Xirurg_bolezni

Клиника. Основная жалоба — ноющие тупые боли с ощущением распирания и тяжести, усиливающиеся в предменустральном периоде. Боль в молочных железах появляется в середине менустрального цикла и перед менустрацией. Наблюдаются болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. 10–15% женщин не испытывает боли, но участки уплотнения можно пропальпировать. Боль сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боли в молочной железе могут иррадиировать в руку и шею. После мену страции болезненные ощущения уменьшаются или полностью стихают.

Выделяют узловую, диффузную и смешанные формы мастопатии.

При узловой форме изменения носят локальный характер (одиночные или несколько узлов). При пальпации определяют отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации.

При диффузной форме паренхима молочной железы диффузно изменена и представлена фиброзной, кистозной или смешанной фиброзно-кистозной дисплазией.

Диффузная форма бывает:

с преобладанием железистого компонента (аденомиоз);

с преобладанием фиброзного компонента;

с преобладанием кистозного компонента.

ФКМ с преобладанием железистого компо нента —высокодифференцирован-

ная неосумкованная гиперплазия долек железы. Проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Г раницы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления у силиваются в предменструальном периоде. Чаще наблюдают в конце периода полового созревания, а также у женщин на начальных сроках беременности как преходящее состояние. На рентгенограмме — множественные тени неправильной формы с нечеткими границами.

ФКМ с преобладанием фиброза — фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы, вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяют уплотненные, тяжистые участки. На рентгенограмме — пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.

ФКМ с преобладанием кистозного компо нента множественные— кистоз-

ные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Проявляется болезненностью, у силивающейся перед менструацией. Морфологическая картина: множество кист , образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы. На рентгенограмме — крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами.

Смешанная форма — гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования.

Осложнения до лечения: возможно развитие раковой опухоли.

Диагностика проста и основывается на определении уплотнений или узелков в молочных железах у женщин, часто жалующихся на дисменорею. Выполняется

УЗИ молочных желез, пункция с цитологическими исследованиями при подозрении на опухолевые заболевания и маммография. При необходимости проводят секторальную резекцию (особенно при узловых формах мастопатии) с гистологическим подтверждением диагноза.

Дифференциальный диагноз с аденомой и раком молочной железы.

Лечение. Консервативная терапия направлена на восстановление дисфункциональных нарушений яичников. Хирургическое лечение показано при узловых формах мастопатии. В этих случаях проводят секторальную резекцию с гистологическими исследованиями удаленных тканей для исключения рака.

Профилактика: своевременное лечение нарушений функции желез внутренней секреции, расстройств женских половых органов, приводящих к мастопатии.

Диспансеризация. Диагноз мастопатии может привести к ослаблению хирургической настороженности при развитии в молочной железе злокачественной опухоли, поэтому больные с мастопатией должны находиться под клиническим наблюдением, а при показаниях выполнить повторные УЗИ, пункцию молочной железы, подвергаться маммографии. Каждый новый узелок в молочной железе больной, у которой в прошлом был поставлен диагноз мастопатии, следу ет подвергнуть диагностической пункции или биопсии (секторальной резекции).

Реабилитация. Перенесшим секторальную резекцию назначают комплекс гимнастических упражнений, способствующих полному восстановлению функции плечевого сустава на стороне операции. Комплекс мероприятий включает седативную терапию, гормонотерапию.

ГИНЕКОМАСТИЯ

Гинекомастия — заболевание, при котором у мужчин происходит увеличение одной или обеих молочных желез. В основе лежат дисгормональные расстройства гонад. У мальчиков гинекомастия встречается в период полового развития. Гинекомастия наблюдается при нарушении коры надпочечников и при циррозе печени. Большое значение имеет увеличение концентрации эстрогенов в крови.

Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании обнаруживают характерное строение молочной железы, представленной главным образом большим количеством выводных протоков; эпителий иногда располагается в несколько слоев.

Клиника. У больных могут быть признаки феминизма: женский тип оволосения на лобке, высокий тембр голоса, отсутствие бороды и усов.

Клинические формы: узловая и диффузная. У зловая форма наиболее часто встречается у людей зрелого возраста, а диффузная характерна для юношей.

Диагностика. Молочные железы увеличены, определяются уплотнения или узелки в молочных железах. Выполняют У ЗИмолочных желез, маммографию, пункцию с цитологическим исследованием при подозрении на опухолевые заболевания.

Дифференциальный диагноз с аденомой и раком молочной железы.

