Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Xirurg_bolezni

.pdf
Скачиваний:
1055
Добавлен:
28.05.2017
Размер:
6.61 Mб
Скачать

Глава 1. Острый аппендицит

11

нейрогенные нарушения, сопровождающиеся у силением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушения - ми микроциркуляции.

При остром аппендиците возможно развитие всех вариантов острого воспаления. Независимо от характера и интенсивности воспалительного процесса он может захватывать весь червеобразный отросток или какой-либо из его участков. Может быть поражено основание отростка или, что бывает чаще, его дистальная часть.

При ограниченных вариантах не вовлеченная в патологический процесс часть отростка может быть неизмененной не только макроскопически, но и при микроскопическом исследовании.

Морфологическая картина острого аппендицита зависит от стадии воспалительного процесса.

Катаральный аппендицит. Отмечается некоторое утолщение отростка, гиперемия, усиление сосудистого рисунка на серозной оболочке, реже тусклый серозный покров, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя.

Флегмонозный аппендицит. Отросток заметно утолщен, серозный покров его покрыт фибрином, в просвете отростка нередко находится гной. Микроскопически лейкоцитарная инфиль трация занимает всю толщу его стенки по типу флегмонозного воспаления. Могут наблюдаться отдельные участки деструкции слизистой оболочки.

Гангренозный аппендицит. Червеобразный отросток резко утолщен, рыхлый, грязно-зеленого цвета, на окружающих отросток органах имеются наложения фибрина. Микроскопически в участке деструкции не удается дифференцировать слои стенки отростка, они имеют типичный вид некротизированной ткани. Через некротизированный участок обычно происходит перфорация, при которой содержащиеся в отростке гной и каловые камни выпадают в свободную брюшную полость, вызывая перитонит.

1.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагноз острого аппендицита почти всегда основывается на данных анамнеза и физикального исследования больного ввиду ограниченной возможности применения в неотложной хирургии дополнительных диагностических методов.

В типичных ситуациях заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4–6 часов мигрирует в правую подвздошную область (симптом Кохера—Волковича). Боль сопровождается диспептическими явлениями: тошнотой, возможно рвотой, задержкой стула либо диареей.

По мере развития клинической картины у больного повышается температура тела: в начальных стадиях заболевания она не превышает 38 °С, а при последующем вовлечении в процесс окружающей брюшины нередко поднимается выше

38 °С.

При объективном исследовании пациента выявляется болезненность в правой подвздошной области. При деструктивных формах аппендицита здесь же отмечается мышечное напряжение. Можно выявить симптомы, характерные для острого аппендицита:

12

Хирургические болезни

симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болей в правой подвздошной области после надавливания на брюшную стенку и затем внезапного отнятия от нее руки пальпирующего врача;

симптом Воскресенского («симптом рубашки») — усиление болей в правой подвздошной области при попеременном скольжении руки справа и слева по натянутой рубашке от реберной дуги в подвздошную область;

симптом Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящего отдела толстой кишки;

симптом Ситковского — появление болей в правой подвздошной области при положении пациента на левом боку;

симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления;

симптом Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении пациента на спине боль у силивается, если больной поднимает правую выпрямленную ногу;

симптом Крымова (у мужчин) — болезненность при попытке введения пальца в правый паховый канал.

При физикальном исследовании женщин, больных острым аппендицитом, большое значение имеют ректальное и вагинальное исследования, при которых нередко выявляется болезненность в области прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства), свидетельствующая о близкой локализации воспаленного червеобразного отростка либо о скоплении там выпота.

Клиника острого аппендицита претерпевает изменения по мере прогрессирования заболевания. В частности, при полной деструкции, то есть гангренозной форме аппендицита, самостоятельные боли в животе нередко стихают , температура тела снижается, а число лейкоцитов падает до нормальных цифр, хотя в формуле крови и сохраняется воспалительный сдвиг. Вместе с тем нарастает интоксикация, приводящая пациента в состояние эйфории, из-за чего он не может адекватно оценить свое состояние.

Подобное мнимое улучшение не должно вводить в заблуждение врача, так как явления перитонита, развивающиеся у больного, требуют неотложного хирургического пособия.

1.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В типичных случаях диагностика острого аппендицита не сложна, однако вследствие вариабельности локализации червеобразного отростка нередко появляется необходимость дифференцирования острого аппендицита от других заболеваний органов брюшной полости.

