Xirurg_bolezni
.pdf
Глава 10. Заболевания легких и плевры |
171 |
Притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы выявляются при поражении более трех сегментов или на 2–3-й день болезни.
Ванализах крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Вобщем анализе мочи появляется небольшое количество белка.
При посеве мокроты высеиваются аэробные или анаэробные микроорганизмы (исследование необходимо повторять в ходе лечения).
Рентгенологически начальная фаза заболевания проявляется воспалительной инфильтрацией без четких границ. В последующие дни ее интенсивность и протяженность могут увеличиться (рис. 10.10).
Рис. 10.10. Прямая и боковая проекция рентгенологической картины абсцесса легкого
В фазе острого воспаления очень трудно распознать гнойно-некротическую деструкцию легкого и формирование абсцесса.
I фаза — гнойно-некротического расплавления, продолжается 6–8 дней, а затем происходит прорыв гнойника в бронхи. С этого момента можно у словно выделить II фазу — фазу открытого абсцесса легкого.
Классический признак опорожнения гнойника в бронхи — одномоментное или быстро нарастающее выделение гнойной мокроты. Нередко этому предшествует появление неприятного запаха в выдыхаемом воздухе, что отчетливо определяет сам больной и окружающие. Однако этот симптом возникает редко. Чаще количество мокроты возрастает постепенно, что связано с отеком слизистой оболочки дренирующих бронхов и обтурацией их легочным детритом. По мере восстановления бронхиальной проходимости количество гнойного отделяемого увеличивается и достигает 1000–1500 мл в сутки.
При отстаивании в сосуде мокрота разделяется на три слоя. На дне скапливается густой гной, над ним — слой мутной жидкости, а на поверхности располагается пенистая слизь. Изредка в мокроте можно видеть мелкие легочные секвестры. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживаются большое
172 |
Хирургические болезни |
количество лейкоцитов, эластические волокна, холестерин, жирные кислоты и разнообразная микрофлора.
Дальнейшее течение болезни обуславливается эффективностью опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Значительное выделение мокроты сопровождается падением температуры и уменьшением проявлений гнойной интоксикации. Уменьшаются слабость, потливость, тахикардия, появляется аппетит, улучшается сон. При хорошем дренировании полости абсцесса количество мокроты постепенно уменьшается, она становится слизистой.
Вслучае благоприятного течения процесс выделения мокроты прекращается
кисходу 5–8-го дня с момента вскрытия абсцесса (рис. 10.11), что бывает очень редко.
Суточное количество мокроты и ее качественный состав позволяют весьма точно судить о течении патологического процесса в легком. У меньшение бронхиального отделяемого с одновременным возобновлением лихорадки и гнойной интоксикации всегда свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа или образовании внутрилегочных секвестров.
Рентгенологическая картина острого абсцесса в фазе вскрытия и опорожнения довольно типична. На фоне предшествовавшего инфильтрата появляется один или несколько газовых пузырей, на дне которых можно видеть уровень жидкости. При хорошем дрени-
Рис. 10.11. Абсцесс легкого в фазе прорыва
Рис. 10.12. Хронический абсцесс правого легкого. Видны утолщенные, неровные стенки абсцесса
ровании гнойника уже через 1–3 дня уровни жидкости исчезают, четко выявляются стенки полости с перифокальной инфиль трацией. Если же дренажная функция бронхов не восстанавливается или оказывается недостаточной, инфильтрация легочной ткани сохраняется или даже усиливается. Уровни жидкости
вполости гнойника всегда свидетельствуют о неадекватном дренировании. Плохое опорожнение абсцесса возможно в связи с наличием
вего полости некротического секвестра. На рентгенограмме либо секвестр определяется
ввиде свободно лежащего в абсцессе бесформенного тела, либо некротическая ткань интимно связана с одной из стенок и имеет неровный, бахромчатый контур. Обнаружение секвестров существенно влияет на лечебную тактику и прогноз болезни.
Хронический абсцесс (рис. 10.12) — это не-
благоприятный исход острого нагноения.
Глава 10. Заболевания легких и плевры |
173 |
Не излеченный в течение 2 месяцев острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений. Во время вспышки гнойного процесса заболевание протекает так же, как при остром абсцессе.