Лечение направлено на нормализацию функции эндокринной системы. При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение: удаление молочной железы с сохранением соска и последующим гистологическим исследованием удаленных тканей.

Профилактика: своевременное лечение нарушений функции желез внутренней секреции, расстройств гонад, поэтому больные с гинекомастией должны находиться под клиническим наблюдением, а при показаниях выполняется маммография, повторные УЗИ, пункция молочной железы.

Диспансеризация. Ежегодный осмотр онкологом. После операции осмотр каждые 6 месяцев.

Реабилитация. После секторальной резекции или мастэктомии назначают комплекс гимнастических упражнений, способствующих полному восстановлению функции плечевого пояса и плечевого су става на стороне операции. Комплекс проводимых мероприятий включает гормонотерапию.

8.5. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоль (tumor), бластома, новообразование — патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток, не достигших созревания и дифференцировки.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, дифференцированных до такой степени, что представляется возможным определить, из какой ткани они произошли; т.е. эти клетки сохраняют цитотипические и гистотипические свойства. В структуре доброкачественных опухолей можно видеть только признаки тканевого атипизма — некоторую потерю органоспецифических свойств. К доброкачественным опухолям молочной железы относят фиброаденому , аденому и па-

пиллому.

Злокачественные опухоли обладают рядом особенностей, которые делают их опасными для здоровья. Клетки злокачественных опухолей теряют или в значительной степени утрачивают свои цитотипические, гистотипические и органотипические свойства. Злокачественная опухоль состоит из малодифференцированных или резко анаплазированных клеток с повышенной митотической активностью. Для злокачественной опухоли характерны инфильтрирующий рост, метастазирование, рецидивирование, влияние на организм. К злокачественным опухолям молочной железы относят рак и саркому.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Этиология. Развитие доброкачественных опухолей связывают с дисплазией ткани молочной железы. В основе дисплазии лежат гормональные нарушения, чаще всего нарушение баланса эстрогенов.

Выделяют две группы дисплазии: нодозные и диффузные. К нодозным гиперплазиям относят фиброаденому и фоллиоидную фиброаденому, к диффузным — мастопатии (болезнь Реклю, Шиммельбуша).

Фиброаденома молочной железы встречается в возрасте 15–45 лет, у большинства больных в виде одиночного узла.

Патологическая анатомия. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных клеток и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры варьируют от микроскопических до гигантских.

Клиника и диагностика. Чаще всего фиброаденомы представлены мягкотканными образованиями круглой формы, эластичной консистенции с четкими контурами. Пальпация их безболезненна, не исчезают при пальпации молочной железы лежа (симптом Кернига положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами.

Лечение — хирургическое (секторальная резекция с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей).

Осложнение до лечения. Возможно перерождение в раковую опухоль.

Листовидная (фоллоидная) фиброаденома — разновидность периканаликуляр-

ной фиброаденомы. Опухоль имеет слоистую структуру , хорошо ограничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах, возможно, подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Клиника и диагностика. При развитии опухоли больших размеров отмечается истощение и синюшность кожи над опухолью.

Осложнение до лечения. Возможно перерождение в раковую опухоль.

Лечение — хирургическое, при малых размерах опухоли выполняют секторальную резекцию молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленных тканей, а при больших размерах— простую мастэктомию. При злокачественном перерождении выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду.

Аденома молочной железы — встречается редко. От фиброаденомы отличается тем, что четко ограничена от окружающих тканей молочной железы. Клинические проявления не отличаются от фиброаденомы. Правильный диагноз устанавливается после гистологических исследований. Лечение хирургическое.

Внутрипротоковые папилломы молочной железы — обычно развиваются в вы-

носящих протоках. В процессе медленного роста вызывают воспалительные изменения и выделения из соска. В 2–3% случаев перерождаются в рак.

Клиника. Выделения из сосков желтовато-зеленые, бурые, кровянистые, иногда наблюдаются незначительные боли в груди.

Осложнение до лечения. Возможно перерождение в раковую опухоль. Диагностика основана на симптоме кровянистых выделений из соска. Выпол-

няют дуктографию, которая позволяет выявить дефект наполнения в протоке и определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательный диагноз устанавливают при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного препарата.

Лечение хирургическое — удаление части или всей молочной железы.

Липома молочной железы —доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения, располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками, чаще всего в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкоэластичной консистенции, дольчатого строения. Встречается у пожилых людей. На маммограммах проявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани молочной железы.