Нозология

Клиническая картина

Прободная язва желудка

Боль начинается в эпигастрии, сразу же очень сильная («кин-

и двенадцатиперстной

жальная» боль), затем появляется мышечное напряжение

кишки

в правой половине живота. Исчезает перкуторная тупость

 

в области печени. Полоска свободного воздуха

Глава 1. Острый аппендицит

13

 

 

 

 

 

Нозология

 

Клиническая картина

 

 

(«серп»)

под правым, а иног да и под левым куполом диа

-

 

фрагмы

при рентгенологическом исследовании. Предше-

 

 

ствующий язвенный анамнез

 

Острый панкреатит

Боль в эпигастрии опоясывающего характера. Многократная

 

 

рвота, не приносящая облегчения. Жидкий стул вслед ствие

 

 

острой ферментной недостаточности поджелудочной желе-

 

 

зы.

 

 

 

Характерные симптомы:

 

 

Керте (болезненность в левом подреберье);

 

 

Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела

 

 

аорты);

 

 

Мейо—Робсона (болезненность в левом реберно-позво-

 

 

ночном углу).

 

 

Повышенное содержание амилазы в биохимическом анали-

 

 

зе крови

 

 

Острый холецистит

Приступообразные боли в правом подреберье с возможной

 

 

иррадиацией в правую лопатку , затем постоянного харак

-

 

тера; в правом подреберье пальпируется желчный пузырь.

 

 

Рвота желчью, приносящая облегчение. В анамнезе желчно-

 

 

каменная болезнь

 

Правосторонняя

Сильные боли в правой половине живота или поясничной об-

 

почечная колика

ласти с характерной иррадиацией в правое бедро, промеж-

 

 

ность, половые органы. Учащенное мочеиспускание с резя-

 

 

ми. Гематурия. Отсутствие симптомов раздражения брюши-

 

 

ны. Мочекаменная болезнь в анамнезе

 

Острый гастроэнтерит

Сильные схваткообразные боли в мезогастрии. Многократ-

 

 

ная рвота желчью. Частый жидкий стул. Предшествует из-

 

 

менение диеты, употребление недоброкачественной пищи,

 

 

алкоголя. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют

 

Острый аднексит

Гинекологический анамнез: нарушение менструального цик-

 

(воспаление придатка

ла, предшествующие воспалительные заболевания половых

 

матки)

органов.

Боль локализуется в нижних от делах живота, над

 

лоном. При влагалищном исследовании пальпируются уве-

 

личенные правые придатки матки

 

Патология яичника

Острая боль внизу живота, быстро распространяется на пра-

(кровоизлияние и раз-

вую и левую подвздошные области, нередко иррадиирует во

рыв кисты)

влагалище. Ввиду кровоизлияния может наступить кратко-

 

временный обморок. Острое начало, возникновение болей

 

в середине менструального цикла, т.е. в момент овуляции

 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.УЗИ брюшной полости(см. рис. 1.4–1.5 цв, вкл). Определяется состояние

ипатология органов брюшной полости и правой подвздошной области.

2.Лапароскопия. При невозможности установления окончательного диагноза острого аппендицита и с целью дифференциальной диагностики пациентам выполняют диагностическую лапароскопию (рис. 1.6 цв, вкл).

3.Компьютерная томография. В сложных диагностических случаях позволяет уточнить диагноз.

14

Хирургические болезни

1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3–5 дней от начала заболевания, чаще всего — вследствие несвоевременного обращения к врачу.

В клинической картине, помимо характерного для острого аппендицита анамнеза, отмечается субфебрилитет, умеренный воспалительный сдвиг в крови. В брюшной полости соответственно локализации червеобразного отростка удается пальпировать и сам инфильтрат — плотное, умеренно болезненное, мало смещаемое образование, не имеющее четких границ.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: в первые дни постельный режим, антибактериальная терапия, местно — холод.

Лишь при явных признаках нагноения (высокая температура, интоксикация) показано вскрытие сформировавшегося абсцесса. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфиль трата происходит спустя 3–5 недель от начала заболевания.

Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2–3 месяца после выписки из стационара.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане).

Для клинической картины подобных абсцессов характерно: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование.

Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, имеющий вначале весьма стертое течение. В последующем появляются боли при глубоком вдохе, сглаженностьмежреберных промежутков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диафрагмы и реактивный выпот в плевральной полости.

Для абсцесса дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку , дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения.

Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита. Как правило, перитонит возникает при деструктивном аппендиците. К его развитию предрасполагает снижение защитных свойств брюшины при аллергии, авитаминозе, алиментарном истощении, лучевой болезни, иммунодефицитных состояниях.

Выраженность клинической картины во многом зависит от распространенности перитонита.

Очень важна ранняя диагностика, когда перитонит находится в начале своего развития.

При остром аппендиците изначально воспаление брюшины носит относительно местный характер, и его местные симптомы локализуются в правой подвздошной области.

Глава 1. Острый аппендицит

15

Для начинающегося перитонита характерны у силение боли в правой подвздошной области, усиление болезненности при пальпации в этой зоне и напряжение передней брюшной стенки. Симптоматика прогрессиру ет, болезненность распространяется по всему животу , присоединяются признаки системных расстройств.

Когда больного острым аппендицитом, осложненным перитонитом, осматривают впервые, клиника основного заболевания затушевывается общими проявлениями тяжелой интоксикации и весьма распространенной местной симптоматикой. В этих условиях лишь тщательный анализ данных анамнеза может дать основание для тщательной диагностики.

Следует оценивать давность заболевания, первые его проявления, динамику болевого синдрома, закономерности появления общих симптомов эндотоксикоза (жажда, сухость во рту, лихорадка и др.).

При осмотре необходимо обратить внимание на цвет и влажность кожных покровов, форму живота, его симметричность, участие в акте дыхания.

При пальпации живота следует определить место наибольшей болезненности и наибольшей ригидности передней брюшной стенки. Среди признаков вторичного перитонита на первое место по важности следу ет ставить не боль, а именно напряжение мышц передней брюшной стенки.

Истинное напряжение мышц при местном перитоните локализовано в правой половине живота, при распространенном — по всей брюшной стенке.

Локализованное напряжение нужно уметь выявить. Для этого следует использовать очень мягкую и поверхностную пальпацию. Помощь в определении локального напряжения может оказать признак, описанный Котеном и Мейером: смещение белой линии живота и пупка в сторону сокращенной мышцы.

В диагностике распространенного перитонита определенное значение имеет неподвижность живота, неучастие его в акте дыхания. Этот признак связан как с ригидностью мышц, так и с рефлекторной иммобилизацией диафрагмы. При местном перитоните в ряде случаев можно выявить локальную неподвижность брюшной стенки.

При пальцевом исследовании прямой кишки выявляют следующие признаки перитонита: болезненность при пальпации передней стенки ампулы прямой кишки; резкая болезненность при смещении шейки матки.

Рентгенологическое исследование дает косвенные признаки перитонита. Иногда на рентгенограммах можно зафиксировать затенение брюшной поло сти, обусловленное наличием выпота. При абсцессе можно обнаружить полость с уровнем жидкости. При гангренозно-перфоративном аппендиците изредка выявляется свободный газ в брюшной полости.

Косвенный признак перитонита — свободная жидкость в брюшной полости, при местном перитоните — полостное жидкостное образование.

1.5. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого аппендицита принципиально хирургическое. Неотложная операция показана при любой форме и стадии заболевания.

Аппендэктомия выполняется открытым и закрытым методами.

16

Хирургические болезни

Аппендэктомию выполняют чаще всего косым переменным разрезом в правой подвздошной области (разрез Волковича—Дьяконова), который проводят на границе наружной и средней трети и перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. При этом примерно 1/3 разреза должна находиться выше этой линии, а 2/3 ниже.

При различных стадиях заболевания применяют дополнительные технические приемы.

При визуальной картине катарального аппендицита необходимо произвести ревизию окружающих органов для исключения вторичного характера воспаления червеобразного отростка. При этом, как правило, производят ревизию конечного отдела подвздошной кишки (80–100 см) с целью исключения дивертикула Меккеля.

У женщин обязательна ревизия половых органов, особенно правых придатков матки.

Следует помнить и о более редких причинах вторичного поражения червеобразного отростка: воспалительных процессах при опухолях, перфорации кишки рыбьей костью и т.д.

