Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Xirurg_bolezni

.pdf
Скачиваний:
1675
Добавлен:
28.05.2017
Размер:
6.61 Mб
Скачать

Глава 12. Варикозная болезнь и ее осложнения

201

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является основной линией в реабилитации больных с варикозной болезнью:

коррекция образа жизни (изменения у словий труда, увеличение динамической активности, регулярно разгрузочная гимнастика, плавание);

коррекция массы тела;

правильный выбор профессии и разумная организация труда.

Раннее выявление начальных форм варикозной болезни и своевременная комплексная терапия позволяют улучшить результаты лечения этих больных.

ПРОФИЛАКТИКА

устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия;

ношение компрессионного трикотажа (I класс компрессии);

определенная лечебная физкультура, особенно у людей, продолжительное время пребывающих в положении сидя или стоя.

ЛИТЕРАТУРА

Основы клинической флебологиии / Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. — М.: Медицина, 2013. — С. 336.

Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Меди-

цина, 2001. — С. 664.

Хирургические болезни / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М., 2005. — Т. 2. — С. 400.

ГЛАВА 13

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТИ

Острая артериальная непроходимость (ОАН) — синдром, характеризующийся внезапным нарушением кровотока в определенном сосудистом бассейне.

Острая артериальная непроходимость конечности проявляется синдромом острой ишемии конечности.

Степень ишемии конечности зависит от уровня острой артериальной непроходимости и связана с анатомическими особенностями кровоснабжения верхней или нижней конечности (рис. 13.1–13.2).

13.1.АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Кровоснабжение организма в целом и каждого органа в отдельности осуществляется при помощи артериальной и венозной систем, которые выполняют не только транспортную функцию, но и играют важную регуляторную и обменную функции.

Система кровообращения человека состоит из нескольких звеньев:

макроциркулярное: артериальные и венозные сосуды крупного, среднего и мелкого диаметра;

микроциркулярное: артериолы, венулы, капилляры.

Макроциркулярное звено осуществляет транспортную и распределительную функции. Микроциркулярное — распределительную и обменную функции.

В зависимости от функции различают: сосуды сопротивления, емкостные сосуды и сосуды обмена.

К сосудам сопротивления относятся в основном артериальные сосуды на всех уровнях, в особенности артериолы, где происходит наибольший перепад артериального давления.

Глава 12. Варикозная болезнь и ее осложнения

203

Рис. 13.1. Артерии верхней конечности

Рис. 13.2. Артерии нижней конечности

Артериолу иначе называют «горлышком бутылки», она играет важную роль в регуляции кровообращения и давления, находясь между системой макро- и микроциркуляции.

К емкостным сосудам в основном относятся сосуды венозной системы. Сосуды обмена — капилляры.

АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Стенка артерии состоит из 3-х слоев.

Эндотелиальный слой (внутренняя оболочка, интима) выстлан эндотелиальными клетками.

Средний слой (медия) — мышечный, состоит из гладкомышечных клеток с эластическими волокнами.

Наружный слой — адвентиция, образована из коллагеновых и эластических волокон.

Взависимости от соотношения эластических и мышечных волокон в среднем

инаружном слоях артерии различают артерии мышечного, эластического и смешанного типов.

Артерии мышечного типа — это мелкие и средние по диаметру артерии: плечевая, лучевая, пальцевые, глубокая бедренная, подколенная, берцовые, артерии

204

Хирургические болезни

стоп, большинство артерий внутренних органов. Средняя оболочка этих артерий на 75% состоит из мышечных волокон.

Артерии эластического типа — аорта, легочная артерия, безымянная артерия. Стенки артерий эластического типа в основном на 75–80% состоят из эластических волокон.

Артерии смешанного типа — сонные, подключичные, подвздошные и поверхностная бедренная артерия. У артерий этого типа соотношение мышечных и эластических волокон примерно 1:1. Через наружный слой (адвентицию), где располагаются vasa vazorum, происходит кровоснабжение артериальной стенки.

ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА

Венозная система обеспечивает возврат крови к левому желудочку. Строение венозной стенки определяется низким давлением и небольшой скоростью кровотока.

Вена, как и артерия, состоит из 3-х слоев, но они менее дифференцированы. Каркас вен состоит из эластических волокон.

Вены подразделяются на мышечные и безмышечные. К безмышечным венам относятся вены мозговых оболочек, сетчатка глаза, костей, селезенки и плаценты. К венам мышечного типа относятся вены конечностей.

В венозной системе организма содержится до 70% объема циркулирующей крови. Скорость кровотока по крупным венам 150–300 мл/сек. Давление в периферических венах 10 мм рт. ст., а в центральных — 3–8 мм рт. ст. Клапаны вен выдерживают давление 2–3 атмосферы.

ИННЕРВАЦИЯ СОСУДОВ

Сосудистые нервы залегают в корешках, спинальных нервах, ветвях превертебральных сплетений и симпатических узлах. Сосуды нижних конечностей иннервируются седалищным и бедренными нервами, а также п. Saphenus,

п. Lumboinguinalis, передней ветвью п. Obfuratorius.