Осложнение до лечения. Возможно перерождение в липосаркому.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

Прогноз доброкачественных опухолей — благоприятный.

Профилактика. Лечение гормональных нарушений женской половой сферы, регулярная диспансеризация, осмотр гинеколога и онколога при подозрении на опухоль молочной железы, выполнение диагностических пункции или биопсии.

Реабилитация. После секторальной резекции или мастэктомии назначают комплекс гимнастических упражнений, способствующих полному восстановлению функции плечевого пояса и плечевого сустава на стороне операции.

Диспансеризация. Больные с доброкачественными новообразованиями нуждаются в динамическом наблюдении с проведением У ЗИ молочной железы, маммографии.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РАК)

Рак — злокачественное заболевание молочной железы, исходящее из эпителиальных клеток.

За последние 10 лет заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась. Ежегодно в мире выделяют около 1 млн. новых случаев заболевания раком молочной железы. Стандартизированный показатель заболеваемости в России составляет 40,8 на 100 000 женского населения (по данным 2006 г.). Заболевание появляется чаще всего в возрасте 40–70 лет . Смертность в 2004 г. составила 29,8%, летальность больных в течение первого года с момента установления диагноза составляет 10,9% (Чиссов В.И. и соовт., 2005).

Этиология и факторы риска. В большинстве случаев рак молочной железы развивается на фоне предшествующих предраковых изменений. Это прежде всего дисгормональные гиперплазии, дисплазии молочных желез или мастопатия.

Факторы, увеличивающие риск развития рака молочной железы, встречаются

у25–30% больных.

Кфакторам риска относят:

наличие семейного рака молочной железы (особенно рака в пременопаузе у прямых родственников);

раннее менархе;

позднее наступление менопаузы;

поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины;

фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной железе;

инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак) в анамнезе;

мутации генов ВRCА-I, ВRСА-II, ВКСА-III.

Факторы риска разделяют на 3 группы: значительно, умеренно и слабо увеличивающие вероятность развития рака молочной железы.

Кпервой группе относят мутации генов ВR CА-I, ВRСАII, ВКСА-III, семейные раки 1 типа (рак яичников, эндометрия, толстой кишки), семейные раки 2 типа (саркомы мягких тканей, эмбриональные опухоли).

Кфакторам, умеренно влияющим на частоту заболевания, относят раннее или позднее менархе, бездетность, позднородящие первого ребенка женщины, ожирение в постменопаузальном периоде, злоупотребление алкоголем.

Кмало влияющим факторам относят применение эстрогенов или прогестерона в постменопаузальном периоде, психосоматические факторы, жирную диету , фиброаденомы, фиброкистоз, облучение низкочастотными электрополями.

Патологическая анатомия. Рак молочной железы макроскопический может быть представлен узловой и диффузной формами, а также раком соска и соскового поля (рак Педжета).

Для узлового роста характерно наличие узла величиной от нескольких миллиметров до 10–15 см в диаметре. В одних случаях узлы плотные, пронизаны белесоватыми прослойками соединительной ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, в других случаях — мягкие, сочные на разрезе, легко распадаются.

Диффузный рак поражает ткани молочной железы, контуры нечеткие, может прорастать в кожу с образованием на ее поверхности грибовидной распадающейся раковой язвы. Встречается форма с распространением опухоли на всю молочную железу в виде панциря.

Микроскопические формы по гистологическому строению представляют рак молочных желез с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток.

Рак молочной железы — преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфиль трирующими и неинфильтративными формами.

Формы опухолей молочной железы

Папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.

Медуллярный рак (5–10%) — чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

Воспалительный рак (маститоподобный, 5–10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризуется обра-

зованием гнезд и тяжей опухолевых клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.

Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

Классификация рака молочной железы в зависимости от состояния эстрогенных рецепторов. Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию эстрогенных рецепторов (ЭРц). Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни.

ЭРц-позитивные опухоли чаще встречаются в постменопа узе. Около 60–70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц.

ЭРц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопа узе. У одной трети больных с ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в последующем наблюдают развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей.

Международная клиническая классификация: опухоль, узлы, метастазы (ТМN)

Первичная опухоль (Т)

Тх: первичная опухоль не может быть оценена

Тis: преинвазивная карцинома — протоковая, дольковая, Педжета без опухоли Т0: первичную опухоль не выявляют Т1: первичная опухоль менее 2 см в диаметре

Т2: первичная опухоль 2–5 см в диаметре Т3: первичная опухоль более 5 см в диаметре Т4: прорастание стенки грудной клетки

Вовлечение лимфатических узлов

N0: нет признаков метастазирования

узлахN1: подвижные в смещаемых ипсилатеральных подмышечных лимфатических

N2: метастазы в виде малоподвижных конгломератов в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах или ипсилатеральных парастернальных при отсутствии поражения в подмышечных лимфатических узлах.

