Догоспитальный этап.

1. Диагностические действия.

1.1. Оценка анамнестических данных

1.2. Обнаружение признаков поражения ЦНС: головные боли, головокружение, галлюцинации, мелькание «мушек» перед глазами, диплопия, слепота, мидриаз, спутанное сознание, психомоторное возбуждение, гипертонус конечностей, судороги, кома.

1.3. Оценить показатели гемодинамики: частоты и ритма сердечных сокращений, колебаний артериального давления, падения ЦВД.

1.4. Выявить нарушения ритма дыхания, гиповентиляцию.

1.5. Вывести мочу, оценить изменения цвета, прозрачности.

2. Первичные мероприятия при угрозе жизни:

2.1. Нормализация дыхания:

• при гиповентиляции – вспомогательная или искусственная вентиляция легких, через лицевую маску, воздуховоды, интубационную трубку,

• при гипоксии – оксигенотерапия,

• при судорожном синдроме – введение миорелаксантов, интубация трахеи, переход на ИВЛ.

2.2. Катетеризация вены.

2.3. Внутривенное введение глюкозы (5% раствор), других кристаллоидных растворов.

2.4. Введение этилового спирта в/в в виде 30 % раствора – 50,0 мл.

2.5. Стимуляция диуреза фуросемидом (в/в 40 – 60 мг).

2.6. Промывание желудка водой (8 – 10 л).

2.7. Транспортировка пострадавшего в стационар.

Госпитальный этап:

3. Диагностические действия:

3.1. Оценка анамнестических данных.

3.2. Оценка эффективности мероприятий, проведенных на догоспитальном этапе.

3.3. Оценка гемодинамики: частота и ритм сердечных сокращений, уровень артериального давления, ЦВД.

3.4. Оценка легочной вентиляции.

3.5. Исследование кислотно–основного состояния, основных электролитов, исследование функционального состояния печени и почек.

3.6. Контроль функции ЦНС.

4. Интенсивная терапия.

4.1. Продолжение инфузионной терапии с целью коррекции водно-электролитного состава крови.

4.2. Срочная гемосорбция или гемодиализ (повторно через сутки).

4.3. Стимуляция диуреза с управляемой гемодилюцией (при достаточном диурезе).

4.4. После нормализации ОЦК – коррекция кислотно-основного состояния.

4.5. Продолжение введения в/в этилового спирта до 2,0 г/кг в сутки.

4.6. Продолжение при необходимости респираторной терапии.

5. Осложнения отравления суррогатами алкоголя.

• острый нефронекроз, ОПН,

• острая печеночная недостаточность.

Ультрабыстрая опиоидная детоксикация

Первым этапом любой программы лечения наркомании является отнятие наркотика и купирование абстинентного синдрома. Даже наиболее эффективные методы купирования опиатного абстинентного синдрома с использованием больших дозировок атропина, клофелина, пирроксана, бутироксана, обезболивающих средств, некоторых транквилизаторов и нейролептиков, антидепрессантов предполагают устранение наиболее мучительных проявлений абстинентного синдрома на протяжении длительного периода.

Наименьшая длительность абстинентного синдрома (от 5 до 7 дней) отмечается при купировании последнего с помощью обычных доз (не более 50 мг в сутки) налтрексона. Часть больных в связи с этим отказывается от этих методов терапии, требуя немедленного устранения тягостных ощущений любыми способами.

Патофизиологически все методы детоксикации, рекомендованные и официально разрешенные, можно разделить на три большие группы:

1) детоксикация на основе замены героина и других опиоидов более управляемыми мю-агонистами (метадон и др.) в прогрессивно снижающейся дозировке до полной отмены последнего;

2) детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов агонистами/антагонистами (бупренорфин, LAAM, и др.) с последующей отменой агониста-антагониста;

3) детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов антагонистами (налтрексон, налоксон, налмефин).

Чем быстрее проводится детоксикация (т.е. вытеснение героина и/или других опиатов из опиоидного рецептора), тем выраженнее проявления абстинентного синдрома. Наиболее быстрые методы детоксикации относятся к третьей группе – детоксикация на основе опиоидных антагонистов. Такой классической методикой является детоксикация, в которой налтрексон применятся в прогрессивно увеличивающейся дозе с параллельным снижением дозы героина. Лечение налтрексоном начинают с суточной дозы 10 мг и постепенным доведением в течение 5-7 дней суточной дозы до 50 мг. За это время снижают и полностью отменяют наркотик. Купирование абстинентного синдрома достигается за 5-7 дней, но абстинентный синдром достаточно выраженный с сохранением как психического, так и вегетативного компонентов. Это существенно снижает эффективность данного метода, по причине прерывания курса детоксикации пациентом.

Клинический опыт показывает, что пик абстинентного синдрома длится 2-3 часа после насыщения пациента антагонистами. Этот промежуток времени больной находится под наркозом и не испытывает мучительных проявлений абстинентного синдрома. Вегетативный компонент абстинентного синдрома подавляется адекватным уровнем наркоза и препаратами, которые применяются при подготовке больного и во время премедикации. Наркоз обычно длится от 4 до 6 часов.

Ультрабыструю опиоидную детоксикацию проводят в следующих вариантах. После вводного наркоза и интубации трахеи в течение первого часа процедуры осуществляют быстрое насыщение больного налоксоном до 12,4 мг, начиная с 0,4 мг, или вводят болюсно 10 мг. За 1 час до окончания процедуры через назогастральный зонд вводят налтрексон в дозе 50 мг и продолжают инфузию налоксона в течение 24 часов в дозе 0,4 мг/час. Если налтрексон в первые сутки не применяют, или применяют через 12 часов после первой дозы налоксона, то доза налоксона удваивается – 0,8 мг/час.

Вегетативные проявления абстинентного синдрома, такие как бронхорея, повышение продукции желудочного содержимого, рвота, повышенная саливация требуют включение в премедикацию и применение во время процедуры дополнительных лекарственных средств. С целью снижения желудочной секреции в премедикацию добавляют блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин). Наибольшую проблему представляет профузная диарея, которая не подавляется анестезией. Наиболее эффективным препаратом является октреотид (одансетрон) – аналог соматотропного гормона, который существенно подавляет диарею.

Ультрабыстрая опиоидная детоксикация является методом удаления наркотика, а не лечения героиновой (опиатной) зависимости. Но в лечении наркотической зависимости наиболее сложным является отнятие пациента от наркотика, и именно с этим этапом связана столь низкая эффективность лечения по другим программам.

Постдетоксикационная терапия проводится внутри общепринятых комплексных программах реабилитации наркоманов. Прием налтрексона продолжается до 6 месяцев в разных схемах. Схемы приема налтрексона подбирается по клинике, в зависимости от режима социальной адаптации и участия в психотерапевтических реабилитационных программах.

Интенсивная терапия больных

с отравлением фосфороорганическими веществами.

Отравление фосфорорганическими веществами - полиорганная недостаточность, при которой ведущими механизмами танатогенеза являются:

- острая дыхательная недостаточность в результате обструкции дыхательных путей вспененным секретом бронхиальных желез, бронхиолоспазма, судорожного синдрома, апноэ и в позднем периоде пневмонии,

- гепаторенальный синдром.

- Острое нарушение кровообращения в связи с брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, фибрилляцией желудочков, гиповолемией.