После 2–3 обострений у многих больных начинается хроническая гнойная интоксикация, которая лишает их работоспособности. Отмечается бледность кожныхпокровов, пастозность лица, анемия, кончики пальцев в виде барабанных палочек (рис. 10.13) или часовых стекол, остеоаортропатия. Во время обострения возможно прогрессирование процесса и вместо одного возникают 2–3 абсцесса, а иногда развивается гангрена легкого.
Рис. 10.13. Пальцы в виде барабанных палочек при хроническом абсцессе легкого
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рак легкого. Для распознавания первопричины абсцедирования необходимо провести бронхоскопию, чтобы обнаружить обтурацию опухолью магистрального бронха. Биопсия позволяет уточнить морфологический характер опухоли, так как при абсцессе легкого грануляции могут быть ошибочно приняты за опухолевую ткань.
Необходимо выполнить томограмму в прямой и боковой проекции. При этом удается увидеть неровные бухтообразные края внутренней стенки полости без уровней жидкости. Такие полости часто называют «сухими».
При аспирационной биопсии с помощью бронхиального катетера или прямой биопсии посредством волоконного бронхоскопа можно верифицировать диагноз цитологическим методом.
Туберкулезная каверна и абсцесс легкого рентгенологически имеют много общих признаков. При динамическом рентгенологическом исследовании в случае специфического поражения на 2–3-й неделе выявляются признаки диссеминации. Обнаружение в мокроте микобактерий делает диагноз туберкулеза несомненным.
Нагноившиеся кисты легкого чаще врожденные. После прорыва содержимого кисты в бронх на рентгенограмме появляется тонкостенная, четко очерченная
174 |
Хирургические болезни |
полость с небольшой перифокальной инфиль трацией или без таковой. Дифференцировать эти заболевания можно не всегда.
Эхинококковая киста в стадии первичного нагноения практически не отличима от абсцесса. Лишь после прорыва кисты в бронх с мокротой могут отходить хитиновые оболочки, на что указывает сам больной.
Ограниченная эмпиема плевры. Сложности возникают при расположении эмпиемы в междолевой щели и особенно при ее прорыве в бронх. Основной метод диагностики — рентгенологический (послойная томограмма и бронхография).
ЛЕЧЕНИЕ (рис. 10.14)
1.Большие дозы антибиотиков и сульфаниламидов.
2.Антигистаминные средства.
3.Внутривенное введение кристаллоидных и дезинтоксикационных растворов.
4.Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которых используют белковые гидролизаты и аминокислотные средства, а также вливание плазмы и крови.
При особо тяжелом течении процесса используют методику постоянного введения медикаментозных средств через сердечный катетер, установленный под рентгенологическим контролем в легочную артерию или ее ветви соответственно очагу поражения.
5.Послеспонтанного вскрытия абсцесса в просвет бронха наиболее простым
иэффективным методом дренирования служит постуральный дренаж.
Рис. 10.14. Схема лечения абсцессов легких
Глава 10. Заболевания легких и плевры |
175 |
Отек слизистой оболочки можно уменьшить местным применением антибиотиков и бронхолитиков в виде аэрозолей.
Эффективен метод подведения антибиотиков непосредственно в полость абсцесса, для чего под рентгенологическим контролем вводят резиновый или сердечный катетер в дренирующий бронх или прямо в полость абсцесса. Данную манипуляцию можно проводить под местной анестезией ежедневно, благодаря чему удается быстро санировать гнойник в легком. При большой и плохо дренирующейся полости, а также при наличии в ней секвестров прибегают к промыванию полости антисептиками посредством бронхоскопии.
При периферическом расположении абсцесса выполняют прямую пункцию гнойника через грудную клетку под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии.
Если пункция легкого не достигает желательных резуль татов, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем:
торакоцентез применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки;
прокол грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром для введения дренаж-
ной трубки.
В обоих случаях предварительно пунктируют абсцесс тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейшей манипуляции.
Установленный в полость абсцесса дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному ваккумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа.
Показания к операции:
безуспешная антибиотикотерапия;
легочное кровотечение;
гигантские абсцессы;
прорыв абсцесса с развитием эмпиемы;
хронический абсцесс легкого.
Хирургические методы лечения:
пневмотомия, показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Выполняют на 3–5 неделях течения гнойного процесса, в переходной фазе от острого к хроническому течению;
резекция пораженной части или всего легкого (рис. 10.15), выполняется
при появлении новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидозе внутренних органов.
