Xirurg_bolezni
.pdfГлава 12. Варикозная болезнь и ее осложнения |
201 |
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является основной линией в реабилитации больных с варикозной болезнью:
коррекция образа жизни (изменения у словий труда, увеличение динамической активности, регулярно разгрузочная гимнастика, плавание);
коррекция массы тела;
правильный выбор профессии и разумная организация труда.
Раннее выявление начальных форм варикозной болезни и своевременная комплексная терапия позволяют улучшить результаты лечения этих больных.
ПРОФИЛАКТИКА
устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия;
ношение компрессионного трикотажа (I класс компрессии);
определенная лечебная физкультура, особенно у людей, продолжительное время пребывающих в положении сидя или стоя.
ЛИТЕРАТУРА
Основы клинической флебологиии / Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. — М.: Медицина, 2013. — С. 336.
Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Меди-
цина, 2001. — С. 664.
Хирургические болезни / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М., 2005. — Т. 2. — С. 400.
ГЛАВА 13
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТИ
Острая артериальная непроходимость (ОАН) — синдром, характеризующийся внезапным нарушением кровотока в определенном сосудистом бассейне.
Острая артериальная непроходимость конечности проявляется синдромом острой ишемии конечности.
Степень ишемии конечности зависит от уровня острой артериальной непроходимости и связана с анатомическими особенностями кровоснабжения верхней или нижней конечности (рис. 13.1–13.2).
13.1.АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Кровоснабжение организма в целом и каждого органа в отдельности осуществляется при помощи артериальной и венозной систем, которые выполняют не только транспортную функцию, но и играют важную регуляторную и обменную функции.
Система кровообращения человека состоит из нескольких звеньев:
макроциркулярное: артериальные и венозные сосуды крупного, среднего и мелкого диаметра;
микроциркулярное: артериолы, венулы, капилляры.
Макроциркулярное звено осуществляет транспортную и распределительную функции. Микроциркулярное — распределительную и обменную функции.
В зависимости от функции различают: сосуды сопротивления, емкостные сосуды и сосуды обмена.
К сосудам сопротивления относятся в основном артериальные сосуды на всех уровнях, в особенности артериолы, где происходит наибольший перепад артериального давления.
Глава 12. Варикозная болезнь и ее осложнения |
203 |
Рис. 13.1. Артерии верхней конечности |
Рис. 13.2. Артерии нижней конечности |
Артериолу иначе называют «горлышком бутылки», она играет важную роль в регуляции кровообращения и давления, находясь между системой макро- и микроциркуляции.
К емкостным сосудам в основном относятся сосуды венозной системы. Сосуды обмена — капилляры.
АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Стенка артерии состоит из 3-х слоев.
Эндотелиальный слой (внутренняя оболочка, интима) выстлан эндотелиальными клетками.
Средний слой (медия) — мышечный, состоит из гладкомышечных клеток с эластическими волокнами.
Наружный слой — адвентиция, образована из коллагеновых и эластических волокон.
Взависимости от соотношения эластических и мышечных волокон в среднем
инаружном слоях артерии различают артерии мышечного, эластического и смешанного типов.
Артерии мышечного типа — это мелкие и средние по диаметру артерии: плечевая, лучевая, пальцевые, глубокая бедренная, подколенная, берцовые, артерии
204 |
Хирургические болезни |
стоп, большинство артерий внутренних органов. Средняя оболочка этих артерий на 75% состоит из мышечных волокон.
Артерии эластического типа — аорта, легочная артерия, безымянная артерия. Стенки артерий эластического типа в основном на 75–80% состоят из эластических волокон.
Артерии смешанного типа — сонные, подключичные, подвздошные и поверхностная бедренная артерия. У артерий этого типа соотношение мышечных и эластических волокон примерно 1:1. Через наружный слой (адвентицию), где располагаются vasa vazorum, происходит кровоснабжение артериальной стенки.
ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА
Венозная система обеспечивает возврат крови к левому желудочку. Строение венозной стенки определяется низким давлением и небольшой скоростью кровотока.
Вена, как и артерия, состоит из 3-х слоев, но они менее дифференцированы. Каркас вен состоит из эластических волокон.
Вены подразделяются на мышечные и безмышечные. К безмышечным венам относятся вены мозговых оболочек, сетчатка глаза, костей, селезенки и плаценты. К венам мышечного типа относятся вены конечностей.
В венозной системе организма содержится до 70% объема циркулирующей крови. Скорость кровотока по крупным венам 150–300 мл/сек. Давление в периферических венах 10 мм рт. ст., а в центральных — 3–8 мм рт. ст. Клапаны вен выдерживают давление 2–3 атмосферы.
ИННЕРВАЦИЯ СОСУДОВ
Сосудистые нервы залегают в корешках, спинальных нервах, ветвях превертебральных сплетений и симпатических узлах. Сосуды нижних конечностей иннервируются седалищным и бедренными нервами, а также п. Saphenus,
п. Lumboinguinalis, передней ветвью п. Obfuratorius.
В регуляции кровообращения тканей нижних конечностей важную роль играют не только центральные механизмы регуляции, но и местные— гуморальные и тканевые факторы. Т каневые метаболиты, биологически активные вещества, гормоны играют ведущую роль в регуляции тонуса функции капилляров.
Примером механизма местной регуляции кровообращения служит «тройная реакция» Lewis (местное покраснение, красное кольцо и волдырь) после уку са насекомых или воздействия растительных и химических биологически активных веществ (гистамин, серотонин, ацетилхолин, молочная кислота, кинины).
От состояния иннервации, местной регуляции и особенно от функционального тонуса вегетативной нервной системы зависит сосудистый тону с. Тоническое состояние гладкой му скулатуры, предкапиллярных сфинктеров
иэндотелиального слоя регулируется вегетативной нервной системой и в конечном итоге обеспечивает транскапиллярный обмен питательных веществ
игазов.
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности |
205 |
13.2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Основные причины острой артериальной непроходимости:
эмболии (57%);
острые тромбозы (43%).
Эмболия — термин, введенный в практику Рудольфом Вирховым для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, «перенос» его по току крови с последующей закупоркой артерии.
Острый тромбоз — развитие обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероза, тромбангиита) или травмы сосудистой стенки.
Типичные уровни эмболических окклюзий — зоны бифуркаций: бифуркация аорты, подвздошных, бедренных, подколенных, подключичных и плечевых артерий.
Чащевсего эмболия поражает бедренные артерии (до 40%), бифуркация аорты иподвздошных артерий (25%), окклюзия артерий верхних конечностей встречается реже. В 25% случаев встречается этажная эмболия (тромбоэмболы локализуются на разных уровнях артериального русла одной конечности), комбинированная (одновременное поражение двух и более конечностей) или сочетанная (закупорка артерий конечностей, сопровождающаяся поражением церебральных или висцеральных сосудов).
В случаях острого тромбоза уровень окклюзии зависит от расположения зоны предшествующего поражения артериальной стенки.
Причины артериальных эмболий:
атеросклеротические кардиопатии;
острый инфаркт миокарда;
ревматический порок сердца;
ишемическая болезнь сердца и ее осложнения;
острая или хроническая аневризма сердца;
искусственные клапаны сердца;
предсердная миксома и вегетации на клапанах при эндокардите. Редкие причины артериальных эмболий:
пневмония;
опухоли легких;
тромбоз вен большого круга кровообращения при врожденных пороках сердца;
незаращение овального окна или открытый артериальный проток («парадоксальные эмболии»);
добавочное шейное ребро;
неизвестная причина (5–10%).
Наиболее частая причина острых тромбозов — атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как:
первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки;
вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотиче- ского процесса.
206 |
Хирургические болезни |
Первичные острые тромбозы (до 42% от всех случаев острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий; характерно внезапное начало.
Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом.
При острой ишемии конечности развивается кислородное голодание тканей,
всвязи с чем нарушаются все виды обмена.
Впервую очередь возникает ацидоз, связанный с образованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кислот).
Вишемизированных тканях конечности появляются активные ферменты (кинины, креатининфосфокиназа), а при тяжелой ишемии в результате разрушения мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин.
Впоследующем наступает резкое ухудшение микроциркуляции, метаболические и структурные нарушения в тканях.
Как следствие нарушения клеточной проницаемости развивается субфасциальный отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что, в свою очередь, еще более ухудшает тканевой кровоток.
Вишемизированных тканях возникает ряд факторов, способствующих местному тромбообразованию: стаз крови, ацидоз, наличие активных клеточных
ферментов, что приводит к гиперкоагуляции, гиперагрегации и фибринолизу . Возникает тромботическое состояние, характеризующееся гиперкоагуляцией, гиперагрегацией и торможением фибринолиза.
13.3. КЛАССИФИКАЦИЯ
Степени ишемии конечности (по В.С. Савельеву)
1.Онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке).
2.Двигательные расстройства и/или отек:
•2А. Парез (снижение мышечной силы);
•2Б. Паралич (отсутствие активных движений);
•2В. Субфасциальный отек.
3.Развитие контрактуры:
•ЗА. Парциальная контрактура;
•ЗБ. Тотальная контрактура.
Течение ишемии:
прогрессирующее;
стабильное;
регрессирующее.
Выраженность ишемических расстройств определяют по клиническим при-
знакам:
1 степень ишемии при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизнеспособности конечности;
2 степень характеризуется появлением двигательных расстройств и субфасциального отека. Прогрессирование подобной ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности.
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности |
207 |
3 степень — финальная стадия ишемии конечности, прежде всего, мышц, но еще не гангрена. В то же время повреждение тканей носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур на разном уровне.
13.4. КЛИНИКА
Для проявлений острой артериальной непроходимости характерны следующие симптомы:
боль в пораженной конечности — в большинстве случаев первый признак острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях;
чувство онемения, похолодания, парестезии — патогномоничные симптомы этого патологического состояния. Пациенты жалуются на ощущение того, что они «отсидели ногу», на ощущение «ползающих мурашек», «прохождение электрического тока», «ногу колет мелкими иголками» и т.д.;
изменение окраски кожи. Характерно: во всех случаях выявляют бледность кожных покровов. Позже присоединяется синюшный оттенок, при тяжелой ишемии отмечают «мраморный рисунок» (рис. 13.3);
отсутствие пульсации артерий позволяет определить клинически локализацию эмбола или тромба без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования (рис. 13.4–13.5);
Рис. 13.3. Тяжелая ишемия конечностей на фоне тромбоэмболии бифуркации аорты
Рис. 13.4. Зоны пальпации бедренной артерии, задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы
208 |
Хирургические болезни |
Рис. 13.5. Пальпация артерий верхней конечности
снижение температуры кожи, которое более вы-
ражено в дистальных отделах;
расстройство поверхностной и глубокой чувст-
вительности от легкого снижения до полной анестезии;
нарушения активных движений конечностью характерны для выраженной ишемии конечности и проявляются в виде пареза или паралича, сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженностиконечности;
болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдают при тяжелой ишемии,
что служит неблагоприятным прогностическим |
Рис. 13.6. Гангрена стопы |
|
признаком; |
||
|
субфасциальный отек мышц голени — еще один признак тяжелой ишемии. Отек чрезвычайно плотный и не распространяется выше коленного сустава. Отек может охватывать все мышцы голени (тотальный) или ограничен передней или задней группой мышц;
ишемическая мышечная контрактура — самый грозный симптом острой артериальной непроходимости; он свидетельствует об уже начинающихся некробиотическихявлениях. Различают дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру, когда движения
отсутствуют во всех суставах пораженной конечности.