При флегмонозной форме острого аппендицита или эмпиеме червеобразного отростка интраоперационный диагноз несомненен, поэтому нет необходимости в дополнительной ревизии брюшной полости. Но при наличии выпота в брюшной полости, особенно гнойного, свидетельствующего о местном перитоните, существуют прямые показания к установлению дренажа, а иногда и двух: в правый латеральный канал и по направлению к малому тазу.

Рис. 1.7. Этапы аппендэктомии:

а, б — отсечение, лигирование брыжейки;в — пережатие основания отростка зажимом;г — лигирование отростка и наложение кисетного шва на купол слепой кишки;д — отсечение отростка; е — погружение отростка в просвет кишки и затягивание кисетного шва

Глава 1. Острый аппендицит

17

При гангренозном аппендиците дренирование брюшной полости обязательно. В случае ненадежного погружения культи червеобразного отростка обязательно не только у становление дренажа, но и подведение тампона к куполу слепой кишки. Тампон также вводят при ненадежном гемостазе.

Вслучае вскрытия хорошо отграниченного периаппендикулярного абсцесса

вего полость вводят дренаж, который выводят через основной разрез, лишь частично ушивая его.

Послеоперационный период при неосложненном остром аппендиците обычно проходит гладко. Необходимо проводить дыхательную гимнастику , у пожилых и тучных больных— массаж нижних конечностей для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Вставать больным рекомендуется спустя 12–14 часов, ходить — спустя сутки после операции.

Из медикаментозной терапии в первые-вторые сутки назначают обезболивающие, пожилым больным — сердечные средства; антибактериальная терапия показана только при гнойном выпоте в животе, т.е. при явлениях местного перитонита.

Швы с послеоперационной раны при неосложненном течении снимают через 7–8 дней, выписывают больных для амбулаторного наблюдения через 8–10 дней после операции, а после лапароскопической — на 3–5 сутки.

ЛИТЕРАТУРА

Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф., Кригер А.Г. Острый аппенди-

цит. — М.: Медпрактика, 2002. — С. 244.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — С. 540.

Седов В.М. Аппендицит. — СПб.: Санкт-Петербургское издательство, 2002. —

С. 168.

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим некрозом, дегенерацией железы и присоединением вторичной инфекции.

До 50-х гг. прошлого века острый панкреатит не считался частым заболеванием.

С середины 50-х гг. увеличивается заболеваемость острым панкреатитом. Острый панкреатит постепенно занял третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте после острого аппендицита и острого холецистита.

2.1. АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа (pancreas) (рис. 2.1, цв. вкл.) представляет собой продолговатый орган, эмбриологически относящийся к брюшной полости, но находящийся забрюшинно. Расположена поджелудочная железа почти поперек задней стенки брюшной полости в верхнем ее этаже. Железа находится позади желудка, кпереди от позвоночного столба на уровне L1, тянется от двенадцатиперстной кишки до селезенки.

Располагаясь забрюшинно, поджелудочная железа тесно соседству ет с забрюшинными органами и сосудами: правыми почечными артерией и веной, начальным отделом воротной вены, верхними брыжеечными сосудами, аортой и начальным отделом грудного лимфатического протока, селезеночной и нижней брыжеечной венами.

Масса поджелудочной железы 70–80 г, иногда до 120 г; длина 10–23 см; ширина от 3 до 9 см; толщина в зависимости от отдела — 2–3 см.

Глава 2. Острый панкреатит

19

Железу делят на три отдела: головку, тело и хвост.

Передняя и нижняя поверхность тела поджелудочной железы покрыта брюшиной.

Позади головки поджелудочной железы расположена нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток. Позади тела находится брюшной отдел аорты, лимфатические узлы, часть чревного нервного сплетения, вдоль тела идет селезеночная вена. Позади хвоста находится верхняя часть левой почки с почечными артерией и веной, левый надпочечник.

Спереди к поджелудочной железе прилежит задняя стенка желудка. К нижнему краю тела спереди подходит корень брыжейки поперечного отдела ободочной кишки. Конечная часть поджелудочной железы достигает селезенки ниже уровня ее ворот.

Известны отклонения от описанного строения и расположения поджелудочной железы.