Осложнения:
эмпиема плевры при прорыве абсцесса в плевральную полость;
легочное кровотечение при гнойном расплавлении стенки перибронхиальных сосудов;
сепсис при снижении иммунитета, длительном течении заболевания;
флегмона грудной стенки при периферической локализации абсцесса как осложнение дренирования абсцесса;
поражение противоположного легкого;
176 |
Хирургические болезни |
Рис. 10.15. Резекция легкого (схема):
а— краевая резекция; б — билобэктомия; в — пульмонэктомия
гнойный перикардит при прикорневом абсцессе левого легкого;
гнойный медиастенит при прикорневой локализации абсцесса. Летальность при абсцессах легких варьиру ется от 7 до 28%; от 30 до 90% при
тотальной гангрене.
ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
Гангрена легкого —гнойно-гнилостный некроз значительного участка легкого, чаще доли, двух долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.
Клиника
Похожа на клинику абсцессов легких, но выражена значительно сильнее.
Первоначально отграниченный абсцесс при недостаточном опорожнении, высокой вирулентности инфекции, снижении реактивности
макроорганизма и других отягощающих обсто- Рис. 10.16. КТ гангрены легкого ятельствах может распространиться на соседние
участки легкого и привести к гангрене доли или всего легкого (рис. 10.16). Отрицательная рентгенологическая динамика может указывать на развитие гангрены.
Возможен и обратный вариант течения, когда процесс с самого начала протекает по типу гангрены, однако массированное лечение и мобилизация защитных сил организма способствуют отграничению зоны распада. В дальнейшем формируется типичная полость абсцесса.
Прогрессирующая гангрена (рис. 10.17) характеризуется крайне тяжелым состоянием больного. Сознание нередко спутано, выражена одышка, беспокоит мучительный кашель со зловонной бурой или кровянистой мокротой, с секвестрами
Глава 10. Заболевания легких и плевры |
177 |
легочной ткани. Над зоной поражения легкого определяется укорочение перкуторного звука и бронхиальное или резко ослабленное дыхание. В соседних отделах выслушиваются разнокалиберныехрипы,обусловленныесопутствующимгнойным бронхитом и бронхиолитом. Нередким осложнением процесса является эмпиема плевры.
10.5. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.
ЭТИОЛОГИЯ
Рис. 10.17. Рентгенологическая картина гангрены легкого
Обычно бывает резуль татом прогрессирования бактериального поражения легких (осложнение абсцесса или бактериальной деструкции легких).
В зависимости от характера возбудителя эмпиема плевры может быть неспецифической (стафилококковой, стрептококковой, смешанной и др.) и специфической (туберкулезной).
Различают первичную и вторичную эмпиему плевры (рис. 10.18). Первичная эмпиема возникает в случае проникающего ранения грудной клетки. Вторичная эмпиема развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения, поддиафрагмального пространства.
Первичными заболеваниями обычно бывают пневмония, абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в легком, распадающаяся опухоль, остеомиелит ребер, перикардит, медиастинит.
Реже эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при ангине, остром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе.
Чаще всего встречается эмпиема плевры при пневмонии (парапневманическая), после пневмонии (метапневмоническая) и эмпиема при абсцессах легкого в результате их прорыва в полость плевры или проникновения инфекции лимфогенным путем.
Туберкулезная эмпиема — осложнение туберкулеза легких. Переход туберкулезного процесса на плевру возможен контактным, лимфогенным и гематогенным путем. При субплеврально расположенных кавернах или казеозных очагах эмпиема может возникнуть при прорыве каверны или казеозного очага в плевральную полость.
Эмпиема плевры — одно из наиболее тяжелых осложнений различных внутригрудных операций, в первую очередь на легких и пищеводе.
Патологическая анатомия
Развитие эмпиемы протекает в три фазы:
острая, или серозная фаза (до 7 суток). Происходит первичное образование плеврального выпота;
178 |
Хирургические болезни |
Рис. 10.18. Абсцессы легкого (а) и эмпиема плевры (б), возможные ошибки при пункции (в): 1–2 — поверхностное расположение абсцесса легкого; 3 —реактивный плеврит при абсцессе легкого; 4 — осумкованная эмпиема; 5 —междолевая эмпиема; 6 — диафрагмальная эмпиема; 7 — пиопневмоторакс; 8 — empyema necessitatis
фибринозно-гнойная фаза (7–21 суток). В эту фазу жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования здесь образуется многокамерная эмпиема;
хроническая фаза (после 21 суток). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.