Осложнения до лечения: прегангрена и гангрена стопы на фоне прогрессирующей тяжелой ишемии конечности (рис. 13.6).
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности |
209 |
13.5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
Время для диагностики острой артериальной непроходимости у этой категории больных крайне ограничено. В связи с этим необходимо использовать наиболее информативные методики, позволяющие уточнить уровень, характер, распространенность окклюзии, определить состояние магистральных артерий проксимальнее и латеральнее тромба или эмбола.
Этим требованиям отвечают уль тразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДА) и ангиография.
УЗДА позволяет визуализировать сосудистую стенку , сам кровоток и может быть ценным методом для выявления наличия, уровня и характера окклюзии артериального русла.
Ангиография позволяетуточнить диагноз и выбрать правильный метод лечения у больных с различными сочетаниями поражения артериальной системы, а также выбрать правильный вид хирургического лечения у пациентов с различными сочетанными поражениями артериальной системы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ |
|
|
|
Для установления характера острой артериальной непроходимости необходи- |
|
||
мо прежде всего провести дифференциальный диагноз между эмболией и острым |
|
||
тромбозом, что в ряде случаев бывает очень сложным. |
|
||
При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое, |
|
||
особенно сильные боли возникают в момент закупорки артерии. Ишемия всегда |
|
||
выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к раз- |
|
||
витию гангрены в ближайшие часы или сутки. |
|
|
|
При остром тромбозе она обычно менее выражена и не столь чревата развити- |
|
||
ем гангрены на фоне облитерирующего атеросклероза или артериита. |
|
||
В ряде |
случаев приходится проводить |
дифференциальную диагностику |
|
с острым илиофеморальным флеботромбозом, |
который может сопровождаться |
|
|
резким артериальным спазмом. Начало заболевания схоже с эмболией— внезап- |
|
||
но появляются сильные боли в конечности, присоединяется чувство онемения, |
|
||
кожа становится бледно-цианотичной. Нередко развивается картина вялого па- |
|
||
ралича конечности с потерей всех видов чувствительности. |
|
||
Основной |
дифференциально-диагностический признак венозного тромбоза |
— |
отек конечности, который возникает сразу вслед за появлением болей и доходит до паховой складки, а иногда и распространяется на нижнюю половину брюшной стенки, что никогда не происходит при острой артериальной непроходимости. По характеру отек более мягкий, захватывает подкожную жировую клетчатку. При эмболии отек всегда плотный и только субфасциальный. Возникает он значительно позже, при наступлении тяжелых органических изменений в мышцах голени.
Кроме заболеваний сосудов, острую артериальную непроходимость необхо-
димо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной сис-
темы. У больных с этой патологией пульсация артерий всегда сохранена.
210 |
Хирургические болезни |
13.6. ЛЕЧЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия возможна у пациентов с острой артериальной непроходимостью I ст. в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с оперативным вмешательством для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Ее направления:
профилактика нарастания тромбоза;
лизис тромба;
улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;
поддержание функций жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени), пораженных первичным патологическим процессом.
Первую задачу решают назначением антикоагулянтов.
Тромболитическую терапию можно использовать при остром тромбозе сегментарного характера с применением активаторов эндогенного фибринолиза: препаратов стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показанием к оперативному лечению служит нарастающая ишемия II ст., которая в результате может привести к развитию гангрены конечности.
Методы хирургического лечения
Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью необходимо проводить только в специализированных отделениях сосудистой хирургии.
Вид восстановительных оперативных вмешательств зависит от характера артериальной окклюзии.
При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или непрямую эмбол-
эктомию.
В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэктомию с помощью зонда Т. Фогарти. Суть операции — в извлечении эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, вводимого через поверхностные, легко доступные артерии (рис. 13.7).
Рис. 13.7. Тромбэктомия с помощью зонда Т. Фогарти