружные свищи, сепсис.

Диагностика основывается на анамнестических данных (перенесенный острый мастит, травмы, операции). Окончательный диагноз основывается на данных УЗИ, пункции, цитологических и гистологических исследованиях биопсии с целью исключения новообразования.

Дифференциальная диагностика с раком молочной железы, с туберкулезом. Лечение. При наличии воспалительного инфиль трата без гнойной полости

показано консервативное лечение с применением антибиотиков, противовоспалительных препаратов и физиолечения (УВЧ, КВЧ-терапия). При гнойном процессе показано вскрытие гнойной полости, иссечение некротизированных тканей и дренирование раны.

Профилактика маститов в основном сводится к предупреждению трещин и экскориаций сосков, которые появляются в первые 2–3 недели послеродового периода, и к своевременному лечению, а также предупреждению застоя молока.

Диспансеризация. Больные с различными формами мастита нуждаются в динамическом наблюдении хирурга в поликлинике и проведении У ЗИ молочной железы для исключения хронических абсцессов и сепсиса, а также узловой мастопатии.

Реабилитация. Больным, перенесшим операцию, назначают физиотерапию, лечебную гимнастику, седативную терапию, противовоспалительные препараты.

8.4.ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мастопатия (болезнь Реклю, кистозная болезнь) — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) возникает у 30–40% женщин, пик заболеваемости приходится на 45 лет , характеризуется множественными и, как правило, двусторонними и болезненными кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла.

Этиология и па тогенез. В основе заболевания лежат гормональные нарушения яичников, нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников. Важная роль принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогестерона, а также повышения уровня фолликулостимулирующего гормона гипофиза. В результате эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в тканях молочной железы, что приводит к предпосылкам для дисгормональной гиперплазии. Дисгормональные нарушения сопровождаются образованием многочисленных кист , развитием соединительной ткани в молочной железе с пролиферацией и дистрофическими изменениями долькового эпителия.

Патологическая анатомия. Фиброаденоматоз (болезнь Реклю, Шимельбуша, кистозная болезнь) бывает двух форм: непролиферирующим и пролиферирующим.

Развитие непролиферирующего фиброаденоматоза связано с изменением долек

ипротоков, с атрофией и перестройкой железистых структур, иногда с образованием кист, ведущим является образование соединительной ткани с ее гиалинозом.

Пролиферирующемуфиброаденоматозусвойственнапреждевсегопролиферация эпителия, миоэпителия и соединительной ткани. Возникают внутрипротоковые

ивнутриальвеолярные разрастания эпителия солидного, аденоматозного и фиброзного типа, содружественно происходит разрастание соединительной ткани.