По клиническому течению эмпиемы плевры принято подразделять на острые и хронические.
Острые эмпиемы развиваются в течение 2–3 месяцев. При более длительном течении эмпиемы называют хроническими.
В случае острой эмпиемы плевральные листки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, мезотелиальный покров исчезает. В полости плевры скапливается гнойный экссудат (рис. 10.19, цв. вкл.), на плевре появляются отложения фибрина. В местах соприкосновения париетальной и висцеральной плевры начинают развиваться спайки.
При затянувшемся течении эмпиемы (более 2 месяцев) в плевре и в толще фибринозных наложений появляются волокна соединительной ткани. Наружные слои висцеральной плевры постепенно уплотняются, становятся толще. Затем уплотняется и внутренний слой висцеральной плевры. Образу ется панцирь, покрывающий легкое и препятствующий его расправлению. Панцирь белесоватого цвета, иногда содержит включения извести, со стороны полости плевры обычно покрыт фибрином.
Процесс фиброза имеет тенденцию распространяться в сторону легкого по междольковым перегородкам, по ходу сосудов и бронхов. Постепенно может
Глава 10. Заболевания легких и плевры |
179 |
развиваться так называемый плеврогенный цирроз легкого, степень которого во многом зависит от распространенности, характера и длительности эмпиемы.
Аналогичные изменения париетальной плевры вызывают ее утолщение, которое в 2–3 раза превышает утолщение висцеральной плевры. В межреберных мышцах происходят дистрофические и некробиотические изменения. При длительном течении эмпиемы межреберные промежутки суживаются, соответствующая половина грудной стенки западает (рис. 10.20).
Толщина плевры при хронической эмпиеме неодинакова в различных участках. Наибольшая толщина (2–3 см) отмечается в области перехода висцеральной плевры в париетальную и в диафрагмальных синусах.
При туберкулезной эмпиеме поверхность плевральных листков в большинстве случаев покрыта казеозными массами.
Сочетание анатомических изменений у больных с хронической эмпиемой плевры приводит к своеобразному синдрому в виде фиброзноизмененных, ригидных плевры, легкого, грудной стенки.
Наиболее типичное осложнение эмпиемы плевры — прорыв гноя через грудную стенку или бронх с образованием плевро-торакального или плевро-бронхи- ального свища.
Рис. 10.20. КТ. Эмпиема плевры
КЛИНИКА
Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризу ется болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38–39 °С. Как и при других острых нагноительных процессах, вечерняя температура выше утренней на 2–3 °С.
180 |
Хирургические болезни |
Лейкоцитоз в крови до 20 109 — 30 109/л (20 000–30 000 в 1 мкл), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40–60 мм/ч.
При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не выслушиваются.
Рентгенологически (рис. 10.21) на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смещается в противоположную здоровую сторону.
При пункции плевральной полости получают гнойную жидкость, в которой при бактериологическом исследовании обнаруживают неспецифическую или специфическую микробную флору.
Рис. 10.21. Рентгенологическая картина эмпиемы плевры
В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого или туберкулезной каверны состояние больного может резко ухудшиться. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. Откашливается содержимое плевральной полости.
Вплевральную полость через бронхо-плевральный свищ попадает воздух. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, дыхание остается ослабленным.
Рентгенологически верхняя граница экссудата бывает горизонтальной независимо от положения тела больного, над уровнем жидкости определяется воздушная полость — типичная картина пневмоторакса. В зависимости от степениколлапса легкого различают отграниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс.
Эвакуация гноя из плевральной полости приводит к расправлению легкого и, как правило, улучшает состояние больных. Ликвидируются явления гнойной интоксикации, температура тела и картина крови нормализуются, и может наступить полное выздоровление.
Однако у некоторых больных, главным образом, в случае поздно начатого и недостаточно активного лечения острая эмпиема переходит в хроническую.
Вее поддержании большую роль играют бронхо-плевральные свищи, которые препятствуют расправлению легкого и способствуют постоянному дополнительному инфицированию плевральной полости.