В регуляции кровообращения тканей нижних конечностей важную роль играют не только центральные механизмы регуляции, но и местные— гуморальные и тканевые факторы. Т каневые метаболиты, биологически активные вещества, гормоны играют ведущую роль в регуляции тонуса функции капилляров.

Примером механизма местной регуляции кровообращения служит «тройная реакция» Lewis (местное покраснение, красное кольцо и волдырь) после уку са насекомых или воздействия растительных и химических биологически активных веществ (гистамин, серотонин, ацетилхолин, молочная кислота, кинины).

От состояния иннервации, местной регуляции и особенно от функционального тонуса вегетативной нервной системы зависит сосудистый тону с. Тоническое состояние гладкой му скулатуры, предкапиллярных сфинктеров

иэндотелиального слоя регулируется вегетативной нервной системой и в конечном итоге обеспечивает транскапиллярный обмен питательных веществ

игазов.

Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности

205

13.2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой артериальной непроходимости:

эмболии (57%);

острые тромбозы (43%).

Эмболия — термин, введенный в практику Рудольфом Вирховым для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, «перенос» его по току крови с последующей закупоркой артерии.

Острый тромбоз — развитие обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероза, тромбангиита) или травмы сосудистой стенки.

Типичные уровни эмболических окклюзий — зоны бифуркаций: бифуркация аорты, подвздошных, бедренных, подколенных, подключичных и плечевых артерий.

Чащевсего эмболия поражает бедренные артерии (до 40%), бифуркация аорты иподвздошных артерий (25%), окклюзия артерий верхних конечностей встречается реже. В 25% случаев встречается этажная эмболия (тромбоэмболы локализуются на разных уровнях артериального русла одной конечности), комбинированная (одновременное поражение двух и более конечностей) или сочетанная (закупорка артерий конечностей, сопровождающаяся поражением церебральных или висцеральных сосудов).

В случаях острого тромбоза уровень окклюзии зависит от расположения зоны предшествующего поражения артериальной стенки.

Причины артериальных эмболий:

атеросклеротические кардиопатии;

острый инфаркт миокарда;

ревматический порок сердца;

ишемическая болезнь сердца и ее осложнения;

острая или хроническая аневризма сердца;

искусственные клапаны сердца;

предсердная миксома и вегетации на клапанах при эндокардите. Редкие причины артериальных эмболий:

пневмония;

опухоли легких;

тромбоз вен большого круга кровообращения при врожденных пороках сердца;

незаращение овального окна или открытый артериальный проток («парадоксальные эмболии»);

добавочное шейное ребро;

неизвестная причина (5–10%).

Наиболее частая причина острых тромбозов — атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как:

первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки;

вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотиче- ского процесса.

206

Хирургические болезни

Первичные острые тромбозы (до 42% от всех случаев острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий; характерно внезапное начало.

Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом.

При острой ишемии конечности развивается кислородное голодание тканей,

всвязи с чем нарушаются все виды обмена.

Впервую очередь возникает ацидоз, связанный с образованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кислот).

Вишемизированных тканях конечности появляются активные ферменты (кинины, креатининфосфокиназа), а при тяжелой ишемии в результате разрушения мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин.

Впоследующем наступает резкое ухудшение микроциркуляции, метаболические и структурные нарушения в тканях.

Как следствие нарушения клеточной проницаемости развивается субфасциальный отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что, в свою очередь, еще более ухудшает тканевой кровоток.

Вишемизированных тканях возникает ряд факторов, способствующих местному тромбообразованию: стаз крови, ацидоз, наличие активных клеточных

ферментов, что приводит к гиперкоагуляции, гиперагрегации и фибринолизу . Возникает тромботическое состояние, характеризующееся гиперкоагуляцией, гиперагрегацией и торможением фибринолиза.

13.3. КЛАССИФИКАЦИЯ

Степени ишемии конечности (по В.С. Савельеву)

1.Онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке).

2.Двигательные расстройства и/или отек:

2А. Парез (снижение мышечной силы);

2Б. Паралич (отсутствие активных движений);

2В. Субфасциальный отек.

3.Развитие контрактуры:

ЗА. Парциальная контрактура;

ЗБ. Тотальная контрактура.

Течение ишемии:

прогрессирующее;

стабильное;

регрессирующее.

Выраженность ишемических расстройств определяют по клиническим при-

знакам:

1 степень ишемии при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизнеспособности конечности;

2 степень характеризуется появлением двигательных расстройств и субфасциального отека. Прогрессирование подобной ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности.

Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности

207

3 степень — финальная стадия ишемии конечности, прежде всего, мышц, но еще не гангрена. В то же время повреждение тканей носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур на разном уровне.