N3: метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами или без в подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах с метастазами или без в подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлах.

Клинические стадии основаны на классификации ТNМ.

Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетний уровень выживаемости составляет 85%.

Стадия II: опухоль 2–5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отсутствие отдаленных метастазов. Пятилетний уровень выживаемости составляет 66%.

Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание; пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отсутствие отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость — 41%.

Стадия IV характеризуется отдаленными метастазами и 10% 5-летним уровнем выживаемости.

Клинические формы

Клинически выделяют узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма —узлы плотной консистенции, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Определяется морщинистость кожи над опухолью. По мере роста опухоли куперовские связки вовлекаются в процесс и происходит втяжение кожи. При распространении опухоли по протокам наблюдается деформация кожи

соска и его втяжение — симптом Прибрама.

Симптом «апельсиновой корочки» — признак распространения опухоли в более глубоких кожно-лимфатических щелях (рис. 8.10, цв. вкл.).

Симптом Пайра — неподвижность опухоли по отношению к большой грудной мышце указывает на прорастание опухоли.

Диффузные формы: отечно-инфильтративный, маститоподобный, рожеподобный и панцирный рак.

Отечно-инфильтративная форма. Чаще встречается у женщин в период беременности в молодом возрасте. Течение острое, боль отсутствует. Отмечается быст рое

увеличение лимфатических узлов и отек молочной железы, появляются метаста-

зы (рис. 8.11, цв. вкл.).

Маститоподобный рак появляется чаще у кормящих женщин. Проявляется высокой температурой, гиперемией кожи и увеличением отека молочной железы. Быстро метастазирует.

Рожеподобный рак (эризипелоидный) проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными языкообразными краями; опухолевый узел не пальпируется, развивается раковый лимфаденит.

Панцирный рак — молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.

Рак Педжета встречается в 3–5% случаев наблюдений. Опухоль развивается из эпителия молочных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. Клинически проявляется зуд, гиперемия и мокнутие соска, корочки, чешуйки. Образуются поверхностно кровоточащие язвочки, деформация соска и его разрушение. Метастазы в регионарных лимфоузлах появляются поздно. Диагноз подтверждается при обнаружении крупных пузырьковых клеток Педжета при исследовании корок и чешуек.

Осложнения до лечения: распад и кровотечение из опухоли, раковая интоксикация с прогрессированием полиорганных нарушений, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Алгоритм диагностики рака молочной железы

Симптомы:

пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде «лимонной корочки»;

боли в области молочной железы;

увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы.

Среди пациенток с увеличением подмышечных лимфатических узлов у 1/3–1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи.

Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей.

Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли.

Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии:

при наличии факторов риска женщины в возрасте 40–50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно;

женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.

Эксцизионная биопсия — метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Выполнение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях. В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы.

Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии иимеют лучший прогноз. Проводят также цитометрию в протоке для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1,00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1,00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.

Дифференциальная диагностика: исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи.

Лечение карцином молочной железы комбинированное (хирургическое, хи- мио-, лучевая и гормональная терапия); поэтому для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, лучевым и химиотерапевтом.

Тактика ведения больных в зависимости от стадии процесса Предоперационная подготовка. Определяют критерии неоперабельности по

Хаагенсену:

1)обширный отек молочной железы;

2)наличие узлов-сателлитов;

3)воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу;

4)метастазы в надключичные лимфатические узлы;

5)отек верхней конечности;

6)отдаленные метастазы.

Проводят инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

1)сканирование костей;

2)печеночные функциональные тесты;

3)рентгенография грудной клетки;

4)КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;

5)радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики;

6)КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

Беременность на момент установления диагноза карциномы не является противопоказанием к мастэктомии. Химиотерапия не показана. В некоторых случаях прибегают к лучевой терапии и сохранению молочной железы. Вопрос о сохранении беременности решают вместе с женщиной.

Хирургическое лечение. Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы: стадия болезни, размер опухоли, локализация опухоли в молочной железе, размер и форма молочной железы, число опухолевых очагов в молочной железе, имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства, желание больной сохранить молочную железу.

В большинстве случаев выполняют модифицированную радикальную мастэктомию.