Строение железы дольчатое (рис. 2.2, цв. вкл.). Каждая долька имеет свой проток; соединяясь, протоки образуют главный панкреатический проток (вирсунгов проток). Длина его 20 см, диаметр — 1,2 мм. Он простирается от хвоста поджелудочной железы до головки. Выходя из головки, вирсунгов проток впадает в двенадцатиперстную кишку и заканчивается на вершине большого ду оденального соска.

Дольковые протоки головки поджелудочной железы сливаются во второй (добавочный) — санториниев проток. Оба протока впадают в двенадцатиперстную кишку. Вирсунгов проток чаще всего впадает совместно с общим желчным протоком через большой дуоденальный сосок.

Фатеров сосок имеет эффективную гладкомышечную сфинктерную систему (сфинктер Одди), включающую три сфинктера: общий для панкреатического и общего желчного протоков и два отдельных для каждого из них.

Собственный сфинктер панкреатического протока препятствует забросу в него желчи и дуоденального содержимого.

Спереди поджелудочная железа покрыта брюшиной, которую иногда неправильно называют капсулой. Капсула у железы есть, она очень тонкая и окружает каждую дольку. Кроме того, железа имеет тоненькую фасцию, которая сверху , снизу и сзади отделяет орган от окружающей его рыхлой забрюшинной жировой клетчатки.

Поджелудочная железа не имеет собственных крупных артериальных сосудов. Она кровоснабжается многочисленными ветвями от артерий других органов: печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется в систему воротной вены. Вены впадают или непосредственно в воротную вену, или в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены, идущие рядом с одноименными артериями.

В патогенезе и течении заболеваний поджелудочной железы большое значение имеет лимфатическая система. Лимфатические капилляры образуют трехмерные сети вокруг панкреатических ацинусов, островков и впадают в лимфатические сосуды, образующие в толще органа сплетения. Конечными коллекторами служат чревные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.

20

Хирургические болезни

Огромна роль лимфатической системы в секреции и распространении панкреатических ферментов. При затруднии оттока секрета поджелудочной железы по ее протокам возможно распространение секрета по лимфатической системе, что приводит к быстрому повышению концентрации панкреатических ферментов в лимфе и крови.

Иннервация поджелудочной железы в основном осуществляется левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов, идущими от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений.

Экзокринная часть представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу, основным элементом которой является ацинус с выводным протоком.

Ацинус состоит из секреторных клеток, продуцирующих сложный секреторный продукт (панкреатический сок), содержащий основные пищеварительные ферменты.

Секрет панкреатоцитов выводится из просвета ацинусов через вставочные выводные протоки. Сливаясь, вставочные протоки образуют внутридольковые протоки. Внутридольковые протоки собираются в междольковые, которые, в свою очередь, впадают в основные панкреатические протоки.

Морфологически эндокринная часть образована панкреатическими островками (островками Лангерганса). Островки окружены лимфокапиллярной сетью

инервными сплетениями. Количество их возрастает к хвосту.

Всостав островков входят 4 типа эндокринных клеток: -клетки (20%), продуцирующие глюкагон; -клетки (70%), вырабатывающие инсулин; d-клетки (8%), секретирующие соматостатин; РР-клетки (0,5%), вырабатывающие панкреатический полипептид.

Вокруг островков Лангерганса расположены так называемые ацино-остров- ковые, или смешанные (переходные) клетки. Они имеют одновременно признаки эндокринных и экзокринных.

Поджелудочная железа — единственный орган, где не проявляется антагонистическоевлияние симпатической и парасимпатической нервной систем: иблуждающий, и чревный нервы для нее секреторные. Широкие нервные связи поджелудочнойжелезы и близость солнечного и верхнебрыжеечного нервных сплетений обуславливают характерную иррадиацию болей при остром панкреатите.

Среди нервных волокон, выявляемых в островках, идентифицированы как холинергические, так и адренергические нервные элементы. Стимуляция симпатической нервной системы угнетает секрецию инсулина, а парасимпатической — усиливает.

Строение поджелудочной железы меняется с возрастом. По мере старения уменьшается количество экзокринных клеток и числа крупных островков. Запустевает часть капилляров и увеличивается объем соединительнотканной стромы.

2.2. ФИЗИОЛОГИЯ

Поджелудочная железа выполняет две основные физиологические функции: экзокринную и эндокринную.

Экзокринная (внешнесекреторная) функция осуществляется благодаря секреции и выделению в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор фер-