13.4. КЛИНИКА

Для проявлений острой артериальной непроходимости характерны следующие симптомы:

боль в пораженной конечности — в большинстве случаев первый признак острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях;

чувство онемения, похолодания, парестезии — патогномоничные симптомы этого патологического состояния. Пациенты жалуются на ощущение того, что они «отсидели ногу», на ощущение «ползающих мурашек», «прохождение электрического тока», «ногу колет мелкими иголками» и т.д.;

изменение окраски кожи. Характерно: во всех случаях выявляют бледность кожных покровов. Позже присоединяется синюшный оттенок, при тяжелой ишемии отмечают «мраморный рисунок» (рис. 13.3);

отсутствие пульсации артерий позволяет определить клинически локализацию эмбола или тромба без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования (рис. 13.4–13.5);

Рис. 13.3. Тяжелая ишемия конечностей на фоне тромбоэмболии бифуркации аорты

Рис. 13.4. Зоны пальпации бедренной артерии, задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы

208

Хирургические болезни

Рис. 13.5. Пальпация артерий верхней конечности

снижение температуры кожи, которое более вы-

ражено в дистальных отделах;

расстройство поверхностной и глубокой чувст-

вительности от легкого снижения до полной анестезии;

нарушения активных движений конечностью характерны для выраженной ишемии конечности и проявляются в виде пареза или паралича, сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженностиконечности;

болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдают при тяжелой ишемии,

что служит неблагоприятным прогностическим

Рис. 13.6. Гангрена стопы

признаком;

 

субфасциальный отек мышц голени — еще один признак тяжелой ишемии. Отек чрезвычайно плотный и не распространяется выше коленного сустава. Отек может охватывать все мышцы голени (тотальный) или ограничен передней или задней группой мышц;

ишемическая мышечная контрактура — самый грозный симптом острой артериальной непроходимости; он свидетельствует об уже начинающихся некробиотическихявлениях. Различают дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру, когда движения

отсутствуют во всех суставах пораженной конечности.

Осложнения до лечения: прегангрена и гангрена стопы на фоне прогрессирующей тяжелой ишемии конечности (рис. 13.6).

Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности

209

13.5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

Время для диагностики острой артериальной непроходимости у этой категории больных крайне ограничено. В связи с этим необходимо использовать наиболее информативные методики, позволяющие уточнить уровень, характер, распространенность окклюзии, определить состояние магистральных артерий проксимальнее и латеральнее тромба или эмбола.

Этим требованиям отвечают уль тразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДА) и ангиография.

УЗДА позволяет визуализировать сосудистую стенку , сам кровоток и может быть ценным методом для выявления наличия, уровня и характера окклюзии артериального русла.

Ангиография позволяетуточнить диагноз и выбрать правильный метод лечения у больных с различными сочетаниями поражения артериальной системы, а также выбрать правильный вид хирургического лечения у пациентов с различными сочетанными поражениями артериальной системы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

 

Для установления характера острой артериальной непроходимости необходи-

 

мо прежде всего провести дифференциальный диагноз между эмболией и острым

 

тромбозом, что в ряде случаев бывает очень сложным.

 

При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое,

 

особенно сильные боли возникают в момент закупорки артерии. Ишемия всегда

 

выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к раз-

 

витию гангрены в ближайшие часы или сутки.

 

 

При остром тромбозе она обычно менее выражена и не столь чревата развити-

 

ем гангрены на фоне облитерирующего атеросклероза или артериита.

 

В ряде

случаев приходится проводить

дифференциальную диагностику

 

с острым илиофеморальным флеботромбозом,

который может сопровождаться

 

резким артериальным спазмом. Начало заболевания схоже с эмболией— внезап-

 

но появляются сильные боли в конечности, присоединяется чувство онемения,

 

кожа становится бледно-цианотичной. Нередко развивается картина вялого па-

 

ралича конечности с потерей всех видов чувствительности.

 

Основной

дифференциально-диагностический признак венозного тромбоза

отек конечности, который возникает сразу вслед за появлением болей и доходит до паховой складки, а иногда и распространяется на нижнюю половину брюшной стенки, что никогда не происходит при острой артериальной непроходимости. По характеру отек более мягкий, захватывает подкожную жировую клетчатку. При эмболии отек всегда плотный и только субфасциальный. Возникает он значительно позже, при наступлении тяжелых органических изменений в мышцах голени.

Кроме заболеваний сосудов, острую артериальную непроходимость необхо-

димо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной сис-

темы. У больных с этой патологией пульсация артерий всегда сохранена.

210

Хирургические болезни

13.6. ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия возможна у пациентов с острой артериальной непроходимостью I ст. в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с оперативным вмешательством для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Ее направления:

профилактика нарастания тромбоза;

лизис тромба;

улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;

поддержание функций жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени), пораженных первичным патологическим процессом.

Первую задачу решают назначением антикоагулянтов.

Тромболитическую терапию можно использовать при остром тромбозе сегментарного характера с применением активаторов эндогенного фибринолиза: препаратов стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показанием к оперативному лечению служит нарастающая ишемия II ст., которая в результате может привести к развитию гангрены конечности.

Методы хирургического лечения

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью необходимо проводить только в специализированных отделениях сосудистой хирургии.

Вид восстановительных оперативных вмешательств зависит от характера артериальной окклюзии.

При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или непрямую эмбол-

эктомию.

В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэктомию с помощью зонда Т. Фогарти. Суть операции — в извлечении эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, вводимого через поверхностные, легко доступные артерии (рис. 13.7).

Рис. 13.7. Тромбэктомия с помощью зонда Т. Фогарти